INTRODUCTION

Heart failure (HF) is a major concern in public health.1 In the developed world, this disease affects approximately 2% of the adult population, a prevalence that increases exponentially with age. Częstość występowania jest mniejsza niż 1% w populacji w wieku poniżej 50 lat, ale podwaja się z każdą dekadą i przekracza 8% u osób w wieku powyżej 75 lat.2 W Hiszpanii duża liczba pacjentów z HF wynika przede wszystkim z postępującego starzenia się populacji. W okresie od spisu powszechnego z 1991 roku do 1 stycznia 2012 roku populacja hiszpańska w wieku 65 lat i więcej wzrosła z 5 370 252 do 8 029 674 mieszkańców, co stanowi wzrost o 50%. Ponadto w latach 1991-2011 oczekiwana długość życia wzrosła o ponad 2 lata u osób w wieku od 65 do 76 lat i o 1-2 lata u osób w wieku od 77 do 87 lat.3,4 Z kolei, chociaż brak ostatecznych dowodów empirycznych wyklucza pewność, można założyć, że postępy w leczeniu choroby niedokrwiennej serca i lepsza kontrola ciśnienia tętniczego skutecznie zmniejszyły umieralność, mimo że u osób, które przeżyły, może występować dysfunkcja lewej komory i HF.5

Całkowity wpływ HF jest zwiększony przez jej niekorzystne średnioterminowe rokowanie, które jest podobne do rokowania w przypadku najczęstszych nowotworów.6,7 Śmiertelność z powodu HF niewiele się zmieniła, chociaż wydaje się, że zmniejszyła się w podgrupie pacjentów z HF z upośledzoną funkcją skurczową, którzy w ostatnich dekadach skorzystali z poprawy rokowania dzięki interwencjom farmakologicznym i niefarmakologicznym.6

Co więcej, HF prowadzi do ogromnego zużycia zasobów opieki zdrowotnej. Historycznie HF była przyczyną od 3% do 5% przyjęć do szpitala w Hiszpanii i jest najważniejszą przyczyną hospitalizacji u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.7,8 Szacuje się, że 2% wydatków na opiekę zdrowotną w krajach rozwiniętych przeznacza się na HF, a w ciągu ostatnich 10 lat nie zaobserwowano wyraźnego trendu w kierunku zmniejszenia liczby przyjęć z powodu HF. HF jest jednak bardzo „wrażliwa” na opiekę w środowisku. Kilka programów zarządzania chorobą w pozaszpitalnym leczeniu HF, w których wiodącą rolę odgrywa pielęgniarstwo, okazało się skutecznych w zmniejszaniu liczby przyjęć.

Prezentowana praca ma na celu przegląd najistotniejszych aspektów epidemiologicznych HF opisanych w ciągu ostatnich 20 lat w Hiszpanii – zadanie, które stanowi niemałe wyzwanie. Główna trudność wynika z niedostatku badań obejmujących całą populację i wysokiej jakości rejestrów HF. W Hiszpanii dane dotyczące częstości występowania HF oraz związanych z nią wskaźników hospitalizacji i śmiertelności pochodzą głównie z badań regionalnych, a ich wyniki i szacunki nie zawsze mogą być ekstrapolowane na populację ogólną. Ponadto większość badań dotyczy populacji hospitalizowanych, co wiąże się z pewną tendencyjnością, ponieważ do szpitala trafiają tylko pacjenci z najcięższymi objawami. W rzeczywistości około 50% pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory mniejszą niż 30% jest bezobjawowych lub ma niewiele objawów.9 Jak opisano poniżej, w warunkach pozaszpitalnych problem jest odwrotny, ponieważ ograniczenia diagnostyki klinicznej HF prowadzą do wskaźnika błędnego rozpoznania wynoszącego około 50%.10

ZACHOROWALNOŚĆ I PREWALENCJA NIEWYDOLNOŚCI SERCA W HISZPANII

Zachorowalność definiuje się jako liczbę nowych przypadków choroby pojawiających się w danej populacji w określonym czasie. W Hiszpanii przeprowadzono tylko jedno badanie dotyczące częstości występowania HF.11 Badanie to przeprowadzono w populacji Puerto Real, prowincjonalnego miasta w południowo-zachodniej części kraju, i przeanalizowano populację w wieku powyżej 14 lat (267 231 mieszkańców) zarejestrowaną w hiszpańskiej Narodowej Służbie Zdrowia w latach 2000-2007. Rozpoznanie HF postawiono na podstawie kryteriów klinicznych Framingham. Częstość występowania wynosiła 2,96/1000 osobo-lat w 2000 roku i 3,90/1000 osobo-lat w 2007 roku. Zasadniczo dane te nie różnią się od wyników badania Framingham przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych w latach 80. ubiegłego wieku, w którym częstość występowania HF w populacji osób w wieku powyżej 45 lat wynosiła 4,7/1000 osobolat.12 W nowszych badaniach europejskich, takich jak badania przeprowadzone w Rotterdamie13 i Hillingdon,14 stwierdzono, że częstość występowania HF wzrasta wraz z wiekiem. W tym ostatnim badaniu częstość występowania wynosiła 1,4 (na każde 1000 osobo-lat) w wieku od 50 do 59 lat, 3,1 w wieku od 60 do 64 lat, 5,4 w wieku od 65 do 69 lat, 11,7 w wieku od 70 do 74 lat i 17,0 u osób w wieku 75 lat lub starszych.14 Do 75 roku życia częstość występowania HF była większa u mężczyzn; po 75 roku życia była podobna u obu płci, po czym stała się większa u starszych kobiet (wiek>85 lat).

