FENYTOINA JAKO PIERWSZA OPCJA U PACJENTEK Z PADACZKĄ?

PAULO CÉSAR TREVISOL-BITTENCOURT*, VICTOR REIS DA SILVA**, MÁRCIO ALCIDES MOLINARI***, ANDRÉ RIBEIRO TROIANO***

ABSTRACT ¾ Cel: Fenytoina (PHT) jest jednym z leków pierwszego wyboru w kilku zespołach padaczkowych, głównie w padaczkach częściowych, w których jest skuteczna jak karbamazepina i fenobarbital. Jednak, jak każdy inny lek przeciwpadaczkowy (AED), nierzadko występują nieprzyjemne objawy uboczne. Celem pracy jest ocena problemów dermatologicznych związanych z przewlekłym stosowaniem PHT u pacjentek. Metodyka: W latach 1990-93 w Wielospecjalistycznej Poradni Przeciwpadaczkowej w naszym kraju badaniu z powodu padaczki poddano 731 nowych pacjentów. W tej grupie 283 pacjentów w momencie pierwszej oceny stosowało AED. Zidentyfikowano 601 pacjentek przyjmujących PHT. Przyjmowały one PHT w dawce od 100 do 300 mg na dobę, w mono- lub politerapii, w ciągu 1-5 ostatnich lat. Wyniki: U ponad 50% badanych stwierdzono zgrubiałe rysy twarzy powstałe w wyniku połączenia kilku stopni trądziku, hirsutyzmu i hiperplazji dziąseł. Wnioski: Z wyjątkiem sytuacji nagłych, PHT nie powinien być przepisywany jako pierwsza opcja leczenia pacjentek z padaczką, ponieważ nierzadko kosmetyczne działania niepożądane są bardziej upośledzające społecznie niż sam zespół padaczkowy.

SŁOWA KLUCZOWE: padaczka, fenytoina, hiperplazja dziąseł, hirsutyzm.

Fenitoína como primeira opção em mulheres com epilepsia ?

RESUMO ¾ Cel: Fenitoína (PHT) jest jednym z głównych leków w leczeniu różnych padaczek, przede wszystkim padaczek, dla których jest tak skuteczna jak karbamazepina i fenobarbital. Entretanto, como qualquer outra droga anti-epiléptica (DAE) da atualidade, efeitos desagradáveis não são raros. Celem pracy jest ocena efektów dermatologicznych związanych z długotrwałym stosowaniem PHT u pacjentek. Metoda: W latach 1990-93, 731 nowych pacjentów zostało przyjętych do oceny w Multidyscyplinarnej Klinice Padaczki/SUS, Florianópolis/SC. Spośród nich 238 osób stosowało już AED, a 61 było kobietami stosującymi fenytoinę w dawce 100-300 mg/dobę, w mono- lub politerapii, przez okres 1-5 lat. Wyniki: U ponad 50 proc. pacjentów występowały rażące zmiany na twarzy, wynikające z połączenia w różnym stopniu nasilenia trądziku, hirsutyzmu i hiperplazji dziąseł. Wnioski: Z wyjątkiem sytuacji nagłych, PHT nie powinien być stosowany jako lek pierwszego wyboru w leczeniu kobiet z padaczką; jego częste dermatologiczne działania niepożądane powodują więcej wstrząsów medyczno-społecznych niż sama padaczka.

SŁOWA KLUCZOWE: padaczka, fenytoina, hiperplazja dziąseł, hirsutyzm.

Ogółem, fenytoina (PHT) jest znana jako skuteczna w leczeniu kilku zespołów padaczkowych, szczególnie w padaczkach częściowych1. Jednakże wiąże się z nią wiele niepożądanych działań niepożądanych, a problemy kosmetyczno-dermatologiczne są dość powszechne. Odkąd Kimball, 1939, po raz pierwszy opisał hiperplazję dziąseł (GH) jako efekt uboczny PHT, podjęto wiele wysiłków, aby zająć się tym objawem. Patogeneza GH jest wciąż dyskusyjna i powstało kilka teorii próbujących wyjaśnić tę kwestię. Najbardziej uzasadnione to niedobór IgA w surowicy i ślinie prowadzący do miejscowych reakcji immunologicznych 2; obniżone stężenie kwasu foliowego w surowicy powodujące pogorszenie epitelium worka dziąsłowego3 oraz niski poziom Ca+ w fibroblastach dziąsłowych4.

