By Jaimie Lazare
Aging Well
Vol. 4 No. 3 P. 22

Śwędzenie jest powszechną dolegliwością, która może być trudna do zdiagnozowania, ponieważ starsi pacjenci często przyjmują wiele leków i cierpią na schorzenia, które mogą komplikować rozpoznanie świądu.

Wszyscy doświadczyliśmy nieprzyjemnego uczucia świądu (swędzenia), które powoduje, że drapiemy się w poszukiwaniu ulgi. Jednakże, niektóre odczucia swędzenia mogą prowadzić do ciągłego drapania, powodując stan zapalny, skaleczenia i wtórne infekcje skóry w cyklu swędzenie-drapanie, który następuje.

Czasami cykl świąd-drapanie może maskować pierwotną przyczynę świądu, ponieważ prowadzi do wtórnych zmian skórnych, takich jak zmiany wypryskowe, lichenifikacja i złuszczanie.1 Jako najczęstszy objaw dermatologiczny, świąd może występować z widocznymi zmianami skórnymi lub bez nich, może być uogólniony lub zlokalizowany, a czas jego trwania może być ostry lub przewlekły. Świąd jest schorzeniem złożonym, ponieważ jego przyczyny i objawy są niejednorodne, co w niektórych przypadkach może znacznie utrudniać rozpoznanie.2

Międzynarodowe Forum Badań nad Świądem zaproponowało nową, dwuetapową klasyfikację pacjentów ze świądem. Klasyfikacja ta wykorzystuje trzy grupy do kategoryzacji pacjentów ze świądem: I grupa to świąd na skórze chorej; II grupa to świąd na skórze nie zmienionej chorobowo; III grupa to świąd na wtórnych zmianach skórnych. Dodatkowo wyodrębniono sześć kategorii chorób wywołujących świąd: dermatologiczne, układowe, neurologiczne, psychogenne, mieszane i inne. Tak więc pacjenci zakwalifikowani do grupy z chorobą skóry (grupa I) byliby zakwalifikowani do kategorii świądu dermatologicznego.2

Chociaż świąd jest powszechną dolegliwością, istnieje niewiele badań dotyczących świądu. Badania obejmują albo bardzo małe populacje, albo są obarczone znacznym błędem selekcji. Jedno z retrospektywnych badań obejmujących 4000 pacjentów w wieku 65 lat i starszych wykazało, że świąd był przyczyną 11,5% przyjęć do szpitala, co czyniło świąd trzecią najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób starszych w tym badaniu.2

„Świąd jest bardzo powszechny wśród starszych pacjentów. Jest to prawdopodobnie jedna z najczęstszych dolegliwości, z jakimi stykamy się jako dermatolodzy w starszej populacji” – mówi dr Mary Sheu, adiunkt i dyrektor programu rezydenckiego na wydziale dermatologii w Johns Hopkins School of Medicine. „Z wiekiem nasza skóra produkuje mniej oleju niż wtedy, gdy byliśmy młodsi, a także zmniejsza się produkcja kolagenu, co sprawia, że skóra jest bardziej podatna na ataki środowiskowe, takie jak suche środowisko, które powoduje pękanie skóry lub miejscowe środki drażniące, takie jak mydła.”

Przyczyny świądu
Swędzenie bez oczywistej przyczyny jest określane jako świąd starczy, wyjaśnia Mary Gail Mercurio, MD, profesor nadzwyczajny dermatologii i położnictwa i ginekologii oraz dyrektor programu rezydencji dermatologicznej na University of Rochester School of Medicine w Nowym Jorku.

Najczęstszą przyczyną swędzenia wśród starszych pacjentów jest kseroza (suchość skóry). Jedno z badań wykazało, że częstość występowania kserozy wśród mieszkających w społeczności osób starszych wynosiła aż 38,9%. Inne badania, które dotyczyły starszych pacjentów przebywających w ośrodkach opieki długoterminowej, wykazały, że częstość występowania kserozy wynosiła od 29,5% do 58,3%.3

Chociaż kseroza jest częstą przyczyną świądu, świąd skóry może być również spowodowany zmianami skórnymi związanymi z wiekiem, takimi jak zmniejszenie ilości lipidów na powierzchni skóry, zmniejszenie wydzielania potu i łoju oraz osłabienie naprawy bariery ochronnej.4 Niektóre choroby ogólnoustrojowe powodujące świąd występują częściej u starszych pacjentów, takie jak przewlekła choroba nerek, zaburzenia czynności wątroby i zaburzenia endokrynologiczne; zakaźne przyczyny świądu (np. świerzb, wszawica) są często spotykane u pacjentów mieszkających w instytucjach.4 Inną przyczyną świądu u pacjentów mieszkających w takich środowiskach jest sztuczne powietrze, które może wywołać kilka problemów, w tym suchość skóry, mówi Robert Norman, DO, dermatolog geriatryczny w Tampa, Fla.