Częstość występowania niewydolności serca

Powszechność określa odsetek osób w danej populacji z określoną chorobą w określonym momencie lub w określonym czasie. Badania częstości występowania są przekrojowe i mogą być populacyjne lub regionalne. Badania populacyjne wymagają reprezentatywnego rejestru krajowego i znacznych inwestycji, w związku z czym w praktyce częściej przeprowadza się badania regionalne.

W Hiszpanii przeprowadzono tylko 2 populacyjne badania częstości występowania HF: badanie PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) i badanie EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). Dane badania PRICE pochodziły z 15 ośrodków w 9 hiszpańskich wspólnotach autonomicznych, wybranych bez wcześniej ustalonych kryteriów randomizacji (ośrodki spełniały wymagane cechy i dobrowolnie zgłosiły się do udziału). W drodze losowego doboru próby do udziału w badaniu zaproszono 2703 osoby w wieku powyżej 45 lat, a 66% z nich wyraziło zgodę. Rozpoznanie HF podejrzewano w podstawowej opiece zdrowotnej (PC) na podstawie kryteriów Framingham i było ono potwierdzane przez kardiologów w przypadku stwierdzenia w badaniu echokardiograficznym istotnych nieprawidłowości organicznych lub czynnościowych. Po zastosowaniu tych kryteriów częstość występowania HF wynosiła 6,8% i była podobna u mężczyzn i kobiet. W zależności od wieku, częstość występowania HF wynosiła 1,3% w wieku od 45 do 54 lat, 5,5% w wieku od 55 do 64 lat, 8% w wieku od 65 do 75 lat i 16,1% w wieku >75 lat.15

EPISERVE objęło 507 badaczy z regionów całej Hiszpanii (z wyjątkiem La Rioja), uczęszczających do ambulatoryjnych klinik PC, kardiologicznych i internistycznych. Przebadano około 2534 pacjentów (5 na jednego badacza), a HF zdefiniowano na podstawie kryteriów Framingham. Częstość występowania wynosiła 4,7%.16

Podobne dane uzyskano w innych badaniach regionalnych w Hiszpanii. W Asturii w 2001 roku częstość występowania wynosiła 5%17; w Saragossie w 1994 roku Gallego-Catalán i wsp. opisali częstość występowania 6,3% u pacjentów w wieku powyżej 65 lat: 4,5% w wieku od 65 do 74 lat i 8,5% w wieku >5 lat.18 W tych dwóch badaniach regionalnych rozpoznanie HF oparto wyłącznie na kryteriach Framingham. W związku z tym należałoby się spodziewać, że liczby podane w badaniu PRICE, w którym zastosowano dokładniejsze kryteria, będą niższe niż w tych badaniach regionalnych. Tę rozbieżność można wyjaśnić ograniczeniami badania PRICE (tendencyjność wyboru uczestniczących ośrodków i brak danych dotyczących 34% wybranych uczestników).

Inne regionalne badania chorobowości opierały się na skomputeryzowanych rejestrach, które kodują rozpoznania za pomocą kryteriów ICD (International Classification of Disease). Dane dotyczące częstości występowania w tych rejestrach są wyraźnie niższe: w badaniu przeprowadzonym w Lérida (opublikowanym w 2011 r.) odnotowano częstość występowania 1% wśród pacjentów hiszpańskiej państwowej służby zdrowia w wieku powyżej 14 lat,19 a w innym badaniu przeprowadzonym w Madrycie w tym samym okresie odnotowano częstość występowania 0.69%.20

Aby nadać kontekst tym danym, w dobrze zaprojektowanym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych, opublikowanym w 2003 roku, odnotowano całkowitą częstość występowania HF wynoszącą 2,2%, ze znacznym wzrostem z 0,7% u osób w wieku 45-54 lat do 8,4% u osób w wieku powyżej 75 lat.21 W Europie przeprowadzono dwa ważne badania dotyczące rozpoznawania HF na podstawie sumy kryteriów klinicznych i wyników badania echokardiograficznego, zgodnie z zaleceniami zawartymi w Clinical Practice Guidelines of the European Society of Cardiology.1 W jednym z tych badań, przeprowadzonym w Glasgow, odnotowano całkowitą chorobowość na poziomie 1,5%.8 W drugim badaniu, przeprowadzonym w Rotterdamie i obejmującym populację w wieku powyżej 55 lat (średnia wieku 74 lata), odnotowano chorobowość na poziomie 1% w wieku od 55 do 65 lat, 4% w wieku od 65 do 74 lat, 9,7% w wieku od 75 do 84 lat i 17,4% w wieku 85 lat i więcej.14

Ogółem częstość występowania HF podawana w badaniach hiszpańskich jest wyższa (około 2-krotnie) niż dane dotyczące częstości występowania opisywane w innych krajach zachodnich. Chociaż niektórzy autorzy uważają, że ta rozbieżność może odzwierciedlać rzeczywistą różnicę i wynikać z różnic między badanymi populacjami, naszym zdaniem bardziej prawdopodobne jest, że liczby te różnią się ze względu na osobliwości metodologiczne różnych badań. Jak wspomniano wcześniej, udział w hiszpańskich badaniach populacyjnych był oparty na względach praktycznych lub na wolontariacie, co sugeruje „pozytywną” stronniczość selekcji.

