Zapalenie płuc jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności krótkoterminowej (zwykle mierzonej w ciągu pierwszych 30 dni od rozpoznania) (1-4). Potencjalne długoterminowe konsekwencje zapalenia płuc pozostają jednak obszarem intensywnej oceny. Wiele badań koncentrowało się na długoterminowym ryzyku śmiertelności wśród pacjentów z zapaleniem płuc. W większości badań pacjenci z cięższym zapaleniem płuc mieli wyższe ryzyko długoterminowej śmiertelności w porównaniu z pacjentami z mniej ciężkim zapaleniem płuc. Ponieważ starsi pacjenci z wyniszczającymi chorobami współistniejącymi, w tym cukrzycą i zaburzeniami homeostazy glukozy, są zwykle zaliczani do kategorii wyższego ryzyka, może to wyjaśniać, przynajmniej częściowo, wyższe ryzyko obserwowane wśród pacjentów z cięższym zapaleniem płuc (3-8).

Większość wcześniejszych badań miała stosunkowo niewielki rozmiar lub krótką obserwację, ograniczała się do pacjentów hospitalizowanych z zapaleniem płuc lub nie obejmowała grupy porównawczej pacjentów bez zapalenia płuc. W tym numerze czasopisma Eurich i współpracownicy (str. 597-604) przedstawiają duże prospektywne badanie kohortowe, w którym porównano długoterminową śmiertelność wśród dorosłych pacjentów zapisanych w latach 2000-2002 z wizytą na oddziale ratunkowym lub hospitalizacją z powodu zapalenia płuc oraz dopasowaną pod względem wieku i płci grupę porównawczą wybraną spośród pacjentów bez zapalenia płuc z tego samego środowiska i okresu (kontrole) (9). Badacze wykorzystali również połączone administracyjne bazy danych do kompleksowego monitorowania kolejnych spotkań medycznych zarówno dla przypadków zapalenia płuc, jak i pacjentów bez zapalenia płuc. Podczas mediany obserwacji wynoszącej 9,8 roku, długoterminowa śmiertelność z wszystkich przyczyn była znacząco wyższa wśród pacjentów, którzy doświadczyli zapalenia płuc w porównaniu z grupą kontrolną, z dostosowanym współczynnikiem zagrożenia wynoszącym 1,65 (95% przedział ufności, 1,57-1,73). W szczególności zgony dotyczące układu oddechowego były częstsze wśród pacjentów, którzy doświadczyli zapalenia płuc niż wśród osób z grupy kontrolnej (24% vs. 9%).

Zwiększone ryzyko śmiertelności długoterminowej u pacjentów z zapaleniem płuc w stosunku do osób z grupy kontrolnej było konsekwentnie obserwowane we wszystkich grupach wiekowych i zarówno w warunkach szpitalnych, jak i na oddziale ratunkowym. Projekt badania pozwolił również na zbadanie kolejnych hospitalizacji i wizyt na oddziale ratunkowym zarejestrowanych podczas obserwacji. Wskaźniki hospitalizacji z wszystkich przyczyn i zapalenia płuc oraz wizyt na oddziale ratunkowym były również zwiększone wśród pacjentów, którzy doświadczyli zapalenia płuc w stosunku do dopasowanych kontroli bez zapalenia płuc.

Eksperymenty w celu poprawy zapobiegania i zarządzania zapaleniem płuc są wyraźnie konieczne i zmniejszyłyby związaną z nim śmiertelność krótkoterminową. Jednak to, czy wyniki przedstawione przez Euricha i współpracowników mogą być bezpośrednio wykorzystane do przewidywania długoterminowej redukcji śmiertelności związanej z poprawą profilaktyki i zarządzania zapaleniem płuc, pozostaje niejasne. Z konieczności badania te są nieeksperymentalne, a uwzględnienie czynników, które są trudne do zmierzenia (np. słabość pacjentów, palenie tytoniu), stanowi wyzwanie (10). Ustalenie związku przyczynowego między zapaleniem płuc a długoterminową śmiertelnością jest trudne. Potencjalny efekt profilaktyki i leczenia zapalenia płuc wymaga rozważenia, czy zapalenie płuc jest czynnikiem ryzyka, czy markerem ryzyka dla śmiertelności długoterminowej. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ jeśli zapalenie płuc jest przyczynowym czynnikiem ryzyka, zapobieganie zapaleniu płuc (np. poprzez skuteczne szczepienia) mogłoby rzeczywiście poprawić długoterminowe przeżycie. Alternatywnie, jeśli zapalenie płuc jest tylko markerem ryzyka leżącego u podstaw i prawdopodobnie nierozpoznanego procesu, który zwiększa ryzyko zgonu, zapalenie płuc mogłoby być przydatne do identyfikacji pacjentów z ryzykiem, ale modyfikacje występowania zapalenia płuc prawdopodobnie nie miałyby wpływu na długoterminową śmiertelność.

