Background and Epidemiology

Włókniaki są najczęstszym łagodnym guzem piersi u kobiet poniżej 30 roku życia. Najczęściej występują między 20 a 50 rokiem życia, a szczyt zachorowań odnotowuje się w wieku 20-24 lat.1 Stanowią one 68% wszystkich mas piersi i duży odsetek biopsji piersi.2

Włókniaki najczęściej występują jako pojedyncza, niebolesna, twarda, ruchoma masa, ale mogą być mnogie nawet u 25% chorych (ryc. 1).2 Istnieje szerokie spektrum objawów towarzyszących, od bezobjawowych do bardzo bolesnych i kosmetycznie zniekształcających.

Do czynników ryzyka wystąpienia włókniaków zalicza się wiek < 35 lat, łagodne choroby piersi w wywiadzie oraz samobadanie piersi.2 Wykazano również, że częstość występowania włókniaków bezpośrednio koreluje ze wskaźnikiem masy ciała (BMI), ze szczytem częstości występowania obserwowanym przy BMI 25 do 29,9 kg/m.2 Zwiększona liczba ciąż i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wydają się zmniejszać ryzyko włókniaków.2

Patofizjologia i historia naturalna

Włókniaki powstają z zrębu zrazikowego jednostki zrazikowej przewodu końcowego. Są proliferacją elementów nabłonkowych i zrębowych, prawdopodobnie związaną z estrogenami. Z czasem, jeśli są pozostawione in situ, ulegają hialinizacji komponentu zrębowego z regresją komponentu nabłonkowego.1

Jest to masa reagująca na hormony i może ulegać cyklicznym zmianom wielkości i objawów wraz z miesiączką. Jako takie, powiększają się w czasie ciąży i laktacji i są najczęstszym guzem piersi diagnozowanym w czasie ciąży i w okresie okołoporodowym.3 Po odstawieniu hormonów w czasie menopauzy włókniaki zwykle ulegają inwolucji.

Historia naturalna włókniaków różni się w zależności od pacjentki, niektóre pozostają stabilne, inne wykazują wzrost, a jeszcze inne ulegają regresji. Najczęściej włókniaki zmniejszają swój rozmiar w miarę upływu czasu, ponieważ tracą swoją komórkowość. W hialinizowanym lub martwiczym zrębie rozwijających się włókniaków mogą powstawać zwapnienia, klasycznie opisywane jako gruboziarniste, „popcornopodobne” zwapnienia.4 Złośliwa transformacja włókniaków jest rzadka, występuje w mniej niż 0,3%.2

Classic Imaging Features of Fibroadenoma

Mammogram

Włókniaki są owalnymi, lub rzadziej okrągłymi, masami o jednakowej gęstości na mammogramie z opisanym lub zasłoniętym marginesem. Owalne włókniaki często mają zraziki. Ciemna obwódka wokół masy może być widoczna z powodu złudzenia optycznego znanego jako efekt Macha, spowodowanego wbudowanym mechanizmem wzmacniania krawędzi ludzkiej siatkówki.5 Zwapnienia mogą tworzyć się w obrębie rozwijającego się włókniaka i są wykrywalne na mammogramie, zwykle u kobiet po menopauzie.4 Zwapnienia zwykle zaczynają się na obrzeżach masy i skupiają się centralnie. Zwapnienia we włókniaku mogą mieć różną morfologię – od okrągłych, przez grube dystroficzne, po pleomorficzne (ryc. 2B-C). Włókniaki, gdy zaczynają się zwapniać, mogą wydawać się podejrzane, co wymaga dalszej oceny obrazowej i biopsji. U pacjentek po menopauzie, gdy zwapnienia są grube i „popcornopodobne”, można bez dalszych badań mammograficznych postawić diagnozę inwoluującego włókniaka. U kobiet w okresie przedmenopauzalnym nie należy jednak odrzucać masy ze zwapnieniami jako włókniaka inwolucyjnego, ponieważ w różnicowaniu należy uwzględnić raka.6 Jeśli morfologia zwapnień jest podejrzana, uzasadniona może być biopsja (ryc. 2D). Najczęściej mammograficzne cechy włókniakomięsaka są niespecyficzne i wymagają dalszej oceny ultrasonograficznej oraz ewentualnej biopsji w zależności od wyników badania.

Mammografia cyfrowa ze wzmocnieniem kontrastowym (Contrast-enhanced Digital Mammography, CEDM)

Włókniakomięsaki mogą, ale nie muszą, ulec wzmocnieniu w badaniu CEDM. Jeśli się uwydatniają, poziom uwydatnienia jest zmienny. Obecność uwypuklenia może przemawiać za wykonaniem biopsji, ponieważ nowotwory złośliwe są zwykle silnie uwypuklone w CEDM (ryc. 3). Jednak ostateczna decyzja o wykonaniu biopsji musi być oparta na morfologii ultrasonograficznej.