Inne badania epidemiologiczne, szczególnie te zgłaszające niższe dane dotyczące częstości występowania, wykorzystywały rejestry przy użyciu kodów ICD-9 lub ICD-10 i były zasadniczo oparte na Minimalnym Podstawowym Zbiorze Danych o wypisach szpitalnych, który był obowiązkowy w Hiszpanii od 1992 roku. Wiarygodność tych rejestrów zależy od dokładnego kodowania. Kilku autorów donosiło o dużej zmienności międzyinstytucjonalnej i braku wiarygodności rozpoznań HF rejestrowanych w rejestrach administracyjnych.22,23 Możliwość wyszukiwania danych jest oczywiście ograniczona jakością przechowywanych danych. Dlatego każde badanie epidemiologiczne HF oparte na rejestrach administracyjnych powinno potwierdzić jakość danych poprzez niezależny audyt, a także poprzez badania korelacji międzyobserwacyjnej i wewnątrzobserwacyjnej w zakresie kodowania i ekstrakcji danych.

Zamykamy ten przegląd badań dotyczących zapadalności i chorobowości HF w Hiszpanii, podkreślając ich rzadkość oraz rozbieżności między ich wynikami a wynikami krajów sąsiednich, które można częściowo wyjaśnić niedociągnięciami metodologicznymi. Według słów dr Alonso-Pulpón „ława przysięgłych wciąż nie jest przekonana” co do hiszpańskich badań nad HF.24 Aby uzyskać wiarygodne informacje na temat sytuacji w Hiszpanii, potrzebne są odpowiednio zaprojektowane badania populacyjne, w których zastosowano aktualne kryteria diagnostyczne HF.

DEMOGRAFICZNA I KLINICZNA CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA W HISZPANII

Pomimo rozbieżności w zgłaszanych częstościach występowania i rozpowszechnienia HF, choroba ta ma niewątpliwie istotny wpływ na opiekę zdrowotną w Hiszpanii. Z tego powodu badania nad przyczynami HF i jej czynnikami ryzyka, profilem klinicznym, towarzyszącymi chorobami współistniejącymi itp. są ważne dla zaplanowania odpowiednich strategii zapobiegania i leczenia. Ze względu na specyfikę środowiskową, dietetyczną i kulturową kraju śródziemnomorskiego, jakim jest Hiszpania, czynniki ryzyka i przebieg kliniczny pacjentów z HF w tym kraju mogą się różnić od czynników ryzyka i przebiegu klinicznego pacjentów w innych krajach zachodnich.25

Liczne rejestry, niektóre o szerokiej próbie pacjentów, dostarczają ważnych informacji na temat charakterystyki klinicznej pacjentów z HF w Hiszpanii. Wyniki z ostatnich 20 lat pochodzące z głównych rejestrów podsumowano w tabeli.

Analiza tych danych ujawnia, że istnieją dwa wyraźnie odrębne profile kliniczne, które w hiszpańskim systemie opieki zdrowotnej są związane z miejscem, w którym pacjenci są obsługiwani. Pacjenci objęci opieką kardiologiczną – którzy są systematycznie rejestrowani w rejestrze BADAPIC26 – są młodsi, głównie mężczyźni i zazwyczaj mają obniżoną funkcję skurczową (dwie trzecie pacjentów). W tej grupie dominującą etiologią choroby serca jest choroba niedokrwienna, a objawy są bardziej nasilone. Z kolei w badaniach CARDIOPRES27, GALICAP,28 oraz w badaniu Galindo Ortego i wsp.29 pacjenci z HF obserwowani w PC są starsi (średni wiek zwykle >70 lat), z większym odsetkiem kobiet. Chorzy często mają w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, otyłość i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, a także większą liczbę chorób współistniejących, takich jak niewydolność nerek i migotanie przedsionków. Większość z nich ma zachowaną funkcję skurczową, chociaż badania echokardiograficzne nie są systematycznie wykonywane w PC. Najczęstszą etiologią choroby serca była kardiopatia nadciśnieniowa, a objawy były na ogół łagodne lub umiarkowane.

Dwa badania, EPISERVE30 i INCA31, obejmują populacje objęte zarówno opieką kardiologiczną, jak i opieką w zakresie PC i chorób wewnętrznych; pacjenci ci wykazują charakterystykę pośrednią między tymi dwoma wcześniej opisanymi profilami.

Ogółem profil pacjentów przyjmowanych w PC jest podobny do profilu w badaniach populacyjnych, podczas gdy pacjenci przyjmowani przez kardiologów są bardziej podobni do serii pacjentów przyjmowanych do szpitala i włączanych do badań klinicznych dotyczących HF.

