Osiem lat po przełomowej decyzji Sądu Najwyższego USA w National Federation of Independent Business v. Sebelius, ponad dwa miliony narodu najbiedniejszych osób dorosłych w wieku produkcyjnym nadal odczuwają jej skutki. Są to ludzie, którzy z powodu tej decyzji pozostają bez drogi do przystępnego ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ mieszkają w stanie, który nie rozszerzył Medicaid zgodnie z Affordable Care Act (ACA). Zamknięcie luki w pokryciu stworzonej przez NFIB v. Sebelius stanowi najpilniejszy kawałek niedokończonej sprawy ACA. Istnieje kilka opcji, które różnią się pod względem kosztów i złożoności politycznej, aby wypełnić lukę w sposób, który szanuje pluralistyczne podejście ACA do pokrycia ubezpieczeniowego, a jednocześnie przestrzega zasad konstytucyjnych. Te względy muszą być wyważone w stosunku do pilności problemu i faktu, że, konstytucyjnie rzecz biorąc, Medicaid sam nie może już zagwarantować krajowego remedium na fundamentalny problem nierówności ubezpieczenia zdrowotnego dla najuboższych Amerykanów.