Ultrasonografia

W badaniu ultrasonograficznym włókniaki zwykle pojawiają się jako owalne, równoległe, ograniczone, jednolicie hipoechogeniczne masy z echogenicznymi, cienkimi włóknistymi przegrodami wewnętrznymi (rysunek 1B, 2A) i zmiennymi cechami tylnymi. Cechy tylne zależą od składu masy, przy czym masy bardziej hialinizowane wykazują tylne cieniowanie akustyczne, a zmiany z dominacją nabłonka wykazują tylne wzmocnienie. Towarzyszące zwapnienia są widoczne w około 10% przypadków i są lepiej widoczne w badaniu mammograficznym.1 Echogeniczna obwódka lub pseudokapsuła otaczająca masę może być widoczna wtórnie do ucisku sąsiadującego z nią zrębu piersi. Wewnętrzne unaczynienie jest widoczne do 80% w obrazowaniu dopplerowskim (rycina 1B).1 Jeśli cechy obrazowe nie są klasyczne (np. nieregularny kształt lub niewyraźne albo mikrolobulowane brzegi), należy rozważyć biopsję (rycina 4).

MRI

Podobnie jak w przypadku cech tylnych w badaniu ultrasonograficznym, wygląd włókniaka w obrazie MRI różni się w zależności od hialinizacji masy. Hialinizowane lub sklerotyczne włókniaki są hipointensywne T2. Z kolei włókniaki komórkowe lub śluzakowate są hiperintensywne w T2 i hipointensywne w sekwencjach T1-ważonych (Rycina 5A-B). Włókniaki wykazują zmienne wzory wzmocnienia. Włókniaki śluzowate wykazują szybkie jednorodne wzmocnienie kontrastowe, podczas gdy włókniaki sklerotyczne wykazują niewielkie lub żadne wzmocnienie. Typowe włókniaki charakteryzują się kinetyką wzmocnienia typu 1: szybka faza początkowa i utrzymujące się fazy opóźnione (Rysunek 5C). Jednakże włókniaki mogą wykazywać dynamiczne wzmocnienie kontrastowe sugerujące złośliwość w jednej trzeciej przypadków.7 Klasyczne włókniaki będą miały ciemne włókniste przegrody wewnętrzne (rysunek 5D). Te niewzmacniające się przegrody są widoczne w 40% do 60% włókniaków.1 Chociaż sugerują one występowanie włókniaka, przegrody te są niespecyficzne i należy rozważyć inne cechy obrazowe i czynniki kliniczne.

Różne rozważania i nietypowe prezentacje obrazowe

Warianty włókniaka są ważne do rozważenia, ponieważ ich postępowanie różni się nieco od typowych włókniaków. Młodzieńczy włókniak jest wariantem występującym głównie w okresie dojrzewania. Oprócz wieku pacjenta, większych rozmiarów i charakterystycznego szybkiego wzrostu (ryc. 6), masy te nie mogą być odróżnione od typowych włókniaków na podstawie badań obrazowych. W badaniu patologicznym można je odróżnić na podstawie zwiększonej hiperkomórkowości zrębu młodzieńczych włókniaków.1 W przeciwieństwie do typowych włókniaków są one zwykle leczone poprzez wycięcie ze względu na szybki wzrost i większe rozmiary.

Innym wariantem są złożone włókniaki. Chociaż w badaniach obrazowych nie można ich całkowicie odróżnić od fibroadenoma, cechy sonograficzne sugerujące istnienie fibroadenoma złożonego obejmują wewnętrzną niejednorodność, torbiele i punkcikowate ogniska echogeniczne. Świadomość tych cech jest ważna, ponieważ ich obecność może być powodem do wykonania biopsji zamiast rutynowej obserwacji. Podczas biopsji włókniaki złożone mogą wykazywać torbiele, stwardniające gruczolaki, zwapnienia nabłonka lub brodawkowate zmiany apokrynowe.1 Rozpoznanie włókniaka złożonego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem inwazyjnego raka piersi w obu piersiach. Dupont i wsp. wykazali, że względne ryzyko inwazyjnego raka piersi jest 3,10 razy wyższe u kobiet ze złożonymi włókniakami w porównaniu z 2,17 razy wyższym ryzykiem u pacjentek z typowymi włókniakami.8 W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Nassara i wsp. stwierdzono jednak, że złożone włókniaki nie zwiększają ryzyka zachorowania na raka piersi ponad to, które wynika z ustalonych cech histologicznych, i powinny być leczone w oparciu o związane z nimi wyniki histologiczne.9