Choć leki mogą powodować reakcje alergiczne, które mogą objawiać się na skórze i powodować swędzenie, istnieją pewne leki, które niekoniecznie powodują alergiczny typ wysypki, ale same w sobie mogą powodować swędzenie, mówi Sheu. Niektóre z nich to opioidy, inhibitory antycholinergiczne i aspiryna. Leki te mogą powodować uwalnianie histaminy i inne mechanizmy, które mogą wywołać świąd bez wysypki, mówi.

Sheu mówi, że chociaż złośliwość nie powinna od razu przyjść na myśl podczas diagnozowania świądu u starszego pacjenta, niektóre świąd może wskazywać na nowotwór, taki jak chłoniak, guz lity lub inne wewnętrzne nowotwory złośliwe, takie jak zespoły mielodysplastyczne. Ogólnie rzecz biorąc, nowotwory złośliwe występują częściej w starszej populacji, więc u osób starszych doświadczających przewlekłego świądu bez widocznej wysypki, należy przeprowadzić badania w kierunku potencjalnego nowotworu złośliwego, mówi.

Wraz z wiekiem następuje towarzyszący spadek normalnego funkcjonowania układu odpornościowego, co skutkuje większą częstością występowania autoimmunologicznych zaburzeń skóry (np. pemfigoidu pęcherzowego), które mogą prowadzić do wystąpienia objawów świądu.4 „Pemfigoid pęcherzowy jest pęcherzową chorobą skóry występującą u starszych pacjentów, która często zaczyna się jako bardzo swędzące zmiany skórne, a biopsja skóry może potwierdzić diagnozę” – mówi Mercurio.

Ocena świądu
Wobec wszystkich możliwych przyczyn świądu, diagnoza może nie być oczywista. Kiedy pacjent zgłasza się ze skargą na świąd, należy ustalić, czy towarzyszy mu wysypka i czy świąd jest zlokalizowany czy uogólniony. Te informacje dostarczą istotnych wskazówek klinicznych na temat przyczyny świądu.1
Miejsce występowania świądu powinno być brane pod uwagę, ponieważ istnieją pewne obszary ciała, w których świąd występuje częściej, takie jak wokół łopatek, na plecach, na łydkach i na górnej stronie przedramienia, mówi Sheu. Są to obszary, w których, z nieznanych powodów, często dochodzi do rozwoju zlokalizowanych plam swędzenia, które następnie powodują drapanie, dalej zaburzając barierę skórną i pozwalając na wejście substancji zewnętrznych, które tworzą dalsze podrażnienia, sprawiając, że pacjenci swędzą bardziej i zaostrzając cykl swędzenie-drapanie, wyjaśnia.

Norman sugeruje sprawdzanie kończyn dolnych pod kątem suchej skóry, która ma popękany porcelanowy wygląd (zwany egzemą craquele), który jest łatwy do zauważenia, ale może prowadzić do większej ilości uszkodzeń skóry i egzemy. Innym zaleceniem jest przyjrzenie się przyśrodkowej stronie kostek pacjentów w poszukiwaniu oznak tworzenia się wrzodów, ponieważ jest to najczęstszy obszar występowania uszkodzeń skóry i owrzodzeń, które mogą pochodzić z początkowego obszaru uszkodzenia skóry, mówi.

„Czynniki środowiskowe rzadko przyczyniają się do świądu bez wysypki. Czynniki środowiskowe mogą zdecydowanie być przyczyną zapalenia skóry, takie jak trujący bluszcz. Pierwotna wysypka, która powoduje swędzenie, taka jak świerzb, przy dokładnym badaniu skóry ujawniłaby nory i charakterystyczne rozmieszczenie” – mówi Mercurio. „Bardzo satysfakcjonujące jest zidentyfikowanie choroby skóry powodującej wysypkę, ponieważ jest to zazwyczaj dość proste w leczeniu w porównaniu ze świądem bez wysypki, który może być bardziej wymagający”.

Gdy twoi pacjenci skarżą się na swędzenie zapytaj czy mieli już wysypkę skórną, czy to tylko swędzenie, jakie mają problemy medyczne i jakie leki przyjmują, mówi Mercurio.

