Approach Considerations

Antybiotyki profilaktyczne nie są konieczne. W przypadku poronienia septycznego lub znanego zakażenia miednicy, należy zastosować pełny cykl antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Badania przedoperacyjne nie są wymagane do samego zabiegu, ale mogą być wymagane do znieczulenia. Należy wykluczyć ciążę. Obecność współistniejących schorzeń medycznych może wymagać wykonania przedoperacyjnych badań laboratoryjnych lub obrazowych u niektórych pacjentów, takich jak osoby z niestabilną chorobą płuc lub serca albo ciężkimi przewlekłymi schorzeniami.

Zabieg można wykonać w warunkach biurowych lub na bloku operacyjnym w zależności od obrazu klinicznego pacjenta, jego wygody, współistniejących schorzeń medycznych i podejrzewanego rozpoznania.

Dodatkowe środki, takie jak śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne lub histeroskopia poprzedzające zabieg łyżeczkowania, mogą pozwolić na bezpieczniejszą i bardziej efektywną ocenę endometrium, nawet u pacjentek z nieprawidłowościami anatomicznymi.

Badanie

Badanie w znieczuleniu jest wykonywane przed rozpoczęciem zabiegu łyżeczkowania. Aby odpowiednio przeprowadzić badanie, konieczne może być opróżnienie dużego, rozdętego pęcherza moczowego. Niepełne opróżnienie pęcherza moczowego lub ponowne podanie sterylnego płynu przez cewnik Foleya może być pomocne, jeśli planowane jest przezbrzuszne prowadzenie ultrasonograficzne.

Dokładne określenie wielkości macicy oraz zgięcia (stosunek dna macicy do szyjki macicy) i wersji (kąt lub stosunek szyjki macicy do dna macicy) zmniejszy ryzyko perforacji macicy. Należy również dokładnie zbadać przydatki, a badanie rektowaginalne może być zastosowane, jeśli istotna jest dalsza ocena więzadeł kulszowo-jamistych lub krzyżowych macicy.

Przygotowanie i wizualizacja

Na srom i pochwę nakłada się roztwór aseptyczny i zakłada odpowiednie sterylne serwety.

Do wizualizacji szyjki macicy można użyć wziernika Gravesa. Alternatywnie można zastosować wziernik z wagą i jednym lub kilkoma retraktorami pochwowymi w przednich i bocznych otworach pochwy. Ten ostatni układ lub wziernik Gravesa z otwartą stroną może być preferowany, jeśli planowana jest również histeroskopia.

Usunięcie wziernika i retraktorów po wprowadzeniu histeroskopu do szyjki macicy i macicy zwiększa ruchomość histeroskopu i może poprawić wizualizację endometrium.

Trakcja

Szyjkę macicy chwyta się zwykle za przednią wargę. Często stosuje się tenaculum z jednym zębem, ale tenaculum z dwoma zębami lub typu Bierer wnika mniej głęboko w tkankę szyjki macicy i może zmniejszyć ryzyko jej uszkodzenia. Alternatywnymi narzędziami chwytającymi są kleszcze pierścieniowe lub zacisk Allisa.

Alternatywnie można uchwycić tylną wargę, jeśli występują anatomiczne nieprawidłowości szyjki macicy lub wcześniejsza rana szyjki macicy.

Trakcja na szyjce macicy jest krytyczna podczas wykonywania zabiegu rozszerzania i łyżeczkowania. Trakcja zmniejsza kąt pomiędzy szyjką macicy a macicą do 75 stopni, zmniejszając siłę potrzebną do rozszerzenia szyjki macicy i ryzyko perforacji.

Kiretaż szyjki macicy

Jeśli konieczne jest pobranie próbki kiretażu szyjki macicy, należy ją uzyskać przed wykonaniem rozszerzenia szyjki macicy lub sondowania endometrium, aby zmniejszyć zanieczyszczenie histologiczne tej próbki. Najczęstszym narzędziem używanym do pobierania próbek jest łyżeczka Kevorkiana-Younge’a.

Alternatywną metodą pobierania próbek stosowaną w gabinecie, jeśli pacjentka nie toleruje sztywnej łyżeczki, może być szczoteczka szyjkowa wprowadzona do szyjki macicy przez osłonę w celu uniknięcia kontaminacji strefy ektokoronowej lub transformacji. Próbka uzyskana za pomocą tego urządzenia powinna być wysłana do badania patologicznego, a nie do cytologii.

Próbka endocervical powinna być uzyskana poprzez pracę w sposób obwodowy lub czterokwadrantowy, aby zapewnić reprezentatywną próbkę wszystkich obszarów.

Rak endometrium jest klasyfikowany na podstawie próbki histerektomii. W związku z tym wyłyżeczkowanie szyjki macicy nie jest wymagane do tego celu. Kiretaż endokrynny może być stosowany w celu oceny obecności dysplazji szyjki macicy. Jeśli jest ono wykonywane w połączeniu z wycięciem pętlą elektrokauteryzacyjną lub konizacją szyjki macicy, powinno być wykonane po usunięciu wycinka.