Innym kluczowym rozróżnieniem jest rozróżnienie między włókniakiem a guzem phyllodes, inną zmianą włóknisto-nabłonkową piersi. W przeciwieństwie do fibroadenoma, guzy phyllodes, choć rzadkie, mogą mieć miejscowo agresywny lub prawdziwie złośliwy potencjał i powinny być leczone chirurgicznie.10 Dlatego różnicowanie między nimi ma znaczenie kliniczne. Fibroadenoma i phyllodes tumor mają wiele wspólnych cech obrazowych i trudno jest je odróżnić we wszystkich metodach obrazowania piersi (ryc. 7A). Obecność śródmiąższowych rozszczepów i torbielowatych przestrzeni w badaniu ultrasonograficznym może przemawiać za guzem phyllodes (ryc. 7B).11 Nie stwierdzono jednak, aby cechy te były niezawodnie przydatne w różnicowaniu. W badaniu dotyczącym różnicowania tych zmian za pomocą MRI stwierdzono nieistotną różnicę w niejednorodnej strukturze wewnętrznej i niewzmocnionych przegrodach, przy czym guzy phyllodes wykazywały te cechy częściej niż potwierdzone biopsyjnie włókniaki.7 Mimo tych subtelnych różnic ostatecznie w badaniu tym stwierdzono, że guzów phyllodes i włókniaków nie można precyzyjnie różnicować za pomocą MRI piersi. Diagnostykę dodatkowo komplikuje podobny obraz kliniczny; jednak guzy phyllodes są zwykle rozpoznawane w późniejszym okresie życia w porównaniu z włókniakami, z medianą wieku w momencie rozpoznania 42-45 lat.12,13

Oprócz guzów phyllodes, cechy obrazowe włókniaków nakładają się również na inne zmiany włóknisto-nabłonkowe, w tym gruczolaka cewkowego i gruczolaka mlecznego. Gruczolaki cewkowe są rzadkie i występują głównie u młodszych kobiet. Gruczolaki cewkowe mogą mieć różny wygląd, zależny od wieku pacjentki. U młodszych pacjentów pojawiają się jako niewapnista, okrągła, lita masa, podobna do fibroadenoma (Ryc. 8). U starszych pacjentek mogą występować jako podejrzane, nieregularne masy z mikrozwapnieniami wymagające biopsji rdzeniowej, choć zdarza się to rzadziej.14

Gruczolaki laktacyjne są częstą litą masą piersi rozpoznawaną w czasie ciąży, uważaną za powstałą w związku ze zmianami fizjologicznymi ciąży i laktacji. Niektórzy uważają tę masę za odmianę włókniaka, gruczolaka cewkowego lub hiperplazji zrazikowej, która uległa zmianom histologicznym w wyniku stanu fizjologicznego wywołanego ciążą (ryc. 9).3 W badaniu ultrasonograficznym są one widoczne jako owalne, ograniczone, jednorodne, hipoechogeniczne lub izoechogeniczne masy, nie do odróżnienia od włókniaków. Mogą one mieć obszary hiperechogeniczne, reprezentujące wydzielające się mleko, oraz tylne wzmocnienie wtórne do komponentu płynnego, co może służyć jako użyteczne objawy diagnostyczne w badaniu ultrasonograficznym.1,3 Na mammogramie mogą one mieć obszary radioluzyjne, reprezentujące zawartość tłuszczu w mleku, wtórnie do hiperplazji laktacyjnej. Rzadko gruczolaki laktacyjne mogą wydawać się podejrzane w badaniu ultrasonograficznym z nieregularnymi konturami i tylnym cieniowaniem akustycznym.3 Gruczolaki laktacyjne wymagają pobrania próbki tkanki lub ścisłego nadzoru z preferowanym pobraniem próbki tkanki, gdy obraz jest nietypowy; chociaż istnieje niewielkie ryzyko przetoki mlecznej po biopsji rdzeniowej.

O ile trudno jest rozróżnić różne łagodne zmiany włóknisto-nabłonkowe w badaniach obrazowych, rozróżnienie włókniaków od mas złośliwych również może stanowić wyzwanie. Ultrasonograficzne cechy raka piersi związanego z BRCA mogą przypominać łagodną masę, taką jak włókniakomięsak. Rak piersi związany z BRCA może być widoczny jako okrągła, okrągła, hipoechogeniczna i jednorodna masa o zwiększonej transmisji (ryc. 10A-B).15 Znajomość historii chorób pacjentki i jej rodziny oraz statusu BRCA, jeśli był on badany, ma kluczowe znaczenie dla określenia postępowania w przypadku masy stwierdzonej w badaniu mammograficznym, ultrasonograficznym lub rezonansie magnetycznym. To, co może wyglądać jak klasyczny fibroadenoma u pacjentki o średnim ryzyku, może być rakiem piersi u pacjentki BRCA-dodatniej lub innej pacjentki z grupy wysokiego ryzyka (ryc. 10C-F). Dlatego w przypadku łagodnych lub prawdopodobnie łagodnych mas u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka chętniej wykonuje się biopsję niż okresowe badania obrazowe, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi w ciągu całego życia.