Ponadto PHT może generować pokaźną listę nieprzyjemnych efektów ubocznych, takich jak teratogenność, upośledzenie funkcji poznawczych, zespoły skórne, zaburzenia metaboliczne i hematologiczne, jednak kosmetyczne efekty uboczne są jednymi z najbardziej niepożądanych społecznie5-7. Hirsutyzm, na przykład, jest częstą, nie dającą się ukryć cechą długotrwałego stosowania PHT, a pierwsza krytyka tego zjawiska została przedstawiona przez Kerra w 1975 roku8. Od tego czasu bardzo niewielu neurologów wypowiedziało się na temat tego ważnego negatywnego aspektu i paradoksalnie nigdy nie był on brany pod uwagę przy ocenie jakości życia chorych na padaczkę.

Mamy nadzieję, że w dobie nowoczesnej epileptologii uda nam się zrobić kilka kroków naprzód i dopuścić myśl o społecznie stygmatyzujących następstwach stosowania PHT.

METODY

W badaniu kohortowym z 3-letnią obserwacją podłużną, 1990-93, 731 nowych pacjentów zostało ocenionych w ambulatoryjnej Wielodyscyplinarnej Klinice Padaczki (MCE) brazylijskiej Narodowej Służby Zdrowia w celu zbadania napadów. Cała ta próba była badana przez multidyscyplinarny zespół składający się z neurologów, psychiatrów, psychologów, pielęgniarek i pracowników socjalnych. Zidentyfikowano wszystkich pacjentów przyjmujących wcześniej leki przeciwpadaczkowe (AED). Wyodrębniono te pacjentki, które prezentowały jednoznaczne dolegliwości dermatologiczne i dokonano korelacji z wcześniejszym leczeniem. Jako główne kryterium włączenia do badania przyjęto obecność PHT jako jedynego czynnika sprawczego zespołu dermatologicznych objawów ubocznych oraz wnikliwą ocenę obrazu klinicznego przez wielodyscyplinarny zespół.

WYNIKI

Wśród 283 pacjentów stosujących AED, 61 było kobietami stosującymi PHT w mono- lub politerapii, w dawce od 100 do 300 mg dziennie. Średni czas stosowania PHT przed oceną wstępną wynosił 3 lata i 7 miesięcy. Średni wiek badanych wynosił 32 lata (od 14 do 56 lat). Większość badanych, 52,46% (32 pacjentów), wykazywała dziwaczne rysy twarzy w różnym stopniu nasilenia. Zasadniczo były one połączeniem trądziku, hirsutyzmu i hiperplazji dziąseł (ryc. 1). Halitoza wtórna do krwawienia dziąseł była znamienna w zdecydowanej większości tej grupy.