Co istotne, mimo że jest to najstarsza publikacja, rejestr BADAPIC pacjentów z HF, którzy byli przyjmowani przez kardiologów, ma najwyższy odsetek pacjentów poddawanych badaniom echokardiograficznym. Praktyka ta zwiększa wiarygodność diagnostyczną i ułatwia identyfikację HF z zachowaną lub upośledzoną funkcją skurczową, co ma kluczowe znaczenie dla wyboru właściwego postępowania terapeutycznego. W badaniu BADAPIC porównano wyjściową charakterystykę pacjentów w wieku powyżej 70 lat z zachowaną funkcją skurczową z charakterystyką pacjentów z dysfunkcją skurczową. W grupie z zachowaną funkcją skurczową było więcej kobiet (53% vs 34%), a najczęstszą etiologią było nadciśnienie tętnicze (62%). Z kolei w grupie z obniżoną funkcją skurczową najczęstszymi czynnikami ryzyka były hiperlipidemia i palenie tytoniu, a najczęstszą przyczyną HF było niedokrwienie (62%). Kolejną interesującą informacją dotyczącą opieki zdrowotnej jest liczba przyjęć do szpitala w każdej z grup: 62% pacjentów z obniżoną funkcją skurczową było wcześniej przyjmowanych do szpitala w porównaniu z 40% pacjentów z zachowaną funkcją skurczową (P

HOSPITAL ADMISSIONS FOR HEART FAILURE

Historia naturalna HF jest punktowana dekompensacjami, które zwykle wymagają hospitalizacji i mają tendencję do podążania za dwumodalnym wzorcem, z częstszymi szczytami po rozpoznaniu (30% ponownych przyjęć w HF) i w końcowej fazie choroby (50% ponownych przyjęć).32 W Hiszpanii, podobnie jak w innych krajach uprzemysłowionych, HF jest główną przyczyną hospitalizacji osób w wieku powyżej 65 lat.7 Jedną z bezpośrednich konsekwencji jest obciążenie finansowe hiszpańskiej służby zdrowia. W 1997 roku Antoñanzas i wsp.33 podali, że całkowity koszt opieki zdrowotnej nad chorymi z HF w Hiszpanii wynosił od 1,8% do 3,1% całkowitego budżetu publicznej służby zdrowia, a 73% tych wydatków przypadało na opiekę szpitalną. Dane te zostały potwierdzone w badaniach przeprowadzonych w innych krajach rozwiniętych.34

Badania dotyczące wskaźników hospitalizacji z powodu niewydolności serca i ich ograniczenia

W latach 1980-1993 liczba przyjęć do szpitala z powodu HF wzrosła o 71%, a wskaźnik hospitalizacji z powodu HF wzrósł o 47% (z 348/100 000 w 1980 roku do 511/100 000 w 1993 roku). Wzrost ten był zasadniczo ograniczony do pacjentów w wieku powyżej 65 lat, a hospitalizowano większą liczbę kobiet. W rezultacie w 1993 roku w Hiszpanii odnotowano prawie 80 000 hospitalizacji z powodu HF.7 Następnie Boix Martínez i wsp.35 wykazali, że liczba wypisów z powodu HF wzrosła z 25 000 do 40 000 u mężczyzn i z 30 000 do 45 000 u kobiet w ciągu zaledwie 3 lat (od 1997 do 1999 roku). Badania regionalne również odzwierciedlały tendencję wzrostową w zakresie przyjęć z powodu HF: w Katalonii bezwzględna liczba wypisów z powodu HF wzrosła z 1735 w 1989 r. do 6072 w 1994 r. – względny wzrost o 250%36; natomiast w Andaluzji bezwzględna liczba przyjęć z powodu HF u pacjentów w wieku powyżej 45 lat wzrosła z 4345 (1848 mężczyzn i 2497 kobiet) w 1990 r. do 10 153 (4488 mężczyzn i 5665 kobiet) w 2000 r. – względny wzrost o 230%; wzrost ten był wyraźniejszy u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.37

Od 2003 roku hiszpański Narodowy Instytut Statystyki gromadzi dane dotyczące hospitalizacji z głównym rozpoznaniem HF. W latach 2003-2011 liczba przyjęć do szpitala z powodu HF u pacjentów w wieku powyżej 65 lat wzrosła o 26%, w czasie gdy populacja w wieku powyżej 65 lat zwiększyła się o 13%.38 Innymi słowy, wzrost liczby przyjęć do szpitala z powodu HF w starszej populacji był 2-krotnie większy niż wzrost populacji.