Sheu mówi, że pytania o upodobania sezonowe i o jakiej porze roku występuje swędzenie mogą pomóc w identyfikacji przyczyny swędzenia. Zapytaj pacjentów, czy swędzenie występuje zimą przy suchej, zimnej pogodzie; latem, ponieważ ciepła skóra jest bardziej skłonna do swędzenia; lub czy występuje przez cały rok.

W przypadku uogólnionego swędzenia, jest bardziej prawdopodobne, że jest to reakcja alergiczna lub stan, taki jak choroba pęcherzyka żółciowego lub wątroby, ponieważ warunki te powodują rozproszone swędzenie, Norman mówi. „Wiele razy widzisz oczywiste czynniki, takie jak egzema i łuszczyca, więc wiesz, co jest jego przyczyną,” mówi.

Gdy over-the-counter leki lub komplementarne i alternatywne leki są zaangażowane, lekarze muszą rozważyć świąd z innej perspektywy, oceniając, co bez recepty leki pacjenci używają vs. co są one traktowane je z, Norman mówi. „Pacjenci nie zawsze uwzględniają te leki bez recepty podczas omawiania swoich leków z lekarzami, a niektóre z tych leków mogą powodować u pacjentów świąd,” mówi.

Jeśli podejrzewa się infekcyjną przyczynę świądu, Sheu zaleca szukanie wszy w skórze głowy, sprawdzanie dowodów na obecność świerzbu między palcami i szukanie nor świerzbowca. Należy również szukać w miejscach, do których starsi pacjenci mogą nie być w stanie dotrzeć, takich jak plecy, ponieważ jeśli jest tam widoczna zmiana skórna, można rozważyć, że jest to pierwotny problem skórny, a nie coś wywołanego drapaniem, mówi.

Świąd u starszych pacjentów może być również atopowym zapaleniem skóry. Norman zauważa, że 10% dzieci z atopowym zapaleniem skóry ma je przez całe życie. Atopowe zapalenie skóry jest jakby niedostatecznie zdiagnozowaną przyczyną suchości skóry i swędzenia skóry, i powinno być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej, mówi.

„Fototerapia odbywa się w warunkach kontrolowanych medycznie, zazwyczaj w gabinecie dermatologa. Jest to w zasadzie wejście do kabiny opalającej klasy medycznej z określonymi długościami fal światła, które wydają się być w stanie pomóc niektórym osobom z przewlekłym świądem,” mówi Sheu.

Sugeruje starszym pacjentom przejście na nawilżające mydło i barierowy typ kremu nawilżającego, ponieważ takie kroki same w sobie zmniejszają około połowę konsultacji dermatologicznych dotyczących świądu w jej praktyce. Istnieją pewne potencjalne możliwości leczenia, takie jak terapie miejscowe dostępne bez recepty i na receptę. Jednak opcje niesteroidowe (np. takrolimus) są w rzeczywistości lepsze dla starszych pacjentów, ponieważ steroidy mogą osłabiać skórę. Niektóre opcje dostępne bez recepty, takie jak miejscowe preparaty mentolowe, mogą ochładzać skórę i poprawiać jej samopoczucie, mówi Sheu.

W niektórych badaniach wykazano, że czynniki wpływające na skuteczność stosowania emolientów u osób starszych to brak rutynowego przestrzegania zaleceń i stosowanie nieodpowiednich ilości, a istnieją dowody na to, że rutynowe stosowanie emolientów poprzez delikatne wcieranie ich w skórę w ciągu trzech minut od kąpieli pomaga zatrzymać wilgoć w skórze.3

Produkty miejscowe, takie jak CeraVe i Cetaphil są często stosowane w leczeniu świądu skóry. CeraVe składa się z ceramidu, który pomaga naprawić barierę skórną. Poprzednie środki nawilżające działały bardziej jak środki łagodzące objawy suchości skóry i świądu. Nowe produkty, takie jak CeraVe, łagodzą objawy, a także pomagają leczyć problem leżący u ich podstaw, dzięki czemu objawy ustępują, co stanowi interesującą zmianę w sposobie działania tych środków nawilżających, twierdzi Norman.

Castiva, z kapsaicyną jako składnikiem aktywnym, zapewnia efekt rozgrzewający, który sprawdza się u starszych pacjentów ze swędzącą skórą głowy. Chłodząca forma Castivy wykorzystuje olej rycynowy i mentol. Oba rodzaje mogą być stosowane na bóle stawów u starszych dorosłych, mówi.

