BCG: rzeczywisty przykład racjonowania opieki zdrowotnej
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
Bacillus Calmette-Guérin, lub BCG, jest wysoce skuteczny w leczeniu i zapobieganiu nawrotom wczesnego stadium raka pęcherza moczowego.
BCG jest szczepem Mycobacterium bovis, który został pierwotnie opracowany przez Uniwersytet Illinois jako szczepionka przeciwko gruźlicy. Szczep TICE BCG Live (Organon Teknika, Merck) jest zatwierdzonym przez FDA lekiem stosowanym w leczeniu raka pęcherza moczowego od 1998 roku. Jest on wskazany do leczenia i profilaktyki carcinoma in situ pęcherza moczowego oraz profilaktyki pierwotnych lub nawrotowych nowotworów brodawkowatych w stadium Ta i/lub T1 po resekcji przezcewkowej.
Zastosowanie BCG zarówno jako leku przeciwnowotworowego, jak i szczepionki przeciwko gruźlicy jest tylko jednym z powodów, dla których po ponad dwóch dekadach od zatwierdzenia, pacjenci z nieinwazyjnym dla mięśni rakiem pęcherza moczowego (NMIBC) borykają się z bieżącymi i rutynowymi niedoborami tego stosunkowo taniego i skutecznego leczenia.
Brak jego dostępności spowodował, że społeczność opieki zdrowotnej zaczęła reaktywnie racjonować BCG, narażając na ryzyko zarówno zdrowie, jak i spokój pacjentów.
HemOnc Today rozmawiał z farmaceutami, onkologami układu moczowo-płciowego i innymi ekspertami na temat tego, jak doszło do tego niedoboru, wpływu, jaki może on mieć na obawy i wyniki pacjentów, oraz potencjalnych rozwiązań.
„Relatywnie tani” lek
Według Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, starszego kierownika badań nad rakiem w aptece i adiunkta farmacji w Mayo Clinic, BCG Live ma średnią cenę hurtową wynoszącą około 180$ do 190$ za fiolkę 1-mL/50-mg w Stanach Zjednoczonych.
„W ogólnym rozrachunku jest to stosunkowo tani lek na raka”, powiedziała HemOnc Today.
Betty M. Chan, PharmD, BCOP, adiunkt farmacji klinicznej na Uniwersytecie Południowej Kalifornii i farmaceuta onkologii klinicznej w USC Norris Comprehensive Cancer Center, zgodziła się. BCG Live jest bardzo tani, zwłaszcza w porównaniu z chemioterapią, terapią celowaną i immunoterapią, powiedziała HemOnc Today.
Finnes powiedział, że popyt na BCG Live pozostał na stałym poziomie w Mayo Clinic, ale wyjaśniła, dlaczego produkcja nie nadąża za rosnącym światowym popytem.
Poprzednio, dwie firmy produkowały BCG Live, ale Ameryka Północna i większość świata są teraz w dół do jednego dostawcy – Organon Teknika, filia Merck – z powodu problemów produkcyjnych u drugiego dostawcy.
„BCG nie jest łatwy lub tani do zrobienia lub przygotowania,” Finnes powiedział. „W sytuacji, gdy firma jest teraz jedynym dostawcą, musi być trudno nadążyć z produkcją i sprawić, by lek był dostępny dla wszystkich, którzy go potrzebują.”
Merck wyjaśnił w oświadczeniu dla HemOnc Today, że w żadnym momencie rentowność nie odgrywała roli w decyzjach dotyczących produkcji i dystrybucji BCG Live. Firma powiedziała, że „nieoczekiwanie stała się jedynym dostawcą” szczepu BCG Live, gdy firma Sanofi Pasteur doświadczyła problemów produkcyjnych w 2012 roku. Sanofi przestało dostarczać BCG w czasie, gdy Merck produkował tylko 28% światowej podaży, zgodnie z oświadczeniem firmy.
Merck powiedział, że zwiększył produkcję BCG o ponad 100% w ciągu ostatnich kilku lat, aby pomóc zaspokoić popyt, i obecnie produkuje 600 000 do 870 000 fiolek leku rocznie.
„Pomimo naszych najlepszych starań, rosnący popyt na ten lek na całym świecie i, niestety, sporadyczne nieprzewidziane problemy w ramach długiego i złożonego procesu produkcyjnego doprowadziły do tego, że popyt na TICE BCG przewyższył nasze maksymalne dostawy”, powiedziano w oświadczeniu.
