Ostatnie głośne przypadki śmierci młodych dorosłych po chiropraktycznej manipulacji zwiększyły uwagę opinii publicznej na bezpieczeństwo chiropraktycznej manipulacji kręgosłupa szyjnego.1 Pozorny związek między manipulacji szyjki macicy i tętnicy dysekcja została zgłoszona kilka razy w literaturze, z rosnącą częstością w ciągu ostatnich 20 lat, zbiegając się z rosnącą popularnością chiropractic treatment.

Przed tętnicy kręgowej wchodzi podstawy czaszki i staje się tętnicy podstawnej, zmienia kierunek z pionowej ścieżki do poziomej ścieżki, w którym to momencie jest podatny na obrażenia z rotacji lub extension.2345 Postawiono hipotezę, że manipulacja w odcinku szyjnym może powodować rozwarstwienie lub okluzję tętnic tylnych (kręgowo-biodrowych), ponieważ są one rozciągane podczas rotacji lub pochylania szyi.456 Każdy z tych urazów może skutkować niedokrwieniem i uszkodzeniem mózgu.4678

Anegdotycznie, traumatyczne wypadki kręgowo-biodrowe (VBAs) wystąpiły głównie u młodych zdrowych dorosłych i z różnych zgłoszonych przyczyn, takich jak obracanie głowy podczas jazdy, kaszel, podnoszenie i urazy sportowe, oprócz manipulacji szyjnych.7 Do tej pory badacze nie byli w stanie zidentyfikować szczególnych czynników ryzyka lub poprzedzających ruchów szyi, które prowadzą do VBA,79 a badania przed manipulacją szyi nie okazały się skutecznym predyktorem niedokrwienia kręgów.910

Przegląd opisów przypadków do końca 1993 roku wykazał 165 powikłań kręgowo-podstawnych po manipulacji kręgosłupa, z których 27% w pełni powróciło do zdrowia, 52% doznało skutków rezydualnych, a 18% zmarło w wyniku manipulacji.5 Inne opisy przypadków i badania szacują ryzyko wystąpienia VBA po manipulacji kręgosłupa szyjnego na 1 na 1,3 mln do 1 na 400 000 manipulacji.591112

Publikowane doniesienia łączące VBA z terapeutyczną manipulacją szyi to w większości opisy przypadków i małe serie przypadków.5111213 Nieliczne opublikowane badania obserwacyjne również opierały się na retrospektywnym przypisaniu związku przyczynowego z wizytą chiropraktyka bez obiektywnej oceny narażenia w odpowiedniej grupie kontrolnej.1213 Nawet w niedawnym kanadyjskim badaniu udaru mózgu, w którym zastosowano rygorystyczny protokół diagnozy rodzaju udaru, osoby zbierające dane dotyczące narażenia nie były zaślepione ani na diagnozę, ani na wynik.3

Pragnęliśmy zbadać, czy manipulacje szyjne praktykowane w Ontario w Kanadzie były związane ze zwiększonym ryzykiem VBA i określić ilościowo ten związek, stosując odpowiedni projekt kontroli przypadków i dane dotyczące ekspozycji wyodrębnione z niezależnych rejestrów administracyjnych. Ponieważ rozwarstwienie tętnicy szyjnej jest jedną z najczęstszych przyczyn udaru mózgu u osób młodych (w wieku <45 lat),14 zbadaliśmy również związek osobno według warstw wiekowych.

Przedmioty i metody

Zastosowano populacyjny, zagnieżdżony projekt kontroli przypadków.15 Wykorzystując datę wystąpienia VBA jako datę referencyjną, utworzono zestaw ryzyka wszystkich członków populacji odpowiadających przypadkowi pod względem daty urodzenia i płci, a jednocześnie kwalifikujących się do bycia przypadkiem w dacie referencyjnej. Z tego zestawu ryzyka kontrole były próbkowane z zastąpieniem, aby utworzyć zestaw 4 dopasowanych kontroli dla każdego przypadku.1516