Chociaż dane dotyczące stopniowego wzrostu liczby przyjęć do szpitala z powodu HF w Hiszpanii w ciągu ostatnich 30 lat są spójne, dane te należy interpretować ostrożnie ze względu na osobliwości metodologiczne badań.5,39 Wskaźniki przyjęć z powodu HF uzyskuje się ze szpitalnych baz danych, takich jak Minimum Basic Data Set. Chociaż dokładność i jakość systemu kodowania uległy poprawie, nadal istnieją istotne ograniczenia. Zgłoszenia pacjentów z HF często zawierają inne rozpoznania – np. czynnik wywołujący epizod, wyjściową kardiomiopatię lub choroby współistniejące – które mogą być mylone z głównym rozpoznaniem, w zależności od kryteriów stosowanych przez osobę odpowiedzialną za kodowanie. Co więcej, każdy szpital ma inne kryteria przyjęcia, a przyjęcia z powodu HF są rozproszone między oddziały kardiologiczne, internistyczne, geriatryczne i pogotowia ratunkowego, co dodatkowo zwiększa trudności w standaryzacji rozpoznań przy wypisie. Co więcej, w tak złożonym zespole, jakim jest HF, kodowanie jest skomplikowane z powodu niejednoznacznych kryteriów przypisywania kodów. Klasyczne systemy ICD-9 i ICD-10 stosowane w większości ośrodków mają wiele kodów i opisów dla rozpoznania HF, a kodowanie może podlegać interpretacji. Kilku autorów wykazało znaczną zmienność międzyinstytucjonalną i brak wiarygodności rozpoznań HF rejestrowanych w rejestrach administracyjnych.22,23 Wszystkie te czynniki w oczywisty sposób wpływają na wyszukiwanie i wykorzystanie wyników Minimalnego Podstawowego Zbioru Danych.5,24

Hospital Admissions for Heart Failure: Clinical Characteristics, Triggering Factors, Presentation and Mean Hospital Stay

W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Katalonii przez Frigola i wsp.25 wykorzystano dane z Minimalnego Zestawu Danych Podstawowych do oszacowania częstości przyjęć do szpitala pacjentów z niewydolnością serca, których obserwowano w poradniach. W trakcie 3-letniej obserwacji 9,5% pacjentów wymagało hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych – mniej niż oczekiwano.2,5 Wynik ten wydaje się odzwierciedlać niedokładne rozpoznanie HF w PC, gdy, tak jak w badaniu Frigoli i wsp. rozpoznanie nie jest oparte na obiektywnych kryteriach diagnostycznych, takich jak kryteria Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.1,5,10 Z kolei 37% przyjętych pacjentów (u których rozpoznanie HF jest bardziej wiarygodne) było ponownie hospitalizowanych, co potwierdza tendencję do kumulowania się przyjęć w początkowym i końcowym okresie HF, na co wskazywali Desai i Stevenson32 w 2012 roku. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi hospitalizacji zidentyfikowanymi przez tych autorów były: przewlekła choroba nerek (iloraz szans =1,82), choroba niedokrwienna serca (OR=1,79), cukrzyca (OR=1,51) i przewlekła obturacyjna choroba płuc (OR=1,39).25

Wielokrotnie wyjściowa charakterystyka kliniczna pacjentów przyjętych z powodu zdekompensowanej HF jest oczywiście podobna do charakterystyki pacjentów ambulatoryjnych. Jednak pacjenci przyjęci do szpitala są zwykle starsi (70% ma ponad 70 lat), mają większą liczbę chorób współistniejących (62%) i bardziej zaawansowaną klasę czynnościową NYHA (New York Heart Association) niż pacjenci ambulatoryjni (NYHA III-IV u 60% pacjentów).40

W badaniu EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), do którego włączono 944 pacjentów hospitalizowanych na oddziałach ratunkowych 10 hiszpańskich szpitali III stopnia, badano różnice między płciami w prezentacji i charakterystyce pacjentów z ostrą HF. Kobiety były starsze (79,7 vs 75,6 lat u mężczyzn) i częściej występowało u nich nadciśnienie tętnicze (83% vs 75%), choroba zastawkowa serca (23% vs 18%) i demencja (7,4% vs 2,5%), podczas gdy u mężczyzn częściej występowała choroba niedokrwienna serca (27% vs 43%), palenie tytoniu (4,4% vs 19%), przewlekła obturacyjna choroba płuc (14% vs 29%) i przewlekła choroba wątroby (1,2% vs 4,3%). Dysfunkcja rozkurczowa występowała częściej u kobiet (49% vs 28%), a dysfunkcja skurczowa u mężczyzn (51% vs 72%).41

Przyczyny zgonów u pacjentów z HF są zwykle związane z dekompensacją. Formiga i wsp.42 zidentyfikowali infekcje (głównie układu oddechowego u 29% pacjentów), arytmię (22%), niedokrwistość (16%) i brak przestrzegania zaleceń terapeutycznych (12%) jako czynniki wywołujące dekompensację.42 Na uwagę zasługuje fakt, że większość z tych czynników jest przewidywalna i można je skorygować dzięki odpowiedniej obserwacji pacjenta, co może tłumaczyć sukces ambulatoryjnych oddziałów leczenia HF w zapobieganiu przyjęciom. Najczęstszymi objawami u chorych hospitalizowanych z powodu HF były duszność (96%), obrzęki (53%), ból w klatce piersiowej (24%) i oliguria (20%).