Merck zaczął zajmować się niedoborem w styczniu, kiedy to wdrożył system proporcjonalnego przydziału BCG Live oparty na historycznych wzorcach zakupów w krajach, w których jest jedynym lub głównym dostawcą. Merck przydziela lek hurtownikom i dystrybutorom, którzy następnie odsprzedają ilości szpitalom, aptekom lub prywatnym praktykom.
Proporcjonalny przydział będzie kontynuowany przez cały 2019 rok i później, Merck powiedział.
FDA uznała problem, a jej strona internetowa Center for Biologics Evaluation and Research wymieniła BCG Live jako w niedoborze od stycznia.
Agencja uznała również, że trudności w uzyskaniu BCG Live wynikają z posiadania tylko jednego komercyjnego dostawcy produktu w USA, i zaleciła lekarzom bezpośredni kontakt z firmą Merck w celu uzyskania BCG Live dla swoich pacjentów.
„Merck i Centrum Oceny i Badań Biologicznych FDA pracują nad złagodzeniem obecnych i przyszłych ograniczeń w dostawach”, Megan McSeveney, rzecznik prasowy FDA, powiedziała HemOnc Today.
„Chociaż FDA nie ma prawnej władzy, aby wymagać od producenta rozpoczęcia produkcji, kontynuowania produkcji lub zwiększenia produkcji leków, współpracujemy z producentami, gdy tylko jest to możliwe, aby pomóc złagodzić niedobory”, dodała.
Pytana o to, co dokładnie robi FDA, aby pomóc w rozwiązaniu problemu niedoboru, McSeveney powiedziała HemOnc Today, że wysiłki są w toku, ale szczegóły zostaną podane do publicznej wiadomości, jeśli i kiedy rozwiązanie zostanie wdrożone.
„Nielosowa” dostępność
Pomimo praktyki firmy Merck polegającej na przydzielaniu leku na podstawie historycznych zakupów, wzorce niedoborów nie pojawiły się. W niektórych przypadkach duże ośrodki akademickie doświadczają niedoborów, podczas gdy inne mają mnóstwo BCG w zapasie.
W międzyczasie ci, którzy leczą pacjentów z rakiem pęcherza moczowego, przygotowali plany racjonowania BCG, gdy wystąpi niedobór.
Sam Chang, MD, MBA, przewodniczący chirurgii urologicznej w Vanderbilt University Medical Center i rzecznik Amerykańskiego Stowarzyszenia Urologicznego, powiedział, że jego praktyka odczuła w przeszłości skutki niedoboru BCG, ale obecnie mają odpowiednie zapasy.
Źródło: Vanderbilt University Medical Center.
„Jestem wyjątkowy pod tym względem, ponieważ wiele praktyk miało problemy z uzyskaniem BCG”, powiedział Chang w HemOnc Today. „Jednym z problemów jest to, że nie ma wzoru na to, kto ma dostępność vs. kto nie.”
Pytany, czy miejskie ośrodki akademickie miały łatwiejszy czas utrzymując lek w dostawie, Chang powiedział, że często tak jest, ale nie zawsze.
„Dostępność ma coś wspólnego z sieciami dystrybucji”, powiedział.
„To, z czego składają się te relacje, jest bardzo nieprzejrzyste”, dodał. „Instytucje, o których można by pomyśleć, że nie będą miały problemów z pozyskaniem BCG, mają problemy i vice versa. Nie ma znaczenia – duże miasto, mniejsze miasta – nie ma żadnych konsekwencji w dostępności, że mogę dowiedzieć się.”
Chang powiedział, że ten brak przewidywalności sprawia, że sytuacja jest jeszcze bardziej frustrujące.
„Istnieją Centra Doskonałości, które nie mogą uzyskać BCG, które powinny być w stanie go dostać,” powiedział. „To jest nielosowe na pewno, a co określa dostępność jest niejasne.”
Sima P. Porten, MD, MPH, onkolog układu moczowo-płciowego i adiunkt w dziale urologii na University of California, San Francisco’s Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, powiedział HemOnc Today, że niedobór uderzył w jej obiekt bardziej niedawno w porównaniu z kolegami w całym kraju, którzy mają do czynienia z brakiem dostępności od dłuższego czasu.
„Kilka z naszych powiązanych witryn i wielu naszych kolegów w całym Bay Area całkowicie się skończyły,” powiedziała. „Historycznie, może nie kupił dużo, więc nie zostały one przydzielone wystarczająco dużo. Ebb i przepływ tego, kto potrzebuje BCG nie zawsze jest spójny, jeśli jesteś w mniejszej praktyce.”