Interesujące jest to, że cięższe zapalenie płuc ma silniejszy związek ze słabym długoterminowym przeżyciem wśród wszystkich pacjentów z zapaleniem płuc i że związek między zapaleniem płuc a długoterminową śmiertelnością pozostaje istotny po statystycznym dostosowaniu do wieku i zmierzonych chorób współistniejących. Ponadto u wielu pacjentów, którzy przebyli zapalenie płuc, występowały nawroty choroby (3, 4). Nie wiadomo, czy niektóre z tych prawidłowości stanowią manifestację procesu leżącego u podstaw choroby. W prowokacyjnym badaniu przeprowadzonym u małych dzieci z ciężką lub nawracającą inwazyjną chorobą pneumokokową opisano ostatnio identyfikację wyraźnych, ale wcześniej nierozpoznanych niedoborów odporności u 26% tych dzieci (11). Ciężka choroba inwazyjna w tych przypadkach służyła jako marker tych procesów leżących u podstaw. Możliwe, że niektórzy pacjenci z cięższym lub nawracającym zapaleniem płuc, zwłaszcza ci, u których nie występują oczywiste czynniki ryzyka, stanowią odrębną podgrupę wysokiego ryzyka, która może odnieść korzyści z dodatkowej oceny i środków zapobiegawczych. Podobnie, palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia zapalenia płuc (10), a także zwiększa długoterminowe ryzyko śmiertelności. Dlatego niektórzy palacze, którzy przebyli zapalenie płuc, będą mieli wysokie długoterminowe ryzyko śmiertelności, które można przypisać raczej paleniu niż zapaleniu płuc. W tym uproszczonym scenariuszu zwalczanie zapalenia płuc zmniejszyłoby związane z nim krótkoterminowe ryzyko śmiertelności, ale niekoniecznie wpłynęłoby na ryzyko długoterminowe. Jednak ukierunkowanie na proces leżący u podstaw choroby (tj. palenie tytoniu) zmniejszyłoby zapalenie płuc oraz śmiertelność krótko- i długoterminową.

Chociaż w kilku badaniach konsekwentnie obserwowano związek między zapaleniem płuc a śmiertelnością długoterminową, kilka pytań pozostaje bez odpowiedzi. Po pierwsze, biologiczna wiarygodność związku przyczynowego nie została wyraźnie ustalona. Zwiększone przed infekcją poziomy markerów zapalenia są związane ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc (12). W niektórych badaniach odnotowano również stan zapalny i prokoagulacyjny wśród pacjentów z zapaleniem płuc, który utrzymuje się znacznie dłużej niż objawy kliniczne choroby (13-15). Istnieje silny związek między zapaleniem płuc a późniejszą chorobą sercowo-naczyniową i pogorszeniem funkcji nerek (2, 16). Podobnie, istniejące lub nowo powstałe choroby współistniejące, w tym cukrzyca i zaburzenia glukozy, są również związane z wyższym ryzykiem śmiertelności wśród pacjentów z zapaleniem płuc (7). Chociaż w tych związkach może brać udział kilka mechanizmów, nie sformułowano jeszcze jednoznacznego wyjaśnienia (3, 4). Po drugie, chociaż stany, które znacząco zwiększają śmiertelność z wszystkich przyczyn, są bardzo interesujące, wykorzystanie niespecyficznej długoterminowej śmiertelności z wszystkich przyczyn jako wyniku badania stanowi wyzwanie, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby zapalenie płuc wpływało w równym stopniu na wszystkie przyczyny śmiertelności długoterminowej. Zgłoszona różnica w zgonach z powodu chorób układu oddechowego jest cenna, ale to, czy zapalenie płuc zwiększa ryzyko śmiertelności długoterminowej w wyniku określonej choroby układu oddechowego, jest niejasne. Ocena ta może zapewnić wgląd w potencjalne procesy leżące u podstaw chorób układu oddechowego, które albo poprzedziły zdarzenie zapalenia płuc, albo zostały przez nie wywołane. Po trzecie, zapalenie płuc obejmuje wiele różnych przyczyn, w tym kilka patogenów, które są trudne do zidentyfikowania (1). W większości wcześniejszych badań, zapalenie płuc było używane jako choroba ogólna, bez uwzględnienia specyficznej etiologii lub zastosowanego leczenia. Niektóre badania opisywały zwiększoną długoterminową śmiertelność po pneumokokowym zapaleniu płuc w porównaniu z oczekiwaną śmiertelnością w populacji ogólnej (17). Niemniej jednak, oceny te i potencjalne porównania z zapaleniem płuc o innej etiologii mogą być trudne ze względu na ograniczenia obecnej diagnostyki bakteryjnej i wirusowej (1). Czy obserwowana śmiertelność długoterminowa różni się w zależności od etiologii zapalenia płuc pozostaje niejasna.

Zidentyfikowanie i uznanie chorych na zapalenie płuc za grupę wysokiego ryzyka śmiertelności długoterminowej wydaje się uzasadnione. Potrzebne są dodatkowe badania, aby uzupełnić przemyślaną pracę Euricha i współpracowników i wyjaśnić, w jakim stopniu zapalenie płuc jest niezależną przyczyną śmiertelności długoterminowej lub czy zapalenie płuc służy jako marker innego procesu leżącego u podstaw. Tymczasem zajęcie się znanymi modyfikowalnymi przyczynami zapalenia płuc i śmiertelności długoterminowej, takimi jak palenie tytoniu, zmaksymalizowałoby efekt zdrowia publicznego w zakresie krótko- i długoterminowych następstw zapalenia płuc.