Około 30% tych chorych jest wypisywanych z oddziałów ratunkowych, a nie z innych placówek.43 Około 38% hospitalizacji dotyczy oddziałów kardiologicznych, a 62% – internistycznych lub geriatrycznych. Jak stwierdzono wcześniej w odniesieniu do ambulatoryjnego leczenia HF, pacjenci leczeni poza oddziałami kardiologicznymi są starsi (średnio o 5 lat), z większym odsetkiem kobiet i większą liczbą towarzyszących chorób współistniejących – zwłaszcza otępienia, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, udaru mózgu i choroby tętnic obwodowych.44

Średnia długość pobytu w szpitalu z powodu HF w najnowszych badaniach wynosi około 9 (5) dni.25 Czynnikami predykcyjnymi dłuższej hospitalizacji są płeć żeńska i gorsza klasa czynnościowa w momencie rozpoznania klinicznego.45

Śmiertelność wewnątrzszpitalna w przypadku przyjęcia z powodu niewydolności serca

Chociaż epizody zdekompensowanej HF są uważane za stosunkowo łagodne, śmiertelność wewnątrzszpitalna wśród pacjentów przyjętych z powodu HF jest większa niż śmiertelność wśród pacjentów przyjętych z powodu jednostek o gorszej „reputacji”, takich jak ostre zespoły wieńcowe. Konkretne dane zależą oczywiście od charakterystyki badanej próby. Hermida i wsp.46 analizowali chorych przyjętych z powodu HF do oddziałów internistycznych i stwierdzili, że 9,5% z nich zmarło podczas przyjęcia; W grupie pacjentów geriatrycznych – starszych, z większą liczbą chorób współistniejących i gorszą klasą czynnościową – 11% zmarło z powodu udaru mózgu. W tym ostatnim badaniu zmiennymi niezależnie związanymi ze zwiększonym ryzykiem zgonu były stężenie kreatyniny przekraczające 200 μmol/l, obecność obrzęku kończyn dolnych i niska wydolność czynnościowa.

W badaniu analizującym przyjęcia z powodu HF do wszystkich oddziałów szpitala Vall d’Hebron w 2002 roku śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 6,4% i wzrosła do 46%, gdy oceniano całkowitą śmiertelność od przyjęcia do 18 miesięcy po wypisie. W tym badaniu wiek powyżej 75 lat, gorsza klasa czynnościowa, niewydolność obu komór i choroby współistniejące były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi zgonu w ciągu 18 miesięcy.40 Inni autorzy donoszą, że niskie ciśnienie tętnicze przy przyjęciu jest niezależnie związane z większą śmiertelnością i wzrostem liczby ponownych przyjęć w porównaniu z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego.48

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA JAKO PRZYCZYNA ŚMIERCI

W Unii Europejskiej choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów,49 natomiast w Hiszpanii zajmują drugie miejsce po chorobach nowotworowych.50 W Hiszpanii HF jest czwartą przyczyną zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (po chorobie niedokrwiennej serca, chorobie naczyniowo-mózgowej i innych chorobach serca) i odpowiada za 10% zgonów z przyczyn krążeniowych u mężczyzn i 16% u kobiet. Dane z hiszpańskiego Narodowego Instytutu Statystyki50 wskazują, że w 2010 roku HF była przyczyną 3% zgonów mężczyzn i 10% zgonów kobiet. Ogólnie rzecz biorąc, śmiertelność z powodu HF w Hiszpanii znacznie się zmniejszyła w ciągu ostatnich 10 lat: w 2000 roku ogólny wskaźnik wynosił 46/100 000 mieszkańców (28 mężczyzn i 56 kobiet) i zmniejszył się do 35/100 000 mieszkańców (25 mężczyzn i 45 kobiet) w 2010 roku.50

Jednak to zmniejszenie śmiertelności z powodu HF należy interpretować z ostrożnością. W Hiszpanii wskaźniki umieralności są obliczane na podstawie danych z urzędów stanu cywilnego opartych na świadectwach zgonu. Od 1974 roku (kiedy opublikowano rządowe wymagania ustawowe dotyczące wypełniania aktów zgonu i kremacji) przyczyna zgonu musi być rejestrowana zgodnie z oficjalnymi kategoriami klasyfikacji zwłok. Niestety, ważność certyfikacji była rzadko badana51-54 i dlatego mogą istnieć tymczasowe różnice w kodowaniu diagnostycznym, które uniemożliwiają odpowiednie porównania. Podobnie, błędy w aktach zgonu mogą wynikać z codziennej praktyki klinicznej. HF jest wspólnym wynikiem w wielu jednostkach klinicznych i dlatego może być wykorzystywana do podsumowania wszystkich scenariuszy klinicznych dotyczących danego pacjenta. Wydaje się to bardziej prawdopodobne u starszych pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi. Ponadto przyczyna HF (choroba niedokrwienna serca, specyficzna kardiomiopatia) jest czasami podawana jako przyczyna zgonu bez użycia terminu „niewydolność serca”. Obie te praktyki mogą prowadzić odpowiednio do zawyżania i zaniżania rzeczywistych wskaźników HF.