MRI, jedna z kluczowych metod przesiewowych w populacji BRCA-dodatniej ze względu na swoją czułość, nie jest w stanie wiarygodnie odróżnić jednostek łagodnych od złośliwych. Na przykład włókniaki mogą wykazywać dynamiczne wzmocnienie kontrastowe sugerujące złośliwość nawet w jednej trzeciej przypadków.7 Ponadto rak śluzowy, który jest zwykle T2 hiperintensywny, często naśladuje prawdopodobnie łagodną zmianę.7 Nowotwory o wysokim stopniu złośliwości mogą mieć obwiedzione marginesy, co jest typową cechą łagodną, ze względu na szybkie tempo wzrostu komórek, dające minimalny czas na reaktywne zmiany miąższowe, które przyczyniają się do powstania morfologicznie złośliwej, spikulowanej masy.

Obrazowanie gamma specyficzne dla piersi (BSGI) i jego poprzednik scyntymammografia są innymi metodami stosowanymi głównie jako dodatkowe narzędzia przesiewowe u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. BSGI, stosowane razem z mammografią w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka i z gęstymi piersiami, znacząco poprawia czułość i pozytywną wartość predykcyjną. BSGI zwiększa również liczbę wykrywanych raków piersi, ponieważ wykazano, że wykrywa utajonego mammograficznie raka piersi.16 W BSGI wykorzystuje się radiotrakryter Tc-99m sestamibi do identyfikacji różnic fizjologicznych między złośliwą a prawidłową tkanką piersi.16 Ogniskowo zwiększony wychwyt radiotraktantu jest znakiem rozpoznawczym złośliwości w BSGI (ryc. 11). Jednakże włókniaki mogą stanowić dylemat diagnostyczny. Chociaż generalnie są „zimne” w BSGI (Rycina 12), włókniaki i inne łagodne choroby piersi mogą wydawać się „gorące”, ze zwiększonym wychwytem radiotraktera w stosunku do tła (Rycina 13), podobnie jak w innych funkcjonalnych metodach, takich jak MRI i CEDM. W rzeczywistości, włókniaki, choroba zwłóknieniowa i zmiany zapalne są uważane za dobrze znane przyczyny fałszywie dodatniego wychwytu Tc-99m sestamibi. W tych przypadkach obrazowanie dwufazowe w BSGI może pomóc w rozróżnieniu zmian łagodnych i złośliwych, opierając się na założeniu, że wychwyt Tc-99m sestamibi przez komórki nowotworowe może utrzymywać się na opóźnionych obrazach w porównaniu ze stanami łagodnymi.17 W niedawnym badaniu wykazano, że w 11 przypadkach fałszywie dodatnich u 9 pacjentów stwierdzono wypłukiwanie znacznika godzinę po jego wstrzyknięciu, co potwierdza tę tezę.17

Opcje leczenia włókniaka

Jeśli obecne są klasyczne cechy włókniaka, zmianę można obserwować za pomocą badań obrazowych co 6 miesięcy przez 2 lata (lub co 6, 12 i 24 miesiące) bez wykonywania biopsji rdzeniowej. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że okresowy nadzór obrazowy jest bezpieczną opcją postępowania w przypadku prawdopodobnych włókniaków. Badanie dotyczące długoterminowej obserwacji przeprowadzone przez Gordona i wsp. wykazało, że fibroadenoma mogą być bezpiecznie obserwowane przy wskaźniku wzrostu objętości do 16% miesięcznie u pacjentów w wieku < 50 lat i do 13% miesięcznie u pacjentów w wieku > 50 lat.18 W badaniu tym ustalono, że akceptowalna średnia zmiana wielkości dla wszystkich grup wiekowych odpowiada 20% wzrostowi we wszystkich 3 wymiarach w okresie 6 miesięcy.18 Jeśli w okresie obserwacji obserwuje się wzrost o > 20%, należy wykonać biopsję.

Wybór biopsji prawdopodobnego fibroadenoma zależy od praktyki i pacjenta. Przy podejmowaniu decyzji o biopsji bierze się pod uwagę wywiad osobisty, rodzinny i wiek pacjenta, a także cechy obrazowe masy. Jeśli obecne są jakiekolwiek cechy obrazowe inne niż klasyczne lub jeśli obraz kliniczny budzi obawy, że jest to nowotwór złośliwy lub phyllodes tumor (szybki wzrost, nowa prezentacja po menopauzie itp.), zaleca się biopsję. Włókniaki z nieprawidłowościami nabłonka stwierdzonymi w biopsji rdzenia wymagają wycięcia chirurgicznego, mimo że występowanie nowotworu złośliwego w lub w sąsiedztwie potwierdzonego biopsją włókniaka jest rzadkie.19 Włókniaki bez nieprawidłowości nabłonka rozpoznane w biopsji rdzenia nie wymagają szczególnej obserwacji i mogą być pozostawione same sobie, jeśli są bezobjawowe. W przypadku chorych z objawami, u których konieczne jest ostateczne leczenie włókniaka, do wyboru jest wycięcie chirurgiczne lub techniki małoinwazyjne, takie jak zabiegi ablacyjne i biopsja rdzeniowa wspomagana próżnią. Ogólnie rzecz biorąc, kobiety z włókniakami o wielkości > 3 cm są kierowane na konsultację chirurgiczną.

