WSTĘP
Tonsillektomia jest jedną z najczęstszych procedur chirurgicznych w otorynolaryngologii. Głównymi wskazaniami do tego zabiegu są: nawracające zapalenia migdałków podniebiennych, obturacyjny bezdech senny oraz asymetria migdałków podniebiennych z podejrzeniem złośliwości.
Ogólnym konsensusem jest regularna analiza histopatologiczna większości tkanek usuniętych z organizmu człowieka. Jeśli chodzi o produkty tonsillektomii, kilka badań, z wyrazistymi seriami, pokazuje, że koszty nie rekompensują wykonania badania histopatologicznego, gdy większość przypadków to hiperplazja limfoidalna, a w tych przypadkach, w których potwierdzono nowotwory, istniało przedoperacyjne podejrzenie (1, 2, 3).Pacjent niejednokrotnie trafia do gabinetu otorynolaryngologicznego zaniepokojony asymetrią migdałków. Postępowanie otorynolaryngologa powinno polegać na niezwłocznym przeprowadzeniu diagnostyki w przypadku choroby nowotworowej. Jednocześnie nie należy wskazywać do wykonania zabiegu wymagającego znieczulenia ogólnego i obarczonego odpowiednim ryzykiem bez wiarygodnych wskazań. Dlatego badania pokrewne pomagają otorynolaryngologowi w przyjęciu prawidłowego postępowania.
W kilku pracach oceniono wynik histopatologiczny wszystkich przypadków poddanych tonsillektomii i stwierdzono niską częstość występowania chłoniaków. DOLEV i wsp. ocenili przypadki z rozpoznaniem chłoniaka migdałka podniebiennego i potwierdzili, że wszyscy pacjenci mieli asymetrię (6).
Jako że asymetria migdałków jest głównym objawem klinicznym chłoniaka migdałków podniebiennych (4), badanie anatomopatologiczne staje się krytyczne w przypadkach jednostronnego zwiększenia objętości migdałków, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie choroby.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie profilu pacjentów z asymetrycznymi migdałkami podniebiennymi, oprócz głównych zmian histologicznych stwierdzonych w ich chirurgicznych wycinkach po tonsillektomii. Wszyscy oceniani pacjenci pochodzili z Kliniki Otorynolaryngologii Szpitala Klinicznego UFPR w okresie ostatnich 10 lat.
METODY
Badania te zostały przedłożone i zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Federalnego w Paranie.
Składają się one z retrospektywnego badania opartego na analizie danych z Bazy Danych Służby Anatomii Patologicznej HC-UFPR oraz w przeglądzie raportów pacjentów poddanych tonsillektomii i z asymetrią migdałka podniebiennego w okresie od października 1999 do października 2009 w Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Federalnego w Paranie.
Baza danych Zakładu Anatomii Patologicznej HC zawiera nazwisko pacjenta, rejestr szpitala, datę zabiegu i rodzaj przesłanego wycinka. Wszyscy pacjenci byli oceniani z kawałkiem zwanym migdałkiem, migdałkiem podniebiennym, migdałkiem i kawałkiem jamy ustnej.
Badanie obejmowało wszystkich pacjentów poddanych tonsillektomii lub adenotonsillektomii związanej z asymetrią migdałków. Angdałki podniebienne uszeregowano według schematu zaproponowanego przez BRODSKY’ego. Uznano je za: stopień 0, migdałki na swoim miejscu nie powodujące obturacji dróg oddechowych; stopień I, migdałki nieznacznie odstające od jamy migdałkowej z obturacją powierzchni mniejszej niż 25% dróg oddechowych; stopień II, migdałki obturujące drogi oddechowe między 25% a 50%; stopień III, migdałki obturujące od 50% do 75% dróg oddechowych; stopień IV, migdałki z obturacją powyżej 75% dróg oddechowych. Różnicę stopnia 1 lub więcej pomiędzy migdałkami podniebiennymi uznawano za migdałki asymetryczne.
Dane zebrane z raportów obejmują: wiek, płeć, wskazania operacyjne, stopień zaawansowania migdałków podniebiennych, przeprowadzony zabieg (adenotonsillektomia, tonsillektomia) oraz wyniki badania anatomopatologicznego.