Na poparcie wiarygodności danych odzwierciedlających zmniejszoną umieralność z powodu HF w 2012 r. Laribi i wsp.55 przeanalizowali dane z 7 krajów europejskich z ostatnich 20 lat.55 Analiza ta potwierdza, że umieralność z powodu HF skorygowana względem wieku ma tendencję do zmniejszania się, ze średnim zmniejszeniem o 40% w trakcie obserwacji. Hiszpania, wraz z Francją, Niemcami i Grecją, jest jednym z krajów, w których redukcja ta była najbardziej wyraźna. Badanie to wspiera hipotezę, że spadek ten może być spowodowany radykalną poprawą leczenia skurczowej HF w ciągu ostatnich 20 lat poprzez wprowadzenie inhibitorów konwertazy angiotensyny, beta-blokerów, antagonistów receptora aldosteronu i terapii resynchronizującej. W Stanach Zjednoczonych w jednym z ostatnich badań wykazano istotny wpływ optymalizacji leczenia zgodnie z zaleceniami zawartymi w wytycznych praktyki klinicznej.56 Jednak w Unii Europejskiej gwałtowny spadek umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca w ciągu ostatnich 10 lat (o 30% w latach 2000-2009) sugeruje istnienie ogólnopopulacyjnych przyczyn epidemiologicznych wykraczających poza zakres bezpośredniej interwencji medycznej.49

Badania nad śmiertelnością z powodu niewydolności serca w Hiszpanii

Aby odpowiednio zinterpretować opublikowane dane, ważne jest rozróżnienie między populacjami z HF zapisanymi do poradni a populacjami pacjentów obserwowanych po hospitalizacji.

W seriach badań ambulatoryjnych z HF wskaźniki śmiertelności są niższe i różnią się w zależności od charakterystyki wyjściowej. I tak w badaniu BADAPIC odnotowano 6% śmiertelność po 13 (4) miesiącach obserwacji,26 co jest wartością niższą niż w innych hiszpańskich i europejskich badaniach o dłuższym okresie obserwacji, w których zwykle odnotowuje się 20% do 30% śmiertelności.57 Ta różnica może być konsekwencją populacji BADAPIC, która, jak już stwierdzono, miała niższą średnią wieku (66 lat) i mniejszą liczbę chorób współistniejących niż inne serie.

Dwie nowsze publikacje podkreślają to samo zjawisko: wieloośrodkowe badanie MUSIC wykazało 27% śmiertelność w 44-miesięcznej obserwacji,58 podczas gdy w szpitalu w Badalonie Pons i wsp.59 wykazali wyższą śmiertelność (37% w 36 miesiącu). W tym ostatnim badaniu pacjenci mieli wyższy średni wiek (69 vs 65 lat), gorszą klasę czynnościową i większy odsetek chorób współistniejących (niewydolność nerek i cukrzyca) oraz niedokrwiennej HF.

W badaniu MUSIC skonstruowano model pozwalający przewidzieć ryzyko zgonu. Model ten jest podobny do dobrze znanego Seattle Heart Failure Risk Score i obejmuje takie zmienne, jak średnica lewego przedsionka, frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 35%, zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego, wartości analityczne, takie jak hiponatremia, wskaźnik filtracji kłębuszkowej, N-końcowy pro-mózgowy peptyd natriuretyczny i dodatni wynik troponiny. Model ten umożliwia oszacowanie ryzyka śmiertelności z wszystkich przyczyn, śmiertelności sercowej, zgonu z powodu niewydolności pompy oraz nagłego zgonu.

Śmiertelność wewnątrzszpitalna podczas przyjęcia z powodu HF została już omówiona, ale implikacje prognostyczne przyjęcia z powodu HF wykraczają daleko poza okres hospitalizacji. Jak podano, u pacjentów przyjętych do szpitala Vall d’Hebron40 śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 6,4%, ale po 18 miesiącach od wypisu skumulowana śmiertelność wzrosła do 46%.

Grigorian-Shamagian i wsp. badali śmiertelność i jej przyczyny u 1360 pacjentów hospitalizowanych z powodu HF, przy długiej średniej obserwacji (8 lat).60 Śmiertelność po 3,7 roku wynosiła 45%. W 2005 roku grupa ta, z północno-zachodniego miasta Santiago de Compostela, doniosła, że przeżycie 1 roku po hospitalizacji z powodu HF ulegało stopniowej poprawie w ciągu poprzedzających 10 lat u pacjentów z dysfunkcją lewej komory, podczas gdy śmiertelność u pacjentów z zachowaną funkcją skurczową była niezmieniona.61 To odkrycie wydaje się potwierdzać „światową” skuteczność odrębnych metod leczenia zmniejszających śmiertelność z powodu HF z dysfunkcją skurczową w badaniach klinicznych w ostatnich dekadach, a także brak istotnych postępów w leczeniu rozkurczowej HF.6

Causes of Death in Patients With Heart Failure

W kilku z wcześniej wymienionych badań analizowano przyczynę zgonu. Pons i wsp.59 podali, że 66% zgonów było spowodowanych przyczynami sercowo-naczyniowymi, głównie progresją HF (32% wszystkich zgonów), a następnie nagłym zgonem, ostrym zawałem serca i innymi przyczynami sercowo-naczyniowymi.