Sonografia macicy

Sonografia macicy jest wykonywana podczas trakcji z użyciem tenaculum. Pomaga to w uzyskaniu informacji na temat wielkości macicy oraz obecności pozostałej wersji i zgięcia. Dźwięk jest lekko trzymany pomiędzy kciukiem a pierwszym palcem i wprowadzany przez szyjkę macicy do endometrium bez użycia siły. Średnia długość od zewnętrznego otworu szyjki macicy do dna macicy wynosi 8-9 cm.

Jeśli występuje zwężenie szyjki macicy, przed wprowadzeniem dźwięku może być wymagane pewne jej rozszerzenie. Nie zaleca się nagłaśniania ciężarnych macic ze względu na zwiększone ryzyko perforacji miękkiego myometrium. W przypadku podejrzenia zmienionej anatomii lub zwężenia macicy pomocne może być przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne.

Rozszerzanie szyjki macicy

Każdy rozszerzacz należy chwycić pierwszym palcem i kciukiem, podobnie jak w przypadku dźwięku macicznego. Trzyma się go w połowie jego długości i wprowadza do szyjki macicy tuż za wewnętrzną szyjką macicy. Nie należy wprowadzać go do dna macicy, ponieważ może to spowodować uraz endometrium, a późniejsze krwawienie może ograniczyć wizualizację, jeśli ma być użyty histeroskop. Wprowadzanie do dna macicy może zwiększyć prawdopodobieństwo perforacji macicy.

Rozwieranie należy kontynuować do momentu osiągnięcia odpowiedniej średnicy wprowadzanych instrumentów.

Środki rozwierające szyjkę macicy, takie jak laminaria lub mizoprostol, mogą zwiększyć łatwość rozwierania i zmniejszyć wymaganą siłę.

Kiretaż ostry

Kiretaż ostry jest wykonywany w sposób zorganizowany z każdym umieszczeniem w kierunku od dna macicy do wewnętrznego otworu szyjki macicy. Tkanka usuwana jest łyżeczką przez otwór zewnętrzny i pobierana do badania patologicznego.

Kiretaż wykonywany jest obwodowo, zwracając uwagę na „płacz maciczny”, który pojawia się, gdy jama endometrium jest czysta. Płacz macicy jest odczuwany jako ziarnisty przy poruszaniu łyżeczką.

Szczególną uwagę poświęca się okolicom rogów macicy, gdzie myometrium jest najcieńsze. Inne nieprawidłowości w obrębie jamy macicy, takie jak włókniaki, przegrody lub polipy, a nawet blizny po nacięciach macicy mogą być zauważone podczas badania dotykowego z użyciem kirety. Jeśli przed wykonaniem łyżeczkowania użyty jest histeroskop, wizualizacja może zauważyć obecność specyficznych obszarów wymagających indywidualnej biopsji lub szczególnej uwagi podczas łyżeczkowania. Odczuwanie nieprawidłowości, takich jak włókniaki podśluzówkowe, może być wykryte dotykowo przy użyciu kiret.

Klasyczne badanie dokładności wyłyżeczkowania endometrium u pacjentek przygotowywanych do histerektomii wykazało, że mniej niż 25% jamy macicy zostało pobrane u 16% pacjentek, mniej niż 50% jamy zostało pobrane u 60% pacjentek, a mniej niż 75% jamy zostało wyłyżeczkowane u 84% pacjentek. Statystyki te reprezentują odpowiednią czułość do wykrywania stanów złośliwych lub przedzłośliwych. Czułość ta może być również zwiększona przez przedoperacyjne obrazowanie z ukierunkowaną biopsją lub śródoperacyjną histeroskopię.

Wprowadzenie kleszczyków do polipów Randalla może pomóc w usunięciu struktur szypułkowych, takich jak polipy lub mięśniaki lub usunąć fragmenty tkanki poluzowane podczas łyżeczkowania.

Kiretaż ssący

Kiretaż ssący jest rzadko stosowany do diagnostycznego rozszerzania i łyżeczkowania. Może być wskazane, jeśli krwawienie jest bardzo obfite, w obrazie przedoperacyjnym uwidoczniono dużą ilość tkanki lub podejrzewa się ciążową chorobę trofoblastyczną. Kiretę ssącą zastępuje się kiretażem ostrym.

Kaniulę wprowadza się do środkowej części jamy endometrium. Ssanie odbywa się pod ciśnieniem 50-60 mm Hg, a kaniula jest obracana o 360 stopni. Ewakuacja macicy skutkuje zmniejszeniem jej rozmiarów oraz uczuciem dotyku macicy chwytającej kaniulę. Kaniula może zostać usunięta i wymieniona w dnie macicy. Kiedy w rurce ssącej nie widać już tkanki, kaniulę usuwa się i wykonuje się ostre wyłyżeczkowanie. Wykonuje się obwodową ocenę jamy endometrium, a wyłyżeczkowanie jest zakończone, gdy zauważony zostanie płacz macicy.

Na sali operacyjnej w obecności ciążowej neoplazji trofoblastycznej, dużej macicy z zatrzymaną tkanką lub produktami poczęcia, lub krwawienia po porodzie, oksytocyna lub inne środki wspomagające kurczliwość macicy powinny być natychmiast dostępne i stosowane w razie potrzeby w celu zmniejszenia utraty krwi.

Przyszły rozwój

Przyszłe zastosowanie pobierania próbek endometrium to nieinwazyjna metoda uzyskiwania dojrzałych naturalnych komórek zabójcy i krwiotwórczych komórek macierzystych.