Wszystkich chorych poddano znieczuleniu ogólnemu, a operacje wykonano poprzez łukowate nacięcie w filarze przednim i zimną dysekcję okołonerkową. Migdałki gardłowe wyłyżeczkowano. Chorzy byli poddawani zabiegom zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. Produkty natychmiast umieszczano w niesterylnych okularach z formaldehydem o stężeniu 10% i przekazywano do badania histopatologicznego w Zakładzie Anatomii Patologicznej Szpitala Klinicznego UFPR.
Materiał utrzymywano w formaldehydzie przez 24 godziny, a po odwodnieniu blokowano w parafinie i wykonywano wycinki histologiczne o grubości 5 mm, które barwiono Hematoksyliną-Eozyną i przeglądano w mikroskopie optycznym. Badania histopatologiczne zostały wykonane przez patologów Dyscypliny Anatomii Patologicznej, zgodnie ze standardami jednolitości.
WYNIKI
Przeglądaliśmy 69 raportów pacjentów z produktem chirurgicznym wysłanym do Zakładu Anatomii Patologicznej o nazwie migdałek podniebienny, migdałek gardłowy, migdałek podniebienny i kawałek jamy ustnej, w sumie 69 pacjentów. Spośród nich w 10 przypadkach nadesłany materiał pochodził spoza migdałków podniebiennych, u 5 pacjentów nie stwierdzono opisanej w doniesieniu asymetrii migdałków podniebiennych, a u 4 stwierdzono zmianę nierogowaciejącą w migdałkach podniebiennych, które wyłączono z pracy.
Z 50 pacjentów włączonych do badania 23 (46%) było płci żeńskiej, a 27 (54%) płci męskiej. Wiek pacjentów wahał się od 3 do 53 lat, przy średniej wieku 14,05 lat. 39 pacjentów miało mniej niż 18 lat (78%). Tylko 11 (22%) było w wieku od 18 do 53 lat.
Wykonaliśmy 31 (62%) operacji adenotonsillektomii i 19 (38%) tonsillektomii. Wskazanie do przerostu migdałków podniebiennych i gardłowych oraz nawracające infekcje wystąpiły w 28 przypadkach (56%). Wskazanie do przerostu migdałków podniebiennych i nawracających infekcji stanowiło 17 przypadków (34%). Przerost migdałków gardłowych i asymetria migdałków podniebiennych stanowiły 3 przypadki (6%), a tylko 2 pacjentów (4%) miało wskazania operacyjne z powodu zwiększenia objętości migdałków związane z asymetrią migdałków podniebiennych.
Według schematu zaproponowanego przez BRODSKY’EGO klasyfikowano każdy migdałek i określano, ile stopni różnicy jest między nimi. W ocenie przerostu każdy migdałek podniebienny klasyfikowano pod względem wielkości w 4 grupach: stopień I, II, III i IV, uzyskując następujące wyniki: I: 28 (28%); II : 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). Różnica 1 stopnia między oboma migdałkami podniebiennymi występowała u 21 chorych (42%), różnica 2 stopni u 21 chorych (42%), a różnica ponad 2 stopni u 8 chorych (16%).
W zakresie badań anatomopatologicznych migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego u 28 chorych (56%) stwierdzono hiperplazję limfoidalną, u 14 chorych (28%) hiperplazję limfoidalną pęcherzykową, u 6 chorych (12%) hiperplazję limfoidalną i ogniskowe ostre zapalenie ropne oraz 2 przypadki chłoniaka (4%). Wśród przypadków hiperplazji limfoidalnej i ogniskowego ostrego zapalenia ropnego, u 2 (4%) pacjentów stwierdzono w obrębie krypt migdałkowych małe ziarna złożone z kolonii Actinomyces sp.