Wycięcie chirurgiczne

Wycięcie chirurgiczne jest najczęściej stosowaną strategią ostatecznego leczenia włókniaka. Każdego roku około 500 000 włókniaków jest leczonych poprzez chirurgiczne wycięcie.20 Chirurgia jest najlepszą opcją dla kobiet z objawami i należy rozważyć konsultację. Olbrzymie włókniaki, znane również jako włókniaki młodzieńcze, wymagają chirurgicznego wycięcia ze względu na towarzyszące im powikłania, takie jak zniekształcenie piersi, potencjalne szkody psychiczne i szybkie powiększanie się, które może powodować zatory żylne, zniekształcenie gruczołu, martwicę uciskową i owrzodzenie.20 Chociaż chirurgia umożliwia całkowitą resekcję, istnieje ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym, a także większe prawdopodobieństwo złych wyników kosmetycznych wymagających dodatkowej operacji rekonstrukcyjnej. Ze względu na niezłośliwy charakter włókniaków, ważnym celem leczenia powinna być poprawa wyglądu. W badaniu Cochrane’a i wsp. stwierdzono, że najlepsze wyniki kosmetyczne i najwyższa satysfakcja pacjentek uzyskiwane są po wycięciu < 10% objętości piersi.21 Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne, takie jak lumpektomia endoskopowa, są stosowane w celu poprawy wyglądu. W tej procedurze wykonuje się 3 małe nacięcia w linii środkowo-pachowej, wprowadza trokar w okolicy guza i wpuszcza dwutlenek węgla do ściany klatki piersiowej, aby ułatwić dostęp do guza. Guz jest następnie wycinany i pobierany, w całości lub fragmentarycznie, w zależności od początkowej wielkości, za pomocą worka do pobierania materiału.20 Endoskopowe usunięcie guza tą pozamaciczną metodą zaproponowano jako najlepszą opcję w przypadku łagodnych guzów piersi, takich jak włókniaki, biorąc pod uwagę młody wiek pacjentek i doskonałe wyniki kosmetyczne.22 Mimo to otwarte wycięcie jest nadal bardziej powszechne. Podejmuje się również wysiłki w celu poprawy wyglądu w przypadku otwartych operacji oszczędzających pierś, wykonując nacięcia w okolicy okołoaortalnej lub w fałdzie podramiennym.20

Minimalnie inwazyjne techniki

Oprócz minimalnie inwazyjnych metod chirurgicznych w leczeniu włókniakomięsaka stosowano minimalnie inwazyjne procedury gabinetowe. Techniki biurowe wykonywane w znieczuleniu miejscowym nie niosą ze sobą ryzyka związanego ze znieczuleniem ogólnym i są stosunkowo bezbolesne w porównaniu z operacjami otwartymi. Obiecują one również lepsze wyniki kosmetyczne, z niewielką lub żadną utratą tkanki podczas przezskórnych technik ablacyjnych. Procedury wykonywane w gabinecie są również bardziej opłacalne. Techniki chirurgiczne mają jednak tę zaletę, że pozwalają na dodatkową analizę patologiczną po usunięciu.

Biopsja piersi wspomagana próżnią-Małe (< 2 do 3 cm) włókniaki mogą być usuwane pod kontrolą obrazu za pomocą urządzenia wspomaganego próżnią, podobnego do używanego do biopsji rdzeniowej wspomaganej próżnią. Za pomocą igły uzyskuje się wiele próbek, aż do momentu, gdy masa wydaje się całkowicie usunięta. Całkowite wycięcie nie jest gwarantowane i może wystąpić krwotok i krwiak z powodu wielu próbek wymaganych do usunięcia, zwłaszcza gdy włókniaki mają > 2 cm. Tworzenie krwiaków występuje z częstością od 0% do 13%.20 Usunięcie zmiany waha się od 22% do 98% w zależności od jakości techniki obrazowania, rozstawu igieł i początkowej wielkości zmiany.20 Technika ta nie jest stosowana w przypadku zmian złośliwych ze względu na ryzyko niekompletnego usunięcia. Pomimo niekompletnego usunięcia i związanego z tym ryzyka nawrotu, pacjentki zgłaszają dużą satysfakcję z zabiegu i wolą go od chirurgicznego wycięcia.2 American Society of Breast Surgeons (ASBrS) w swoim oświadczeniu z 2008 roku popiera przezskórne wycięcie włókniaków pod kontrolą ultradźwięków jako bezpieczną, skuteczną i dobrze tolerowaną procedurę o minimalnych kosztach, niskiej zachorowalności i pożądanych efektach kosmetycznych.