Porten widział wiele przypadków pacjentów przychodzących do jej miejskiego ośrodka akademickiego, aby uzyskać BCG Live, który był niedostępny w ich lokalnych obszarach.
„Zmagania to określenie, jak dbać o tych pacjentów wraz z pacjentami zdiagnozowanymi w naszych akademickich centrach medycznych i praktykach stowarzyszonych,” powiedziała. „To był trudny problem dla nas wszystkich, zwłaszcza w większych ośrodkach, które otrzymały większy przydział.”
Niedobór spowodował wysiłek współpracy zainteresowanych stron w branży opieki zdrowotnej, aby rozwiązać problem, jednocześnie kontynuując dostarczanie najwyższej możliwej jakości opieki, Porten zauważył.
„Dobrą wiadomością jest to, że Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne połączyło siły z wieloma stowarzyszeniami zawodowymi i naszą największą organizacją wspierającą pacjentów – Bladder Cancer Advocacy Network – w celu wydania oświadczenia potwierdzającego niedobór i określającego strategie racjonowania BCG w czasie niedoboru”, dodał Porten.
AUA i BCAN przedstawiły w lutym kluczowe zalecenia dla świadczeniodawców (patrz Tabela 1). Dolna linia tych zaleceń jest taka, że BCG powinna być racjonowana podczas niedoboru wśród osób z chorobą najwyższego ryzyka ze szkodą dla tych, którzy mogliby skorzystać z jej użycia jako terapii podtrzymującej, aby zapobiec nawrotowi choroby.
„Niestety, musieliśmy nadać priorytety niektórym pacjentom” – powiedział Chang, który pomógł w opracowaniu zaleceń AUA. Opisał tę sytuację jako podobną do „racjonowania opieki.”
„Głównie chodziło o to, aby nie oferować BCG pacjentom, którzy mogą odnieść z tego korzyść, ale nie mają aktywnej choroby”, powiedział Chang. Dodał, że w Vanderbilt zrobili wszystko, co możliwe, aby uzyskać BCG, ale doświadczyli ciasnych dostaw leku, co zmusza do rozmów z pacjentami na temat tego, kto otrzymuje lek lub alternatywy.
„Nie ma dobrych lub złych odpowiedzi w obliczu niedoboru”, powiedział Chang. „W tej chwili mamy szczęście, że mamy dostęp do BCG, ale to nie pomaga wielu pacjentom gdzie indziej, którzy na to zasługują i tego potrzebują.”
Wpływ na opiekę
Arlene O. Siefker-Radtke, MD, profesor na wydziale onkologii medycznej układu moczowo-płciowego w The University of Texas MD Anderson Cancer Center, potwierdziła, że jej instytucja doświadczyła niedoborów BCG Live w przeszłości. Obecnie jednak MD Anderson może zaspokoić swoje zapotrzebowanie.
„Pacjenci uważają to za niezwykle frustrujące, gdy nie mogą uzyskać dostępu do leku takiego jak BCG z powodu niedoboru,” powiedziała. „To stwarza niepotrzebny stres w sytuacji, która już jest dla nich stresująca.”
W jej doświadczeniu, pacjenci z obszarów wiejskich mieli problemy z uzyskaniem leku w swoich społecznościach i przybyli do MD Anderson w wyniku.
„Często jadą wiele godzin, aby otrzymać to leczenie, ponieważ jest ono niedostępne lokalnie,” powiedziała.
MD Anderson zastosował niektóre z tych samych strategii, aby poradzić sobie z niedoborem BCG Live, które są zalecane przez AUA. Na przykład, centrum dostarczyło dostępne dawki pacjentom wysokiego ryzyka i zastosowało to, co jest znane jako „strategia niższej dawki i dłuższego czasu trwania.”
„Podobnie jak inne instytucje, doświadczyliśmy ogromnych trudności w uzyskaniu wystarczającej ilości BCG, aby wesprzeć naszych pacjentów potrzebujących leczenia raka pęcherza moczowego,” powiedział Chan z USC. „Nadal informujemy o niedoborach zapasów w naszej organizacji i współpracujemy z zespołami naszych dostawców, aby zidentyfikować i nadać priorytet pacjentom potrzebującym leczenia BCG.”
Z powodu niedoborów, centrum Chan nie było w stanie zapewnić BCG Live pacjentom, którzy w przeciwnym razie byliby wskazani do leczenia – w tym jako terapia początkowa i podtrzymująca.