Wybór przypadków i kontroli

Wszystkie osoby przyjęte do ostrej placówki opieki w Ontario z rozpoznaniem rozwarstwienia lub okluzji tętnicy kręgowej (International Classification of Diseases, Ninth Revision kody 433.0, 433.2, 900.9) w ciągu 6-letniego okresu od stycznia 1993 do grudnia 1998 włącznie zostały wybrane jako potencjalne przypadki. Te kody diagnostyczne ICD-9 zostały wybrane w porozumieniu ze specjalistami w dziedzinie udaru mózgu i administratorami rejestrów medycznych. Dane dotyczące wypisów ze szpitali w Ontario uzyskano z Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Jeśli dana osoba została przyjęta z rozpoznaniem VBA więcej niż raz w tym okresie, użyto pierwszego przyjęcia do szpitala. Data tego przyjęcia jest „datą referencyjną”. Rekordy hospitalizacji przeszukano do kwietnia 1988 roku, aby wykluczyć pacjentów z wcześniejszym udarem lub VBA (kody ICD-9 430 do 438, 900.9). W rezultacie otrzymano 601 potencjalnych przypadków bez identyfikowalnej historii udaru.

Przypadki zostały połączone przez ich zaszyfrowany numer karty zdrowia z Ontario Registered Persons Database (RPDB), aby uzyskać płeć, daty urodzenia i śmierci oraz daty rozpoczęcia i zakończenia kwalifikowalności do Ontario Health Insurance Plan (OHIP). OHIP jest powszechnym, finansowanym ze środków publicznych programem ubezpieczeniowym Ontario. Wykluczono czternaście przypadków, które nie kwalifikowały się do OHIP w roku poprzedzającym datę odniesienia. Pozostałe przypadki połączono z bazą danych rozliczeń lekarskich OHIP, aby wykluczyć osoby mieszkające w ośrodku opieki przewlekłej w roku poprzedzającym udar. Pacjenci w ośrodkach opieki przewlekłej mogli mieć wcześniejsze udary leczone w ośrodku bez wizyty w ośrodku opieki ostrej. Pięć takich przypadków zostało wykluczonych, pozostawiając 582 przypadki do dopasowania.

Kontrole oparte na populacji, żyjące w dniu odniesienia przypadku, zostały wybrane z RPDB. Kontrole, podobnie jak przypadki, były kwalifikowane tylko wtedy, gdy kwalifikowały się do objęcia OHIP i nie były w ośrodku opieki przewlekłej w poprzednim roku i nie miały historii przyjęcia do szpitala z powodu udaru. Dopasowanie zastosowano w celu kontroli różnic wieku i płci między przypadkami a populacją ogólną. Przy zastosowaniu wspomnianego wcześniej zagnieżdżonego podejścia case-control, 4 dopasowane kontrole (ta sama płeć i rok urodzenia) zostały wybrane losowo, z zastąpieniem, spośród wszystkich osób jednocześnie spełniających kryteria kwalifikacji w dniu referencyjnego VBA.

Manipulacje chiropraktyczne

Dane dotyczące manipulacji chiropraktycznych uzyskano z danych rozliczeniowych OHIP za lata 1992-1998. Dane rozliczeniowe usług chiropraktycznych zostały wyodrębnione dla przypadków i kontroli za okres 1 roku przed i włącznie z datą odniesienia. Wielokrotne rozliczenia w tym samym dniu były liczone jako 1 wizyta. Przy użyciu kodu diagnostycznego dołączonego do każdego rozliczenia, wizyty zostały sklasyfikowane jako najprawdopodobniej obejmujące manipulacje szyjne (wizyta szyjna) lub nie. Następujące rozpoznania sklasyfikowano jako wizyty dotyczące odcinka szyjnego: podwichnięcie w odcinku szyjnym, szyjno-piersiowym, piersiowym i wielomiejscowe; skręcenie i nadwyrężenie odcinka szyjnego i szyjno-piersiowego; zapalenie i neuralgia odcinka szyjnego i potylicznego; zapalenie korzonków nerwowych odcinka szyjnego; ból głowy.

Analiza statystyczna

Conditional logistic regression was used to estimate rate ratios15 for risk of VBA associated with the timing of the most recent chiropractic visit before the reference date. Podobnie, współczynniki oszacowano dla ryzyka VBA związanego z liczbą wizyt chiropraktycznych w roku poprzedzającym datę odniesienia i w miesiącu poprzedzającym datę odniesienia. Analizy przeprowadzono oddzielnie dla wszystkich wizyt chiropraktycznych i dla samych wizyt chiropraktycznych w odcinku szyjnym kręgosłupa. CI zostały również skonstruowane za pomocą nieparametrycznych metod bootstrapowych.17 Bootstrapowe granice ufności dają lepsze wyobrażenie o tym, jak niskie liczby zdarzeń mogłyby wpłynąć na estymatę punktową, gdyby badanie było powtarzane kilka razy. Wszystkie wyniki powtórzono ze stratyfikacją według wieku (wiek <45 lat versus wiek ≥45 lat).