Przezskórna krioablacja pod kontrolą ultradźwięków-Przezskórna krioablacja jest zatwierdzoną przez FDA niechirurgiczną opcją dla pacjentów pragnących ostatecznego, minimalnie inwazyjnego leczenia włókniaków. Krioablacja została również zatwierdzona przez ASBrS w oświadczeniu z 2008 r. jako bezpieczna i skuteczna metoda leczenia włókniakomięsaka. Staranny dobór pacjentów jest dokonywany na podstawie kryteriów ASBrS dotyczących krioablacji włókniaka, w tym konieczności uwidocznienia go w badaniu ultrasonograficznym, ostatecznego potwierdzenia histologicznego za pomocą biopsji rdzeniowej oraz wielkości < 4 cm. Chociaż jest to dobrze przyjęta opcja leczenia w środowisku medycznym, krioablacja nie jest szeroko stosowana, ponieważ wiele firm ubezpieczeniowych zalicza ją do badań naukowych.

Systemy do krioablacji wykorzystują gaz chłodzący pod ciśnieniem wewnątrz osłoniętej sondy do zamrażania sąsiadującej tkanki. Prawdziwe gazy zmieniają temperaturę w stosunku do ciśnienia, gdy są wtłaczane przez zawór, co zapobiega wymianie ciepła z otoczeniem. Zasada ta znana jest jako efekt Joule’a-Thomsona lub proces dławienia i stanowi podstawę działania systemów krioablacji. Wielkość i kierunek zmiany temperatury zależy od współczynnika Joule’a-Thomsona gazu, który przedstawia szybkość zmiany temperatury w stosunku do ciśnienia. W systemach do krioablacji najczęściej stosuje się azot lub argon ze względu na ich korzystne współczynniki.

Podczas zabiegu, po podaniu znieczulenia miejscowego, do środka guza piersi wprowadza się sondę krioablacyjną o średnicy 9 lub 10 mm pod kontrolą sonograficzną w czasie rzeczywistym. Przez komorę środkową dwukomorowej sondy wtłaczany jest gaz pod wysokim ciśnieniem. Na końcu sondy gaz wchodzi do komory rozprężnej, gdzie ciśnienie spada, a gaz ulega ochłodzeniu. Zimny gaz absorbuje energię cieplną z otaczającej tkanki na drodze przewodzenia, obniżając temperaturę tkanki i zamrażając sąsiadującą tkankę, tworząc „kulę lodową” (Rysunek 14). Temperatura tkanki jest najzimniejsza w pobliżu sondy, osiągając od -140°C do -160°C, i wzrasta wraz ze wzrostem odległości od sondy. Widoczna krawędź kuli lodowej reprezentuje izotermę 0°C, która nie jest śmiertelna dla tkanek. Izoterma śmiertelna jest niewidoczna. Zazwyczaj znajduje się ona co najmniej 5 mm centralnie od zewnętrznej krawędzi, a jej śmiertelna temperatura wynosi od -20°C do -40°C w zależności od rodzaju tkanki.23 Aby leczenie było skuteczne, śmiertelna strefa musi obejmować całą zmianę docelową z co najmniej 5-mm marginesem ablacji. Średnica „kuli lodowej” jest określana przez przepływ gazu, a długość „kuli lodowej” jest określana przez długość nieizolowanej sondy. W razie potrzeby można użyć kilku sond, aby zwiększyć strefę śmiertelną. Należy zachować ostrożność, aby „lodowa kula” nie objęła innych struktur. Jedno z badań dotyczących krioablacji raka piersi wymagało, aby masa znajdowała się > 5 mm w głąb skóry i brodawki sutkowej.24 W praktyce jednak nie ma oficjalnych kryteriów określających dopuszczalną odległość od innych struktur. Techniki, takie jak wstrzykiwanie soli fizjologicznej w celu utworzenia buforu między masą/obszarem poddawanym zabiegowi a skórą, mogą pomóc w zapobieganiu niezamierzonym uszkodzeniom.

Zabieg krioablacji składa się z cyklu zamrażania-rozmrażania-zamrażania i może trwać do 25 minut w zależności od wielkości guza. Cykl ten niszczy komórki nowotworowe poprzez bezpośrednie uszkodzenie i śmierć komórek, uszkodzenie naczyń krwionośnych i niedokrwienie oraz pośrednie mechanizmy immunologiczne.25 Podczas zamrażania dochodzi do tworzenia się lodu wewnątrzkomórkowego, zewnątrzkomórkowego i wewnątrznaczyniowego. Wewnątrzkomórkowy lód powoduje tworzenie się porów w ścianie komórkowej. Lód pozakomórkowy zmniejsza ilość wolnej wody pozakomórkowej i zwiększa osmolarność pozakomórkową. W rezultacie woda opuszcza przedział wewnątrzkomórkowy, powodując kurczenie się komórek i odwodnienie.

Podczas rozmrażania lód zewnątrzkomórkowy topi się przed wewnątrzkomórkowym, powodując zwiększenie ilości wolnej wody zewnątrzkomórkowej. Uszkodzenie śródbłonka spowodowane przez wewnątrznaczyniowy lód zwiększa przepuszczalność naczyń i przyczynia się do zwiększonej wody zewnątrzkomórkowej i zmniejszonej osmolarności zewnątrzkomórkowej. Podczas rozmrażania gradienty osmotyczne wtłaczają wodę do wnętrza komórek, powodując ich pęcznienie i rozerwanie, co prowadzi do uszkodzenia i śmierci komórek.25 Opóźniona odpowiedź immunologiczna prowadzi następnie do wchłonięcia uszkodzonej tkanki, przy czym w ciągu roku włókniak i strefa leczenia stają się niewyczuwalne. U pacjentów po krioablacji włókniaka nie są wymagane rutynowe kontrolne badania obrazowe. Pacjenci są obserwowani klinicznie z naciskiem na wyczuwalność włókniaka i strefy leczenia.