DISCUSSION

Na wstępie chcielibyśmy podkreślić naszą zgodność co do tego, że PHT jest głównym i dostępnym lekiem przeciwpadaczkowym. Właściwie w MCE przepisujemy PHT jako lek pierwszego wyboru wielu chorym na padaczkę. Niestety nie ma bezpiecznej strony, gdyż lista działań niepożądanych PHT, jak każdego innego AED, jest bardzo długa. Wyniszczające połączenie hirsutyzmu i facial coarsening z pogrubieniem tkanki podskórnej, zostały zgłoszone jako wspólne długoterminowe powikłania PHT użytkowania. Ponadto, istnieje tendencja do GH być związane z wysokim poziomem leku w surowicy i czas trwania leczenia9. Jednak było godne uwagi, aby zobaczyć bardzo niewiele raportów na ten ważny temat. W naszym badaniu, na przykład, ponad 50% kobiet użytkowników padaczki wykazały niepożądane cechy jako godne ubolewania konsekwencje leczenia. W przeciwieństwie do często obserwowanych zmian, te nieprzyjemne efekty uboczne nie powróciły do normy, pozostawiaj±c pacjentkom tę bliznę na całe życie. A teraz, ci już napiętnowani pacjenci muszą żyć nie tylko z nienormalnymi zjawiskami w ich mózgu, ale także z tymi jatrogennymi i ograniczającymi społecznie efektami ubocznymi. Wielu nieszczęsnych pacjentów miało „brzydko-męski” wygląd, który określiliśmy jako rasputinian facies. Większość z nich bezskutecznie starała się zachować czarujący kobiecy wygląd, bez końca goląc się, co było wynikiem rażącej deformacji owłosionej twarzy. Dziwny wygląd tworzyły zgrubiałe rysy twarzy, gdzie GH był wyraźną przyczyną kilku epizodów krwawienia wywołanych żuciem lub szczotkowaniem zębów. W ten sposób halitoza stała się naturalnym aromatem wykazywanym przez większość tych pacjentów. Ponadto, to było coś surrealistycznego, aby zauważyć, że nikt, w tym lekarzy, nie zwrócił uwagi na te objawy. Znaczny wycinek tej próbki był narażony na przewlekłe i ogromnie drogie leczenie psychologiczne, stomatologiczne i dermatologiczne, co daje świadectwo sporej części naszej panującej ignorancji i konsekwentnego nierozpoznania tak oczywistej etiologii. Być może, że dla wielu lekarzy, pacjentów i ich bliskich padaczka jest nadal utożsamiana jako straszna choroba na całe życie. Dlatego te wulgarne objawy uboczne s± zwykle lekceważone lub mylnie interpretowane jako rodzaj naturalnej daniny, któr± chorzy na padaczkę musz± zapłacić, aby uwolnić się od napadów10.

Zwi±zek tych kosmetycznych efektów z brakiem wiedzy o padaczce jeszcze bardziej pogorszył sytuację psychologiczn± chorych z padaczk± i ich interakcje w społeczeństwie. Znaczenie medyczne i społeczne tych zmian jest różne w zależności od miejsca zamieszkania, a lekarze są skłonni zwracać lub nie zwracać uwagi na te działania niepożądane w zależności od środowiska, w którym się wychowali i nabyli umiejętności medycznych. Tak więc, nie możemy oczekiwać, że lekarze z różnych rodów będą mieli takie samo podejście i opinię przed taką sytuacją.

Na koniec, nasi czytelnicy powinni zauważyć, że jako Brazylijczycy należymy do plemienia latynoskiego, gdzie dobry wygląd jest ważny dla uzyskania aktywnego życia społecznego. Być może, ten aspekt stanowi stronniczą stronę naszego badania. Podejrzewamy jednak, że sztuczna brzydota nie pomaga osobom cierpi±cym na padaczkę w uzyskaniu lepszej jako¶ci życia, bez względu na to, w jakim społeczeństwie żyj±. Z tych powodów uważamy, że z wyj±tkiem nagłych przypadków, PHT nie powinna być stosowana jako pierwsza opcja w leczeniu kobiet chorych na padaczkę, ponieważ zwykle dermatologiczne efekty uboczne s± bardziej upo¶ledzaj±ce społecznie niż sam zespół padaczkowy.

1. Treiman DM. Efficacy and safety of antiepileptic drugs: a review of controlled trials. Epilepsia 1987;28(Suppl 3):S1-S8.

2. Fontana A, Sauter R, Grob PJ. IgA deficiency epilepsy and hydantoin-medication. Lancet 1976;2:228-231.

3. Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. Effect of folic acid on recurrence of phenytoin induced gingival overgrowth following gengivectomy. J Clin Periodontol 1991;18:134-139.

4. Modeer T, Brunius G, Mendez C, Juntti Berggren L, Berggren PO. Influence of phenytoin on cytoplasmatic free Ca+ level in human gingival fibroblasts. Scand J Dent Res 1991;99:310-315.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S, et al. Periodontal condition of epileptic adults treated long-term with phenytoin or carbamazepine. Epilepsia 1993;34:960-964.

6. Reynolds EH. Chronic antiepileptic toxicity: a review. Epilepsia 1975;16:319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:261-269.

8. Kerr WC: Phenytoin: reevaluation necessary (letter). Med J Aust 1975;13:2:918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Phenytoin as a risk factor in gingival hyperplasia. Ther Drug Mon 1995;17:445-448.

10. Trevisol-Bittencourt PC, Silva VR. Alternative medicine in patients with epilepsy in Santa Catarina, southern Brazil. Epicadec News 1998;12:12-16.