Wyniki

Wśród 582 przypadków i 2328 dopasowanych kontroli 61% stanowili mężczyźni, a 19% było w wieku <45 lat (średnia, 60 lat; SD, 18,2). Rozkład przypadków według diagnozy ICD-9 był następujący: 221 (38%) miało okluzję lub zwężenie tętnicy basilarnej; 283 (49%) miało okluzję lub zwężenie tętnicy kręgowej; 28 (5%) miało okluzję lub zwężenie zarówno tętnicy basilarnej, jak i kręgowej; a 50 (9%) miało uraz nieokreślonego naczynia krwionośnego głowy i szyi.

Overall, 9% przypadków i kontroli miało co najmniej 1 wizytę chiropraktyczną w roku poprzedzającym datę odniesienia (Tabela 1). Spośród nich, mniej więcej połowa była wizytami z diagnozą szyjną. Wśród tych z co najmniej 1 wizytą chiropraktyka w minionym roku, 37% miało ostatnią wizytę w ciągu 1 miesiąca od daty odniesienia. Młodsze przypadki miały wyższe wskaźniki wykorzystania chiropraktyki. Ponad 12% przypadków w wieku <45 lat miało wizytę u chiropraktyka w ciągu 1 roku, w porównaniu z 9% w grupie kontrolnej w wieku <45 lat i 9% zarówno w grupie kontrolnej, jak i w grupie wiekowej ≥45 lat. Podobnie 8% przypadków w wieku <45 lat miało w poprzednim roku wizytę z rozpoznaniem kręgosłupa szyjnego, w porównaniu z 5% osób z grupy kontrolnej w wieku <45 lat oraz 4% przypadków i osób z grupy kontrolnej w wieku ≥45 lat.

W tabeli 1 przedstawiono również liczby wizyt dla przypadków i osób z grupy kontrolnej w miesiącu poprzedzającym datę referencyjną. Największe różnice między przypadkami i kontrolami zaobserwowano u osób w wieku <45 lat. W przypadku osób w wieku <45 lat prawdopodobieństwo odbycia ≥3 wizyt było 4 razy większe niż w przypadku osób z grupy kontrolnej, a prawdopodobieństwo odbycia ≥3 wizyt w odcinku szyjnym w poprzednim miesiącu było 5 razy większe niż w przypadku osób z grupy kontrolnej.

Kondycjonalna regresja logistyczna została wykorzystana do oszacowania współczynników ryzyka VBA (status przypadek-kontrola) związanych z czasem i liczbą wizyt chiropraktycznych. Tabela 2 przedstawia wyniki dla wszystkich grup wiekowych. Po uwzględnieniu czasu odbywania wizyt chiropraktycznych, współczynniki ryzyka VBA dla ostatnich przedziałów czasowych (w ciągu dnia lub tygodnia) wynosiły >1,00, jednak żaden z nich nie osiągnął istotności statystycznej. Współczynnik dla wizyty z rozpoznaniem szyjki macicy w dniu poprzedzającym datę referencyjną wynosił 3,94 (P=0,052); jednak nieparametryczny bootstrap CI dla tego oszacowania punktowego był dość szeroki (0,64 do 46,28).

Większa liczba wizyt również wiązała się z wyższymi współczynnikami dla ryzyka VBA; jednak jedyny istotny wynik uzyskano w analizie wizyt z rozpoznaniem szyjki macicy, w której współczynnik związany z ≥3 wizytami wynosił 3,09 (P=0,025). Miara ta pozostała marginalnie istotna po bootstrappingu (95% CI z bootstrappingu, 0,99 do 12,10). Liczbę wizyt szyjkowych analizowano również jako zmienną ciągłą, uzyskując podobne wyniki (P=0,086). Analiza liczby wizyt w obrębie szyjki macicy w ciągu pełnego roku przed datą referencyjną nie wykazała zwiększonego ryzyka VBA wraz ze wzrostem liczby wizyt, zarówno w analizie kategorycznej (test ilorazu wiarygodności na 4 df, P=0,952), jak i ciągłej (P=0,873).