Wielokrotne badania oceniały wyniki krioablacji włókniaków. Na przykład Littrup i wsp. stwierdzili, że 89% wszystkich włókniaków, niezależnie od pierwotnej wielkości, było niewyczuwalnych palpacyjnie po 12 miesiącach.26 Kaufman i wsp. w 2004 r. stwierdzili, że 75% wszystkich włókniaków było niewyczuwalnych palpacyjnie po roku, przy 92% wskaźniku zadowolenia pacjenta.27 W 2005 r. Kaufman i wsp. wykazali, że 84% uprzednio wyczuwalnych włókniaków i 94% włókniaków ≤ 2 cm było niewyczuwalnych w średnim okresie obserwacji wynoszącym 2,6 roku, przy 97-procentowym wskaźniku zadowolenia pacjentów.28 Wykazali oni również 99-procentową medianę zmniejszenia objętości strefy leczenia za pomocą badania ultrasonograficznego w tym okresie obserwacji.28 Hahn i wsp. wykazali, że średnia objętość strefy ablacji zmniejszyła się o 75% w ciągu jednego roku, a wskaźnik zadowolenia pacjentek wyniósł 96%.29 W innym badaniu Golatta i wsp. oceniali wyniki krioablacji w przypadku włókniaków < 3 cm i stwierdzili, że 93% z nich było niewyczuwalnych w ciągu jednego roku, a wskaźnik zadowolenia pacjentek wyniósł 97%.30 Zgłaszane w tych badaniach działania niepożądane były niewielkie i obejmowały zlokalizowane zmiany skórne, stwardnienie, krwiak i utrzymujący się ból piersi.31, 32

Ablacja prądem o wysokiej częstotliwości (RFA)-RFA wykorzystuje zmienny prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości, podawany przez sondę umieszczoną w docelowej zmianie, podobnie jak krioablacja. Prąd elektryczny podgrzewa przylegające do tkanki cząsteczki wody, powodując koagulację. Cząsteczki wody są bardziej rozpowszechnione w tkance nowotworowej w porównaniu ze zdrową tkanką otaczającą.32 Ponadto naczynia nowotworowe są nieprawidłowe i bardziej podatne na działanie koagulacyjne w porównaniu ze zdrowymi naczyniami. Te cechy łącznie powodują preferencyjną ablację nieprawidłowej tkanki. W RFA wymagany jest 1-centymetrowy margines tkanki wokół zmiany, co ogranicza jej zastosowanie do zmian w pobliżu skóry, ściany klatki piersiowej lub implantów piersi.32 Większość literatury dotyczącej RFA koncentruje się wokół raka piersi i wielu uważa ją za najbardziej obiecującą metodę ablacji raka piersi z dobrymi długoterminowymi wynikami.33 Badania dotyczące RFA w przypadku fibroadenoma są ograniczone.32 Jednak małe badania wykazały sukces. Teh i wsp. przedstawili dane dotyczące leczenia metodą RFA 2 chorych z włókniakomięsakiem, u których w trakcie 6-miesięcznej obserwacji uzyskano całkowity sukces kliniczny i techniczny.34 Konieczne są dalsze badania w celu lepszego określenia roli RFA w leczeniu włókniakomięsaka.

Ablacja laserowaW ablacji laserowej cienki światłowód jest wprowadzany przezskórnie pod kontrolą USG lub MRI. Przez włókno dostarczana jest energia światła laserowego o niskiej mocy, która podgrzewa otaczające tkanki. Martwica guza zależy od czasu ekspozycji i temperatury tkanki.31 Temperaturę tkanki można śledzić za pomocą termometrii MR lub wewnętrznych monitorów temperatury.32 Obszar i kształt martwicy jest trudny do przewidzenia ze względu na zmienność biologiczną, zwęglanie końcówki włókna oraz zmieniające się właściwości optyczne i termiczne tkanki podczas fotokoagulacji laserowej.31 Tylko w kilku badaniach stosowano tę technikę w leczeniu włókniaków. Chociaż technika ta może poszczycić się krótkim czasem leczenia i skutecznością porównywalną z krioablacją włókniaków w nielicznych przeprowadzonych badaniach, częściej występowały powikłania, zwłaszcza uszkodzenie skóry i ból.31 W rezultacie nie jest ona szeroko stosowana w praktyce klinicznej.