„W naszej instytucji priorytetowo traktujemy leczenie BCG dla pacjentów z wysokim ryzykiem, nie-mięśniowym inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego, stosując alternatywną chemioterapię wewnątrzpęcherzową dla tych pacjentów, którzy nie otrzymują BCG”, powiedział Chan.
To było około października 2018 r., Kiedy obecny niedobór BCG Live zwrócił uwagę Setha Lernera, MD, FACS, dyrektora onkologii urologicznej i Multidyscyplinarnego Programu Raka Pęcherza w Baylor College of Medicine. Chociaż nie miał problemów z uzyskaniem BCG Live, powiedział, że prawie wszyscy inni urolodzy, z którymi rozmawiał, doświadczyli niedoboru w tym czy innym czasie, a niektórzy nie byli w stanie uzyskać leku w ogóle.
Lerner doradził alternatywne rozwiązania, które odzwierciedlają wiele zaleceń wydanych przez AUA i BCAN (patrz Tabela 2).
„BCG powinno być priorytetem dla pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka”, powiedział Lerner w HemOnc Today. „Jeśli nie mają dostępu do BCG, mogą stosować chemioterapię dożylną – istnieje kombinacja leków, którą stosujemy na przykład z gemcytabiną i docetakselem.”
Lerner dodał, że w przypadku niedoboru, BCG Live nie powinien być podawany pacjentom z chorobą niskiego ryzyka i że pacjenci z chorobą średniego ryzyka mogą być leczeni chemioterapią dożylną z użyciem mitomycyny lub gemcytabiny.
Nawet przy dostępności alternatyw, dane Ourfali i współpracowników, opublikowane w kwietniu w European Urology Focus, wykazały, że niedobór BCG może mieć bezpośredni wpływ na wyniki leczenia pacjentów.
Badacze porównali wyniki wśród 191 pacjentów, którzy przeszli resekcję od listopada 2011 r. do września 2013 r., przed niedoborem, i 211 poddanych resekcji od października 2013 r. do grudnia 2016 r., podczas niedoboru.
Znacznie mniej pacjentów leczonych przed niedoborem doświadczyło nawrotu w 24 miesiącu (16,2% vs. 46,9%; RR = 0,7; 95% CI, 0,6-0,82). Również więcej chorych leczonych w okresie niedoboru poddano cystektomii (7,1% vs. 1,5%; RR = 4,52; 95% CI, 1,33-15.39), i mieli wyższe koszty leczenia, z wpływem finansowym wynoszącym 783 euro na pacjenta z nowym rozpoznaniem NMIBC podczas niedoboru.
Analiza jednoczynnikowa wykazała, że otrzymanie pełnego rocznego kursu BCG prowadziło do 70% zmniejszenia ryzyka nawrotu (OR = 0.3; 95% CI, 0,17-0,53).
Chang powiedział, że chociaż dostępne są alternatywy, często nie są one tak skuteczne.
„Jedną z alternatyw byłaby wcześniejsza radykalna operacja – a więc usunięcie pęcherza moczowego, co dla niektórych pacjentów może być znacznie więcej niż faktycznie potrzebują”, powiedział. „Może to być najbezpieczniejsze pod względem wyleczenia raka, ale wiąże się ze znaczną zachorowalnością i możliwymi skutkami ubocznymi oraz komplikacjami.”
Porten powiedział, że spędza około 10 do 15 godzin tygodniowo badając i przedstawiając alternatywy dla BCG Live dla swoich pacjentów, aby upewnić ich, że plan awaryjny jest na miejscu i że mają inne opcje niż radykalna cystektomia.
„Nawet w przypadku pacjentów najwyższego ryzyka, musimy racjonować dawkę i częstotliwość tego, co możemy im podać”, powiedział Porten.
Letnie alternatywy oferowane pacjentom w jej ośrodku obejmują chemioterapię wewnątrznaczyniową i dwuskładnikową. Porten opisuje je jako rozsądne alternatywy, ale nie przetestowane w badaniach klinicznych w sposób, w jaki przetestowano BCG Live.
„Te alternatywy zdecydowanie bardzo pomagają, ale to było stresujące dla wszystkich zaangażowanych”, dodaje Porten.
Proste rozwiązanie
Pomimo, że przyczyny niedoboru BCG Live są wieloczynnikowe, rozwiązanie zakończenia kryzysu wydaje się być całkiem jasne.
