Pacjenci z długotrwałym koślawym zniekształceniem tylnej części stopy stanowią wyzwanie chirurgiczne, ponieważ boczna powłoka tkanek miękkich jest często już naruszona, co sprawia, że korekcja do pozycji neutralnej powoduje nadmierne napięcie tkanek miękkich i może prowadzić do problemów z zamykaniem skóry i gojeniem się ran.

Tradycyjnie, potrójna artrodeza jest wykonywana przez nacięcie boczne z mniejszym nacięciem przyśrodkowym lub grzbietowym w celu uzyskania dostępu do stawu skokowo-piętowego.

Ostatnio opisano całkowicie przyśrodkowe podejście do tej procedury1 i starsi autorzy (PHC, RJS) przyjęli je do korekcji deformacji koślawej tylnej części stopy. Wykazano, że takie podejście zapewnia zarówno doskonałą korekcję deformacji, jak i dobre wskaźniki zespolenia.2 Ostatnio, w badaniu na zwłokach potwierdzono, że zadowalające przygotowanie powierzchni stawu podtalerza, stawu talonowo-sawkowego i stawu pęcinowo-kostnego może być osiągnięte przez jedno przyśrodkowe nacięcie.3

Naszym celem była niezależna ocena podejścia przyśrodkowego w celu ustalenia, czy zmniejsza ono powszechnie występujące problemy z ranami i zapewnia odpowiednią korekcję deformacji z odsetkiem fuzji podobnym jak w przypadku standardowego podejścia bocznego.

Oprócz zastosowania tej techniki do potrójnego zespolenia u jednego pacjenta, zastosowaliśmy ją również podczas wykonywania jednoczesnego potrójnego i piszczelowo-skroniowego zespolenia przy użyciu gwoździa śródszpikowego.

Pacjenci i metody

W okresie od stycznia 2006 do listopada 2006 ośmiu pacjentów z dużą utrwaloną deformacją koślawą, nieodpowiednią do nacięcia bocznego, poddano korekcji z dojścia przyśrodkowego.

Czterech pacjentów miało deformację wtórną do reumatoidalnego zapalenia stawów, dwóch miało cukrzycę i zapaść Charcota, a dwóch miało zapaść zwyrodnieniową. Czterech mężczyzn i cztery kobiety w średnim wieku 67,5 lat (56 do 78).

Jeden pacjent przeszedł izolowaną artrodezę stawu podtalerzowego w celu skorygowania utrwalonej koślawości tylnej części stopy przed podjęciem etapowej całkowitej wymiany stawu skokowego (TAR). Czterech pacjentów miało fuzję stawu podtalarowego i talonowo-paliczkowego bez próby fuzji stawu pęcinowo-kostnego, a dwóch miało potrójną fuzję.

Dwóch pacjentów miało przedoperacyjne problemy z nawracającym owrzodzeniem przyśrodkowym. Jeden z nich miał wcześniej nieudane zespolenie pantalaryczne z nawrotem deformacji koślawej i owrzodzeniem przyśrodkowym z zapaleniem kości młoteczka przyśrodkowego. Zostało to skorygowane przez wycięcie zainfekowanej tkanki i jednoczesną rewizję artrodezy przy użyciu wstecznego gwoździa śródszpikowego piszczelowo-skroniowego.

Wszystkie zabiegi zostały wykonane przez jednego z dwóch wyspecjalizowanych chirurgów ortopedycznych zajmujących się stopą i stawem skokowym (PHC, RJS).

Zastosowana technika chirurgiczna została opisana przez Myersona i wsp.1 Najpierw wydłużono ścięgna kości ramiennej przez krótkie proksymalne nacięcie, umieszczone z dala od uszkodzonej skóry bocznej, aby wspomóc korekcję tylnej części stopy. Wykonano 8-centymetrowe nacięcie przyśrodkowe, rozpoczynające się od wierzchołka młoteczka przyśrodkowego i wyśrodkowane nad stawem rzepkowo-udowym. Podłużnie nacięto torebkę stawową stawu talonowo-obojczykowego. Podokostnowe odsłonięcie stawu rzepkowo-udowego, w tym uwolnienie resztek ścięgna piszczelowego tylnego, mimo że zazwyczaj go nie było, umożliwiło niezbędny dostęp. Więzadło międzykostne zostało rozdzielone pod bezpośrednią kontrolą wzroku, aby umożliwić odsłonięcie wszystkich trzech powierzchni stawu podtalerzowego. Pozostała część torebki stawowej stawu paliczkowego została ostro przecięta, co pozwoliło na rozproszenie stawu i oczyszczenie zatoki stępu z tkanek miękkich. Następnie usunięto chrząstkę stawową ze stawów podtalerzowego i talonowo-obojczykowego, uważając na ścięgno mięśnia zginacza długiego i bardziej tylne położenie pęczka naczyniowo-nerwowego.