Grigorian-Shamagian i wsp.61 Badali pacjentów przyjętych z powodu HF z obserwacją trwającą do 8 lat i wykazali, że przyczynami zgonu były: zdekompensowana HF (39%), nagły zgon (16%) oraz przyczyny pozasercowe (17%), zawał serca (15%) i zgon z przyczyn naczyniowych (12%). Porównując te przyczyny zgonów z funkcją komory, autorzy nie stwierdzili istotnych różnic między pacjentami z zachowaną funkcją a tymi z obniżoną funkcją, chociaż odsetek nagłych zgonów był wyższy wśród pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (21% vs 16%). Stwierdzono jednak różnice w rozkładzie przyczyn zgonów w 18-miesięcznym okresie obserwacji po wypisie. W związku z tym u pacjentów z obniżoną funkcją ryzyko kumulacyjne zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego wynosiło 50% w pierwszym miesiącu po wypisie, natomiast u pacjentów z zachowaną funkcją ryzyko to było mniejsze do 8 miesięcy po wypisie. Ta ostatnia grupa ma większe prawdopodobieństwo zgonu z przyczyn pozasercowych w ciągu pierwszych 5 miesięcy po wypisie.

Nagły zgon w kontekście HF pozostaje dużym wyzwaniem dla klinicystów. Niepewność co do korzyści z implantacji automatycznego defibrylatora wynika z niskiego prawdopodobieństwa wystąpienia nagłego zgonu (5,8% w badaniu Ponsa i wsp. oraz 9,1% w badaniu MUSIC) oraz trudności w dokładnej stratyfikacji ryzyka nagłego zgonu. Dlatego w aktualnych wytycznych wskazaniem do implantacji automatycznego defibrylatora są objawowi pacjenci z frakcją wyrzutową lewej komory mniejszą niż 35%, jeśli przez 3 miesiące byli odpowiednio leczeni. Dowody są słabsze w przypadku pacjentów z nieniedokrwienną HF. Większość tych pacjentów nie otrzymuje wypisów z urządzenia, dlatego priorytetem pozostają badania nad skuteczniejszymi metodami selekcji tych chorych, którzy mogliby odnieść korzyść z wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora.

Wysoki odsetek zgonów z przyczyn pozasercowych (6,9% w badaniu Grigorian-Shamagian i wsp., 5,4% w badaniu MUSIC i 9,8% w badaniu Pons i wsp.) odzwierciedla dużą współchorobowość pacjentów z HF, którzy, jak wcześniej wspomniano, są coraz starsi i bardziej osłabieni. Wynika z tego potrzeba bardziej kompleksowego postępowania z poszczególnymi pacjentami i lepszej koordynacji między poziomami opieki zdrowotnej, aby umożliwić wczesne wykrywanie schorzeń, które mogą pojawić się w przebiegu klinicznym u pacjentów z HF.

WNIOSKI

Historycznie w Hiszpanii brakowało wiarygodnych, ogólnokrajowych, populacyjnych badań umożliwiających dokładny pomiar wpływu HF. Podczas gdy częstość występowania HF w innych krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych wynosi około 2%, badania hiszpańskie podają wartości 5% lub wyższe. Jest mało prawdopodobne, aby ta różnica odzwierciedlała rzeczywistość i wynika raczej z ograniczeń metodologicznych badań w Hiszpanii.

Charakterystyka kliniczna pacjentów z HF tworzy dwa typowe wzorce: jeden z zachowaną funkcją skurczową, bardziej związany z kobietami w bardziej zaawansowanym wieku z wywiadem nadciśnienia tętniczego, które są na ogół monitorowane w PC; drugi związany z obniżoną funkcją skurczową, bardziej związany z chorobą niedokrwienną serca u mężczyzn w średnim wieku, którzy są częściej monitorowani w ramach usług kardiologicznych.

Liczba przyjęć z powodu HF w Hiszpanii wzrosła w ciągu ostatnich 20 lat, zwłaszcza u osób w wieku powyżej 65 lat. Śmiertelność związana z hospitalizacją z powodu HF jest wysoka, a jej występowanie rozciąga się na miesiące lub lata po wypisie ze szpitala.

W 2010 roku HF stanowiła 3% wszystkich zgonów u mężczyzn i 10% wszystkich zgonów u kobiet. W ostatnich latach wskaźnik umieralności z powodu HF stopniowo spadał. Wzrost liczby przyjęć do szpitala i spadek umieralności z powodu HF można częściowo wyjaśnić ograniczeniami w systemach kodowania diagnostycznego. Innym czynnikiem, który mógł wpłynąć na zmniejszenie śmiertelności, jest przestrzeganie wytycznych praktyki klinicznej.

Z uwagi na ogromne koszty opieki zdrowotnej i koszty społeczne HF oraz ponieważ zapobieganie tej chorobie i ograniczanie jej następstw jest w zasięgu naszych możliwości, proponujemy utworzenie instytucji lub centrum, które, wykorzystując wysiłki planistów opieki zdrowotnej, epidemiologów i profesjonalistów medycznych, umożliwiłoby nam zidentyfikowanie rzeczywistości HF (i innych chorób sercowo-naczyniowych) poprzez ogólnokrajowe badania oraz zaplanowanie odpowiednich środków, które zmniejszyłyby jej wpływ na nasze społeczeństwo.

KONFLIKTY INTERESÓW

Nie zgłoszono.

.