W tabeli 3 przedstawiono wyniki analizy warunkowej regresji logistycznej stratyfikowanej według wieku. W tej analizie niektóre kategorie połączono ze względu na małe liczby. W grupie w wieku ≥45 lat nie wyłoniły się żadne wyraźne prawidłowości i nie odnotowano istotnych wyników. Jednak w grupie <45 lat współczynniki ryzyka VBA związane z wizytą u chiropraktyka w ciągu 1 tygodnia od daty referencyjnej były istotne. Dla wizyt chiropraktycznych dowolnego typu współczynnik ten wynosił 5,03 (P=0,006), a dla wizyt chiropraktycznych z diagnozą szyjną współczynnik ten wynosił 5,52 (P=0,009). 95% bootstrap CI dla obu szacunków punktowych pozostały znaczące pomimo małej liczby komórek bazowych. Współczynnik ryzyka VBA związany z ≥3 wizytami był istotny statystycznie, gdy analizowano wizyty dowolnego typu (współczynnik=4,07; P=0,027) i same wizyty szyjki macicy (współczynnik=4,98; P=0,017). However, only for cervical visits did the rate ratio remain significant after bootstrapping.

Discussion

Anatomiczne wyjaśnienie tego, w jaki sposób terapia manipulacyjna kręgosłupa mogłaby spowodować udar mózgu jest dobrze udokumentowane.34510 However, chiropractic manipulation for head and neck pain remains a very popular treatment choice.918 In Ontario alone there were 10 million chiropractic visits in 1998 for a population of just under 11.5 million (analysis of OHIP claims data). Co więcej, manipulacje kręgosłupa szyjnego są wykonywane nie tylko przez chiropraktyków, ale także przez lekarzy, osteopatów i fizjoterapeutów, a każdy z tych zawodów ma udokumentowane powikłania po manipulacjach kręgosłupa.510 Określenie, czy i kiedy manipulacje kręgosłupa szyjnego zwiększają ryzyko udaru mózgu, jest zatem kwestią pewnej wagi.

W tej analizie znaleźliśmy związek między ostatnimi wizytami chiropraktycznymi a ryzykiem VBA tylko u osób w wieku <45 lat. Asocjacja ta była obecna, gdy analizowano wszystkie wizyty, jak również tylko wizyty z rozpoznaniem odcinka szyjnego. W młodszej grupie wiekowej szacowany współczynnik ryzyka VBA związany z wizytą u chiropraktyka w ciągu 1 tygodnia od daty referencyjnej wynosił 5,0 dla wszystkich wizyt i 5,5 tylko dla wizyt w odcinku szyjnym kręgosłupa. Związek między liczbą wizyt a ryzykiem wystąpienia VBA stwierdzono również tylko u osób w wieku <45 lat. Dla nich szacowany współczynnik ryzyka wystąpienia VBA związany z odbyciem ≥3 wizyt w poprzednim miesiącu wynosił 4,1, natomiast współczynnik ryzyka dla ≥3 wizyt w odcinku szyjnym wynosił 5,0.

VBA jest rzadką postacią udaru mózgu. Pomimo popularności chiropraktyki, związek z udarem mózgu jest niezwykle trudny do zbadania. Nawet w tym populacyjnym badaniu mała liczba zdarzeń była problematyczna. Spośród 582 przypadków VBA, tylko 9 miało wykonaną manipulację kręgosłupa szyjnego w ciągu 1 tygodnia od wystąpienia VBA. Skupienie się tylko na osobach w wieku <45 lat zmniejszyło liczbę przypadków o 81%; spośród nich tylko 6 miało manipulację szyjki macicy w ciągu 1 tygodnia od VBA.

Z powodu dopasowania, kontrole w tym badaniu nie miały takiego samego rozkładu wieku / płci jak cała populacja. W związku z tym oszacowaliśmy populację w wieku <45 lat zagrożoną VBA, stosując szacunkowe dane dotyczące kwalifikowalności do badania w zależności od wieku i płci (uzyskane z naszego wyboru kontroli) do populacji w wieku <45 lat w połowie roku w RPDB dla każdego roku badania, gdzie suma wszystkich lat stanowi populację zainteresowania. Do tej populacji zastosowaliśmy standaryzowane pod względem wieku i płci oszacowanie wskaźnika ekspozycji na chiropraktykę w ciągu 1 tygodnia (z naszych kontroli), aby oszacować populację w wieku <45 lat zagrożoną VBA i również otrzymującą chiropraktykę. Przy użyciu tych technik, nasza analiza wskazuje, że na każde 100 000 osób w wieku <45 lat otrzymujących chiropraktykę, około 1,3 przypadków VBA przypisywanego chiropraktyce byłoby obserwowane w ciągu 1 tygodnia od ich manipulacji.