High-Intensity Focused Ultra-sonography (HIFU)

Jest to stosunkowo nowa, całkowicie nieinwazyjna technika ablacyjna, w której wiązka ultradźwięków generowana przez przetwornik piezoelektryczny jest ogniskowana na tkance docelowej pod kontrolą MRI (MRgFUS) lub pod kontrolą ultradźwięków.31,32 Wiązka ultradźwiękowa rozchodzi się w tkance jako wysokoenergetyczna fala ciśnieniowa, która podgrzewa tkankę docelową do temperatury 60-95°C, powodując denaturację białek i martwicę koagulacyjną bez wpływu na otaczającą zdrową tkankę.31 Technika ta okazała się skuteczna w leczeniu raka piersi, a badania kliniczne II fazy są w toku.32 HIFU jest również badana jako metoda leczenia włókniakomięsaka. Hynynen i wsp. leczyli 11 włókniaków za pomocą MRgFUS i uzyskali sukces techniczny wynoszący 72%, definiowany jako częściowe lub całkowite niewzmocnienie w kontrolnym badaniu MRI.35 Dodatkowe badanie przeprowadzone przez Kovatchevę i wsp. wykazało zmniejszenie objętości o 72,5% w 12-miesięcznej obserwacji.36 Inne badania są w toku i wymagają dalszej obserwacji pacjentów. Choć obiecujące, konieczne są dalsze badania nad zastosowaniem tej techniki do fibroadenoma.

Wnioski

Fibroadenoma są częstymi guzami piersi, zwłaszcza u kobiet poniżej 30. roku życia. Cechy obrazowe włókniaków pokrywają się z wieloma innymi łagodnymi i złośliwymi guzami piersi. W związku z tym włókniaki stanowią duży odsetek biopsji piersi. Z uwagi na łagodność tego nowotworu i populację chorych, głównym problemem w leczeniu włókniaków jest wygląd zewnętrzny. Otwarte wycięcie chirurgiczne pozostaje najczęstszą metodą leczenia. Jednak wiele technik minimalnie inwazyjnych, zwłaszcza przezskórna krioablacja pod kontrolą USG, zostało wykorzystanych do skutecznego leczenia włókniaków z lepszymi wynikami kosmetycznymi, a także innymi zaletami, takimi jak efektywność kosztowa, brak ryzyka znieczulenia ogólnego i większy komfort pacjenta.

1. Chu B, Crystal P. Imaging of fibroepithelial lesions: a pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
2. Soltanian H, Lee M. Breast fibroadenomas in adolescents: current perspectives. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
3. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
4. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
5. Panikkath R, Panikkath D. Mach band sign: an optical illusion. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
6. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Breast imaging case of the day. Radiographics 1998;18:243-245.
7. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
8. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm199407073310103.
9. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Complex fibroadenoma and breast cancer risk: A Mayo Clinic benign breast disease cohort study. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-3535-8.
10. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
11. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenoma versus phyllodes tumor: czynniki różnicujące u pacjentów, u których rozpoznano zmiany fibroepitelialne po biopsji rdzeniowej.Diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic features and long-term outcomes of 293 phyllodes tumors of the breast. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
13. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. The descriptive epidemiology of malignant cystosarcoma phyllodes tumors of the breast. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
14. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Tubular adenomas of the breast: imaging findings with histologic correlation. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
15. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. BRCA1-associated breast carcinomas frequently present with benign sonographic features. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
16. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Breast-specific-imaging for the detection of mammographically occult breast cancer in women at increased risk. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
17. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Diagnostic performance of breast-specific gamma imaging (BSGI) for breast cancer: usefulness of dual-phase imaging with 99mTc-sestamibi. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
18. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fine-needle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
19. Sanders LM, Sara R. The growing fibroadenoma. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
20. Lakoma A, Kim ES. Minimalnie inwazyjne postępowanie chirurgiczne w łagodnych zmianach piersi. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
21. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg 2003;90:1505-1509
22. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Endoscopic extirpation of benign breast tumors using an extramammary approach. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
23. Maria T, Georgiades C. Percutaneous cryoablation for renal cell carcinoma. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
24. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablation as a primary treatment of low risk breast cancers in women 65 and older: imaging findings and interim update of the Ice3 trial. Paper presented at the RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, November 30, 2016; Chicago IL.
25. Erinjeri JP, Clark TW. Krioablacja: mechanizm działania i urządzenia. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
26. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Cryotherapy for breast fibroadenomas. Radiology 234(1),63-72.
27. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
28. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas with long-term follow-up. Breast J 2005;11(5):344-350.
29. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Ultrasound guided cryoablation of fibroadenomas. Ultraschall Med (Stuttgart, Niemcy: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Accessed November 6, 2018.
30. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrasound-guided cryoablation of breast fibroadenoma: a pilot trial. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
31. Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
32. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Percutaneous image-guided ablation of breast tumors: an overview. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
33. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Long-term outcome of breast cancer patients treated with radiofrequency ablation. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
34. Teh HS, Tan S M. Radiofrequency ablation – a new approach to percutaneous eradication of benign breast lumps. Breast J 2010;16(3):334-336.
35. Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
36. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Back To Top