Spośród pacjentów z chłoniakiem, VAA, 40 lat, mężczyzna, skarżył się na zwiększenie objętości prawego migdałka od około 6 miesięcy, negując gorączkę, utratę masy ciała, nocne sudoresis i inne objawy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono migdałek podniebienny prawy w stopniu III, a lewy w stopniu I, bez wyczuwalnej węzłów chłonnych-megalii. Po tonsillektomii w badaniu anatomopatologicznym potwierdzono złośliwego chłoniaka immunoblastycznego. Poddany chemioterapii przez około 6 miesięcy, uzyskał pełną remisję choroby na okres 1 roku. Pacjent JBL, 53 lata, mężczyzna, zgłosił się z powodu powiększenia migdałka prawego, osłabienia, utraty masy ciała i dysfagii. W badaniu przedmiotowym stwierdzono migdałek prawy IV stopnia i migdałek lewy I stopnia, bez wyczuwalnej palpacyjnie powiększenia węzłów chłonnych. Poddany tonsillektomii, w badaniu anatomopatologicznym stwierdzono chłoniaka złośliwego o niskim stopniu złośliwości. Wszyscy 4 pacjenci z owrzodzeniami w migdałkach podniebiennych byli poddani odinofagii, a wynik anatomopatologiczny wskazywał na umiarkowanie zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego z komórek inwazyjnych.
DISCUSSION
W wielu badaniach z dużymi rejestrami i badaniami wykazano, że regularne badania anatomopatologiczne migdałków podniebiennych mają negatywny stosunek kosztów do korzyści, a ich wykonywanie nie jest uzasadnione, gdy nie ma innych dowodów klinicznych sugerujących nowotwór (1, 2). Procedura ta jest również stosowana w naszej Klinice Otorynolaryngologii.
Asymetria migdałków jest jednym ze wskazań chirurgicznych, ale wskazanie to nie powinno być rozszerzane na każdy rodzaj asymetrii. W 1998 roku BEATY i wsp. zdefiniowali czynniki ryzyka nowotworu złośliwego migdałka podniebiennego, takie jak: wcześniejszy wywiad w kierunku nowotworów głowy i szyi, asymetria migdałka, widoczna zmiana lub twarda konsystencja przy palpacji migdałka, niewyjaśniona utrata masy ciała lub obecność objawów towarzyszących bez innego uzasadnienia oraz obecność masy szyjnej (3).
Główną stwierdzoną zmianą histologiczną była hiperplazja limfoidalna, co jest zgodne z ustaleniami w literaturze światowej. Migdałki mogą być jednak miejscem występowania nowotworów głowy i szyi. Spośród nich 25% stanowią nowotwory łagodne, takie jak: brodawczaki płaskie, naczyniaki limfatyczne i torbiele naskórkowe. W nowotworach złośliwych są to raki kolczystokomórkowe, chłoniaki i inne raki limfoepitelialne (5).
Chłoniaki obejmują kilka chorób limfoproliferacyjnych podzielonych na chłoniaki Hodgkina (HL) i chłoniaki nieziarnicze (NHL). W 25-30% przypadków NHL choroba ma charakter pozawęzłowy, a najmniej (około 1%) występuje w chłoniaku Hodgkina. Zajęcie pozawęzłowe głowy i szyi występuje w około 10-30%, a pierścień Waldeyera jest zajęty w 60-70% takich przypadków (7, 8). Jeśli chodzi o wszystkie lokalizacje pozawęzłowe, pierścień Waldeyera jest zajęty tylko w 10-50% przypadków. Zajęcie migdałka podniebiennego występuje w 80% NHL dotyczących pierścienia Waldeyera (9).
W niniejszej pracy odnotowano dwa przypadki chłoniaka z zajęciem migdałka podniebiennego, którego częstość występowania w ocenianej populacji wynosi 4%. W obu przypadkach chłoniak manifestował się jako pierwotny migdałka podniebiennego bez zajęcia innych narządów i łańcuchów zwojowych. HANNA i wsp. opisują zajęcie węzłów chłonnych towarzyszących w 20% przypadków (7).
Według SPINOU i wsp. chłoniak migdałka podniebiennego występuje częściej u mężczyzn powyżej 45 roku życia, a pacjent jako pierwszy zauważa rozrost migdałka (10). W naszym badaniu 2 przypadki dotyczyły płci męskiej, a pacjenci jako pierwsi zgłosili zwiększenie objętości migdałka podniebiennego, co potwierdza dane z piśmiennictwa, mimo że jeden z chorych miał 40 lat.