Managing the Intractable Cases
„Każda z przyczyn swędzenia może być ekstremalna, w zależności od pacjenta. Zasadniczo, swędzenie związane z chorobą skóry, taką jak pemfigoid pęcherzowy lub świerzb może być ekstremalne, podobnie jak swędzenie bez widocznej przyczyny” – mówi Mercurio.

Mercurio wspomina wizytę u pacjenta, który doświadczał okropnego swędzenia przez sześć miesięcy i nie był w stanie spać w nocy ani funkcjonować w ciągu dnia. Pacjentce przepisano liczne leki i doświadczyła ona wielu skutków ubocznych, w tym zawrotów głowy, które spowodowały jej upadek i złamanie nadgarstka. Skrobanie skóry ujawniło roztocze świerzbowca, a swędzenie ustąpiło po tygodniu leczenia, mówi.

Sheu mówi, że jeśli świąd jest długotrwały i ekstremalny, lekarze powinni rozważyć podstawowy stan medyczny, taki jak problem wewnętrzny (np. choroba wątroby, choroba nerek, chłoniak), i zalecić dodatkowe badania inne niż zwykłe badania krwi, takie jak różne skany radiologiczne. Sheu wspomina pacjenta z silnym swędzeniem, który przez długi czas pozostawał niezdiagnozowany, a po dalszych badaniach okazało się, że pacjent miał ziarniniaka grzybiastego, chłoniaka skóry, który ma wysypkę wypryskową w okolicy tułowia.

W leczeniu świądu bez konkretnej przyczyny należy rozważyć feksofenadynę, lek przeciwhistaminowy drugiej generacji o działaniu bezosadowym, ponieważ nie przekracza bariery krew-mózg, dawkowanie wymaga podwojenia zaleceń zawartych w ulotce dołączonej do opakowania (tj. 180 mg dwa razy na dobę) i jest to tańszy lek generyczny. Innym podejściem do leczenia idiopatycznego świądu całego ciała byłoby przepisanie prednizonu przy użyciu metody naprzemiennego dawkowania małych dawek, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia prawie wszystkich działań niepożądanych związanych z tym lekiem.5

U osób starszych leki przeciwhistaminowe, szczególnie te uspokajające, muszą być stosowane ostrożnie, szczególnie pod względem dawkowania, mówi Sheu. Jeśli chodzi o to, jak pomóc pacjentowi radzić sobie psychicznie, używaj wszelkich wspieranych środków, które mogą być podjęte, aby pomóc złagodzić świąd. Uspokajaj swoich pacjentów, zwłaszcza jeśli przyczyna nie jest jeszcze znana, informując ich, że zlecane są testy, a praca jest wykonywana w celu określenia przyczyny świądu, mówi.

– Jaimie Lazare jest niezależnym pisarzem z siedzibą w Brooklynie, N.Y.

Perspektywy dostawcy
Mary Sheu, MD, mówi, że silne swędzenie może sprawić, że ludzie czują się tak, jakby mieli stracić rozum, a niektórzy woleliby odczuwać ból niż swędzenie. Drapanie pomaga, ponieważ zmienia odczucie ze swędzenia na ból. Zapoznanie pacjentów i ich opiekunów z następującymi prostymi sposobami postępowania może pomóc w złagodzeniu świądu4:

– Starsi pacjenci powinni regularnie stosować środki nawilżające lub kremy barierowe (najlepiej te o niskim pH).

– Preparat nawilżający powinien być nakładany bezpośrednio po kąpieli lub prysznicu, aby zapewnić większe zatrzymanie wilgoci.

– Intensywne drapanie może prowadzić do dalszych zmian skórnych, dlatego należy poinformować pacjentów, aby utrzymywali krótkie paznokcie.

– Pacjenci z świądem powinni nosić lekką, luźną odzież.

– Należy doradzić pacjentom, aby utrzymywali komfortową temperaturę w domu, stosując nawilżacz powietrza w zimie i klimatyzator w lecie.

– Pacjenci powinni unikać gorącej wody podczas brania prysznica lub kąpieli.

– Należy unikać środków czyszczących o wysokim pH lub zawierających alkohol.

1. Ward JR, Bernhard JD. Willan’s itch and other causes of pruritus in the elderly. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-273.

2. Reich A, Stander S, Szepietowski JC. Pruritus in the elderly. Clin Dermatol. 2011;29(1):15-23.

3. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: Complexities of a common problem. Clin Dermatol. 2011;29(1):37-42.

4. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Therapy Lett. 2010;15(8):5-9.

5. Nash K. Total body itch with no clear cause puzzles patients, physician. Dermatology Times. November 1, 2010. Dostępne pod adresem: http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160. Dostęp 12 maja 2011.

.