„Jest to stosunkowo tania terapia przeciwnowotworowa i nie jest trudno dostrzec, dlaczego są ograniczone dostawy”, powiedziała Siefker-Radtke. „Działamy w gospodarce rynkowej. Nie jestem ekonomistą, ale wydaje mi się, że pamiętam z mojej licencjackiej klasy ekonomii, że istnieją pewne siły rynkowe w pracy, które dyktują ceny i dostępność.”
Lerner powtórzył tę ocenę i powiedział, że pomimo wysiłków mających na celu przeciwdziałanie niedoborom, siły rynkowe będą nadal je napędzać tak długo, jak popyt przewyższa podaż leku.
„Problem polega na tym, że Merck jest jedynym dostawcą BCG dla 70 krajów, więc popyt napędza ten niedobór,” powiedział. „W ciągu ostatniego roku lub dwóch zwiększyli produkcję o 100%. Wygląda na to, że … jest to kwestia popytu i podaży.
„Wszyscy jesteśmy zwolennikami pacjentów, więc chciałbym, aby FDA była proaktywna w próbach uzyskania innych szczepów BCG zatwierdzonych na tym rynku”, dodał.
Mając tylko jednego producenta BCG Live i tylko jeden szczep zatwierdzony przez FDA do leczenia raka pęcherza moczowego, sprawia, że wyzwaniem jest dostarczenie leku wszystkim, którzy mogliby z niego skorzystać, powiedział Chang.
„Byłoby z pewnością pomocne, gdyby byli inni producenci wspierający produkcję, aby lepiej utrzymać podaż i popyt na BCG,” powiedziała.
Według Chang, AUA robi „wszystko co możliwe”, aby wywrzeć nacisk na Merck i FDA, oraz aby działać na rzecz pacjentów z rakiem pęcherza moczowego.
„Im więcej prasy, która gromadzi się na tym, mówiąc, że jest to sytuacja nie do obrony i nie do przyjęcia, tym bardziej prawdopodobne będzie, że Merck zacznie produkować więcej BCG, a my będziemy mieć alternatywy dostępne dla nas,” powiedział.
Finnes zgodził się i powiedział, że posiadanie innego producenta BCG Live prawdopodobnie złagodzi niedobór, oprócz zapewnienia zabezpieczenia przed przyszłymi problemami z produkcją.
„Z tylko jednym producentem, jeśli coś się stanie w ich procesie produkcyjnym, który wstrzymuje partię, to stawia wszystkich na ryzyko niedoboru, ponieważ nie ma nikogo innego, aby podnieść luz w produkcji,” powiedziała.
Nawet jeśli centrum ma solidny zapas leków, mądrze jest przygotować się na potencjalne niedobory, Finnes dodała.
„To, czego się nauczyłam, to fakt, że kluczem jest bycie przygotowanym i upewnienie się, że informacje o niedoborach leków docierają do świadczeniodawców, aby byli świadomi”, powiedziała. „Bądź w kontakcie z tymi, którzy składają zamówienia w twojej instytucji i upewnij się, że masz alternatywny plan działania.”
Finnes powiedziała HemOnc Today, że Mayo Clinic ma obecnie dużo BCG Live w magazynie, ale jej centrum ma plan działania na wypadek wystąpienia niedoboru.
„Nigdy nie wiemy, kiedy to się dla nas stanie”, powiedziała. „Zakładamy, że jeśli dzieje się to dla wszystkich innych, to my również musimy być przygotowani”. – by Drew Amorosi
Kliknij tutaj, aby przeczytać 
, „Czy istnieją realne alternatywy dla BCG w skutecznym leczeniu raka pęcherza moczowego?”
Reference:
Ourfali S, et al. Eur Urol Focus. 2019;doi:10.1016/j.euf.2019.04.002.
Więcej informacji:
Betty M. Chan, PharmD, BCOP, można uzyskać pod adresem [email protected].
Sam Chang, MD, MBA, można uzyskać pod adresem [email protected].
Heidi D. Finnes, PharmD, BCOP, można uzyskać pod adresem [email protected].
Seth Lerner, MD, FACS, może być dostępny pod adresem [email protected].
Sima P. Porten, MD, MPH, może być dostępny pod adresem [email protected].
Arlene O. Siefker-Radtke, MD, może być dostępny pod adresem [email protected].
Disclosures: Porten zgłasza rolę konsultanta w firmie Photocure. Chan, Chang, Finnes, Lerner i Siefker-Radtke nie zgłaszają żadnych istotnych ujawnień finansowych.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
.