Ból i owrzodzenie migdałków są częstsze u chorych z rakiem niż z chłoniakiem, ale rozpoznanie może być potwierdzone tylko dokładnym badaniem histopatologicznym (7). W niniejszym badaniu wszyscy pacjenci z owrzodzeniem migdałków mieli ból i rozpoznano u nich raka kolczystokomórkowego. Z tego powodu z badania wyłączono chorych z owrzodzeniami w migdałkach podniebiennych.
Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że głównym nowotworem złośliwym migdałka podniebiennego u dorosłych jest rak kolczystokomórkowy. U dzieci jakikolwiek nowotwór złośliwy migdałka jest bardzo rzadki, ale chłoniaki stanowią najbardziej prawdopodobne rozpoznanie (11). W ocenianych rejestrach u żadnego dziecka nie stwierdzono nowotworu, co podkreśla najczęstsze występowanie tego schorzenia u dorosłych.
Ważny fakt podany przez FELIX i wsp. dotyczy kosztu każdego badania anatomopatologicznego. Autor wspomina, że koszt egzaminu dla rządu wynosi około 14 reais tylko za sztukę (4). Przesłanie wszystkich części migdałków do analizy byłoby drogie, zwłaszcza dla szpitali publicznych, które cierpią na brak środków finansowych.
Uważając, że pozytywne próbki dla złośliwości są około 0,19% (4), że tonsillektomia jest jednym z najczęstszych operacji na świecie i że profil złośliwości jest ogólnie związane z innymi ustaleniami klinicznymi, które mogą być potwierdzone na anamnesis i egzamin fizyczny, anatomopatologiczne badanie wszystkich kawałków chirurgicznych tonsillektomii nie jest skuteczne lub kompensacyjne. Badanie to musi być zarezerwowane dla przypadków podejrzanych, a asymetria migdałków jest niewątpliwie głównym z nich.
WNIOSKI
Chociaż kilku pacjentów z asymetrią migdałków podniebiennych ma chłoniaka, większość pacjentów z chłoniakiem migdałków ma asymetrię migdałków, co nie pozwala nam sądzić, że asymetria migdałków podniebiennych jest objawem łagodnym. Przegląd anatomopatologiczny wszystkich wycinków z tonsillektomii nie jest konieczny, ale ocena podejrzanych migdałków, zwłaszcza gdy u pacjenta występują inne objawy towarzyszące, sugerujące chorobę nowotworową, staje się pierwszorzędowa.
ODNIESIENIA BIBLIOGRAFICZNE
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Pathologic evaluation of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens in the pediatric population: is it really necessary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. The histopathology of routine tonsillectomy specimens: results of a study and review of literature. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Risk Factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Evaluation of the utility and cost-effectiveness of obtaining histopathologic diagnosis on all routine tonsillectomy specimens. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: Experience at a tertiary care pediatric hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Extranodal lymphomas of the head and neck: a 20-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin’s lymphoma in the southern perfecture in Japan: na analysis of 715 cases. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Clinical analysis of malignant lymphomas of the tonsils. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Role of tonsillectomy in histology for adults with unilateral tonsillar enlargement. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Lymphomas presenting in Waldeyer’s Ring. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Lekarz rezydent III roku Kliniki Otorynolaryngologii HC-UFPR.
2 Lekarz rezydent II roku Kliniki Otorynolaryngologii HC-UFPR.
3 Lekarz absolwent UFPR.
4 Otorynolaryngolog Szpitala Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Otorynolaryngolog HC-UFPR i Szpitala Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Lekarz Rezydent III roku Służby Anatomii Patologicznej HC-UFPR.
7 Otorynolaryngolog. Kierownik Zakładu Otorynolaryngologii HC-UFPR.
Instytucja: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brazylia. Adres do korespondencji: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Kurytyba / PR – Brazylia – Kod pocztowy: 80250-070 – Telefon: (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
Artykuł otrzymano dnia 13 września 2010 roku. Zatwierdzono 10 grudnia 2010 r.

.