Attributable rate estimates indicate that VBAs associated with manipulation are rare, but there is also quite a bit of imprecision in the estimate (95% CI, 0,5 through 16,7 per 100 000). Ponadto ostrzegamy, że takie szacunki stawek mogą być łatwo przeceniane. Stwierdzenia dotyczące wskaźników przypisywalności sugerują związek przyczynowy i zakładają, że na obserwowane wartości ryzyka względnego nie ma wpływu stronniczość. This study design does not permit us to estimate the number of cases that are truly the result of trauma sustained during manipulation.

To our knowledge this study is the first to examine chiropractic manipulation and stroke using a technique to measure exposure that is completely independent of case definition and identically handled in both cases and appropriately sampled controls. Podczas gdy obserwacje tutaj przedstawione są zgodne z argumentem, że istnieje zwiększone ryzyko VBA u młodych dorosłych z powodu manipulacji szyjnych wykonywanych w praktyce klinicznej w tej prowincji, nadal nie dostarczają one rozstrzygających dowodów. To wykorzystanie danych administracyjnych dało jedną możliwość obiektywnego zbadania stowarzyszenia, ale zauważono ograniczenia.

Możliwe jest, że definicja VBA oparta na wybranych kodach ICD-9 z zapisów szpitalnych doprowadziła do nadmiernie włączającej lub niedostatecznie włączającej kohorty przypadków. Nasza definicja przypadków nie wychwytuje zdarzeń niehospitalizowanych, krwotoków podpajęczynówkowych wtórnych do wysokich rozwarstwień tętnic kręgowych lub rozwarstwień tętnic szyjnych. Przypadki VBA były wąsko definiowane przy użyciu wybranych kodów ICD-9 zidentyfikowanych przez konsultacje z ekspertami w dziedzinie udaru mózgu i działem dokumentacji medycznej. W celu pozytywnej weryfikacji typu udaru należałoby wykonać diagnostykę obrazową i badania inwazyjne znacznie wykraczające poza zakres obecnego badania. W tym samym czasie, w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2008 roku, w wyniku badań klinicznych, u chorych z udarem mózgu rozpoznano VBA. Liczba ta dotyczy rozwarstwień i okluzji tętnic tylnych i wydaje się rozsądna w porównaniu z opublikowanym szacunkiem 1,3 rozwarstwienia szyjnego na 1000 udarów.19 Przy średniej wieku 60 lat nasze przypadki są starsze niż te w opisach przypadków traumatycznego VBA zgromadzonych w przeglądzie opisów przypadków, w których średnia wieku wynosiła 39 lat.7. Chociaż może to wskazywać na problem z definicją przypadku, możliwe jest również, że w raportach dotyczących przypadków istnieje stronniczość publikacji w kierunku bardziej nietypowych przypadków.20

Rozważano również kompletność danych dotyczących ekspozycji. W czasie przeprowadzania tego badania plan ubezpieczenia zdrowotnego w Ontario obejmował 20 wizyt na osobę w roku podatkowym (około 10 USD za wizytę). Wizyty wykraczające poza tę liczbę nie byłyby na ogół rejestrowane przez OHIP. Dlatego możliwe jest, że nie wszystkie wizyty chiropraktyka zostały uchwycone w tym badaniu. However, the number of visits missed is likely small since 77% of the 267 patients who had chiropractic visits had ≤15 visits, and 85% had <20 visits.

Limitations of the chiropractic billing diagnostic code, used to determine whether a chiropractic visit was likely to have involved a cervical adjustment, are noted. Kod ten jest używany w celu odzwierciedlenia ogólnego obszaru skargi pacjenta, ale zastosowanie kodów przez chiropraktyka biur nie jest znormalizowane. It is likely that, by using this code, some visits have been categorized as cervical when in fact no cervical adjustment was performed, and vice versa. Kod ten został jednak użyty jako przybliżony wskaźnik tego, które wizyty wiązały się z manipulacjami w rodzaju fizjologicznie istotnych dla wyniku VBA.