Dostęp do stawu pęcinowo-kostnego był trudniejszy. Torebka stawu pęcinowo-kostnego i więzadło dwudzielne zostały uwolnione przez ostrą dyssekcję. Przy pomocy rozwieracza blaszkowego w pozostałościach stawu talonowo-obojczykowego wypreparowano płaskie powierzchnie stawu pęcinowo-kostnego. Następnie stawy zostały unieruchomione wewnętrznie za pomocą kombinacji śrub i zszywek. Nie stosowano przeszczepu kostnego. Pacjenci byli unieruchomieni w gipsie bez obciążenia przez sześć tygodni. Następnie mobilizowano ich w gipsie podtrzymującym ciężar ciała przez kolejne sześć tygodni. Po uzyskaniu pełnej nośności bez bólu i radiologicznych oznak zespolenia, pacjenci mogli swobodnie poruszać się w obuwiu wykonanym na zamówienie.

W obecności owrzodzenia skóry przyśrodkowej technika została zmodyfikowana, aby umożliwić wycięcie zainfekowanej tkanki. W przypadku równoczesnej artrodezy stawu skokowego nacięcie poszerzono proksymalnie i wycięto dystalną część łąkotki przyśrodkowej, aby umożliwić dostęp do stawu skokowego.

Korekcja deformacji koślawej była mierzona na przed- i pooperacyjnych stojących radiogramach przednio-tylnych (AP), poprzez pomiar kąta pomiędzy osią kości piszczelowej i linią pomiędzy środkiem stawu podtalerzowego i osią kości piętowej, przy użyciu przedoperacyjnych i najlepszych dostępnych filmów pooperacyjnych. Dwóch chirurgów (RJS, WFMJ) mierzyło kąty niezależnie od siebie. Radiogramy przedoperacyjne zostały porównane z najlepszym dostępnym radiogramem w okresie kontrolnym. Dowody zrostu uzyskano na podstawie oceny klinicznej i radiologicznej. Kliniczne dowody zespolenia definiowano jako pełne, bezbolesne noszenie ciężaru ciała bez zmiany pozycji stopy. Radiologicznie zrost definiowano jako widoczną kość przekraczającą staw. Rany były rutynowo oceniane w 2, 6 i 12 tygodniu po operacji i odnotowywano wszelkie dowody infekcji lub rozejścia się rany. U dwóch pacjentów minimalny czas obserwacji wynosił 12 tygodni. Jakikolwiek kompromis tkanki miękkiej byłby zauważalny do trzech miesięcy i dlatego zaakceptowaliśmy minimalny okres obserwacji.

Wyniki

Nie było żadnych problemów w odniesieniu do pierwotnego gojenia się rany i żadnych infekcji lub późniejszego rozpadu rany. Wycięcie tkanki martwiczej związanej z owrzodzeniem przyśrodkowym było skuteczne w dotkniętych przypadkach i nie wystąpiła żadna głęboka infekcja w kolejnych zespoleniach.

Średnia przedoperacyjna stała deformacja koślawa 58,8° (45° do 66°) została skorygowana do średniej wartości 13,6° (7° do 23°). U wszystkich pacjentów stwierdzono kliniczne i radiologiczne dowody zrostu oraz stabilne, wyprostowane stopy, które można było dopasować do obuwia (ryc. 1). Średni czas do zespolenia wynosił 5,25 miesiąca (3 do 9).

Głównym wynikiem było uniknięcie powikłań tkanek miękkich przy jednoczesnym osiągnięciu dobrej korekcji deformacji.

Dyskusja

Korekcja ciężkiej deformacji koślawej tylnej części stopy jest możliwa dzięki podejściu przyśrodkowemu, opisanemu przez Myersona i wsp.1 oraz Jenga i wsp.2,3. Udało nam się odtworzyć te wyniki z korekcją deformacji, pozwalając jednocześnie na zachowanie struktur bocznych i uzyskanie zadowalającej artrodezy. Nie mieliśmy problemów z żadną z ran przyśrodkowych.

Dodatkowo, podejście przyśrodkowe pozwoliło na wycięcie wszelkich owrzodzeń przyśrodkowych, które mogły być obecne i mogły naruszyć wewnętrzne umocowanie przez podejście boczne. Byliśmy w stanie zmodyfikować nacięcie, aby umożliwić jednoczesne zespolenie stawu skokowego. Punktacja AOFAS nie była szczególnie pomocna w ocenie tej techniki, ponieważ skupia się ona w dużej mierze na ruchomości (zarówno stawu jak i chodzenia). Pacjenci, którzy mogą wymagać tej operacji, często mają już sztywne stopy i wiele innych chorób współistniejących. Obecność reumatoidalnego zapalenia stawów i choroby Charcota znacząco wpływa na ich ocenę bólu i mobilność niezależnie od problemów ze stopami.

Głównym celem zabiegu była korekcja deformacji i zmniejszenie ryzyka rozpadu skóry i głębszego zakażenia.

Uważamy, że podejście przyśrodkowe ma przewagę nad standardowym podejściem bocznym w przypadkach z ciężką utrwaloną deformacją koślawą i zgadzamy się z wcześniejszymi badaniami, które wykazały, że można uzyskać dobre widoki wszystkich stawów, co pozwala na zadowalające przygotowanie powierzchni stawowych i dobrą korekcję deformacji.

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną otrzymane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z tematem tego artykułu.

.