VBA są rzadkimi zdarzeniami o potencjalnie tragicznych konsekwencjach. Kiedy występują w przeciwnym razie zdrowych młodych dorosłych, naturalna tendencja do poszukiwania wyjaśnienia (recall lub rumination bias) może wyolbrzymiać pozorny związek z wykorzystaniem chiropraktyka services.20 Stowarzyszenie może również wynikać z confounding, w którym niektóre leżące u podstaw patologii doprowadziły zarówno do VBA i do objawów, takich jak ból szyi, dla których ktoś szukał chiropraktyka opieki w pierwszej kolejności. W niektórych przypadkach, ból szyi jest jedynym objawem rozwarstwienia tętnicy kręgowej, motywując osobę do poszukiwania chiropraktyka leczenia. W tym przypadku, manipulacja szyjki macicy może wywołać dramatyczny udar pnia mózgu.21

Te potencjalne źródła stronniczości nie mogą być adresowane bez przyjęcia rygorystycznego protokołu badania. Prospektywne badanie tak rzadkiego zdarzenia mogłoby okazać się niezwykle trudne i czasochłonne, co czyni bardziej prawdopodobnymi projekty typu case-control. Dokładne techniki diagnostyczne w celu potwierdzenia rodzaju udaru, takie jak w pracy Norrisa i wsp,3 muszą być połączone z równie rygorystyczną oceną narażenia, w tym korzystania z usług chiropraktycznych w odpowiednio dobranej populacji kontrolnej i w porównywalnym okresie czasu.22 Bez takich badań, prawdziwy związek, jeśli istnieje, nie może być określone ilościowo bez uprzedzeń, ani chiropraktycy mogą być zwolnione z powodowania szkody, jeśli stowarzyszenie jest spurious.

Pozostaje do wyjaśnienia, dlaczego związek między chiropraktyka manipulacji i VBA obserwowano tylko w młodych. Jeśli stowarzyszenie miałoby istnieć, można by się spodziewać, że istniałoby niezależnie od wieku. Rozcieńczenie efektu w starszych grupach wiekowych jest możliwe, gdzie jest bardziej prawdopodobne, że VBA jest związane z innymi warunkami medycznymi. Mogłoby być również tak, że gdyby istniała predyspozycja do rozwarstwienia tętnicy kręgowej, to ujawniałaby się ona w młodszym wieku. Z drugiej strony, chiropraktycy mogą wykonywać bardziej agresywne zabiegi u młodszych pacjentów.

Nawet bez ostatecznych odpowiedzi na te pytania, ostrożność ze strony lekarza i pacjenta jest uzasadniona, a pacjenci powinni być uświadomieni o możliwym ryzyku, jakkolwiek odległym. Właściwe szkolenie w zakresie technik manipulacji w odcinku szyjnym oraz przestrzeganie obowiązujących wytycznych zawodowych są ważne i mają na celu zapobieganie urazom. Jednakże w przeglądzie RAND,9 powikłania w postaci uszkodzenia rdzenia kręgowego obserwowano u pacjentów bez predysponujących czynników ryzyka lub pozytywnych wyników testów przedmanipulacyjnych. Krótko mówiąc, lekarz nie może wiarygodnie ocenić ryzyka urazu ośrodkowego układu nerwowego u żadnego konkretnego pacjenta poddawanego manipulacji. Co więcej, raport RAND stwierdził, że „w wielu przypadkach manipulator nie zaprzestał leczenia nawet po wystąpieniu oznak i objawów niedokrwienia kręgowo-podstawnego.”

Ostatecznie, akceptowalny poziom ryzyka związanego z interwencją terapeutyczną również musi być zrównoważony z dowodami skuteczności terapeutycznej. Dlatego też wskazane jest prowadzenie dalszych badań nad korzyściami i szkodami związanymi z manipulacją kręgosłupa szyjnego. Praktycy tej techniki powinni być wezwani do wykazania opartych na dowodach korzyści z tej procedury oraz do zdefiniowania specyficznych wskazań, dla których korzyści z interwencji przewyższają ryzyko.

Prośby o przedruk do Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

The Institute for Clinical Evaluative Sciences jest wspierany przez Ministerstwo Zdrowia Ontario. Ani wyniki badań, ani ich interpretacja nie powinny być przypisywane żadnym agencjom wspierającym lub sponsorującym.