Przypadek

Dr Jones jest lekarzem oddziału ratunkowego w Baltimore. Pewnego popołudnia widzi młodą kobietę o imieniu Marie, która zgłosiła się na ostry dyżur z powodu silnego bólu brzucha i kolana w ciągu ostatnich 12 godzin. Marie mówi, że jest w bardzo złym stanie i ocenia swój ból na 10 na 10. Mówi, że ból przypomina ten z poprzednich kryzysów związanych z chorobą sierpowatokrwinkową i że tylko Dilaudid jej pomógł. Wskazuje na swój brzuch i oba kolana jako miejsca bólu i nie pozwala dr Jonesowi ich dotknąć. Dr Jones nie zauważa żadnego jawnego obrzęku ani zaczerwienienia.

Spoglądając na kartę pacjentki, dr Jones widzi długą listę wizyt na oddziale ratunkowym i przyjęć w ciągu ostatnich 2 lat. Marie, lat 25, ma zdiagnozowaną chorobę sierpowatokrwinkową. Podczas większości wizyt na ostrym dyżurze raporty z rozmazu krwi obwodowej były niejednoznaczne z powodu kryzysu wazokurczowego. Notatki od hematologa mówią, że pacjentka zwykle nie stosuje się do zaleceń i że rozważano konsultację z psychiatrą, aby pomóc w rozwiązaniu problemu jej uporczywego przewlekłego bólu.

Przeglądając akta, dr Jones zostaje przerwany przez swojego kolegę, dr. Kapoora, który rozpoznaje nazwisko pacjentki i mówi: „Powodzenia z nią – jest profesjonalistką w zdobywaniu leków.”Kiedy dr Jones ponownie wchodzi do pokoju, Marie płacze błagając o uśmierzenie bólu.

Komentarz

Od 1999 roku do chwili obecnej nastąpił 300-procentowy wzrost w przepisywaniu opiatów w Stanach Zjednoczonych. W 2008 roku ponad 36.000 Amerykanów zmarło z powodu przedawkowania narkotyków, większość z nich spowodowana przez opiaty na receptę . Ponad 12 milionów Amerykanów przyznało się do używania opiatów na receptę rekreacyjnie w 2010 roku .

Jak ten dylemat powstał? Moje zdanie jest takie, że to my go stworzyliśmy. Wierzyliśmy, że mamy dobre intencje, większość z nas przysięgła zrobić wszystko, co w naszej mocy, aby ulżyć cierpieniu. Jednak w dążeniu do tego celu znaleźliśmy się teraz w roli pionków w grze systemu opieki zdrowotnej, w którym dolegliwości bólowe leczy się opiatami pomimo ogromnego ryzyka dla pacjenta, a liczbowa ocena na skali bólu ma większą wagę niż poziom funkcjonowania pacjenta, a nawet jego świadomość; systemu, w którym skarga pacjenta na źle opanowany ból szybko dociera do najwyższego szczebla administracji instytucjonalnej, a niepraktykujący lekarze mówią nam, jak mamy praktykować medycynę. Żartujemy z kolegami na temat „częstych petentów” leków przeciwbólowych na oddziale ratunkowym (ED), ale potem pozwalamy tym pacjentom przekonać nas do przepisania opiatów, o których wiemy, że tak naprawdę im nie pomogą. Przepisujemy „kilka” tabletek, aby wyprowadzić pacjentów z naszych ED, myśląc, że w jakiś sposób robimy mniejszą krzywdę niż przepisując „dużo” opiatów.

Mieliśmy najlepsze intencje. W 1997 roku zainicjowano projekt współpracy mający na celu włączenie oceny i leczenia bólu do standardów Wspólnej Komisji Akredytacyjnej Organizacji Opieki Zdrowotnej (obecnie Wspólna Komisja). Wysoki poziom niekontrolowanego bólu był uważany za problem zdrowia publicznego, z istotnymi fizjologicznymi, psychologicznymi i finansowymi negatywnymi konsekwencjami dla pacjenta i społeczeństwa. Uznano, że pacjenci mają „prawo” do tego, aby ich ból był odpowiednio kontrolowany. Po przeglądzie dokonanym przez wielu ekspertów i komitety, standardy JCAHO dotyczące bólu zostały opublikowane w 2000 roku, a weszły w życie w 2001 roku, wymagając oceny i leczenia bólu podczas każdej pierwszej wizyty pacjenta. Ból stał się piątym sygnałem życiowym.

Standardy bólowe JCAHO były niezwykłą innowacją w pełnej współczucia opiece nad pacjentem. Ale nasza odruchowa reakcja na nie była błędna. Jako grupa, pospieszyliśmy się, aby spełnić te standardy prawie za wszelką cenę. Wciąż słyszę administratorów mojej ówczesnej instytucji, kiedy te standardy pojawiły się po raz pierwszy, arbitralnie wymagających, aby każdy pacjent, który ocenił swój ból na 4/10 lub więcej, został zatrzymany przy drzwiach wyjściowych, dopóki jego ból nie zostanie lepiej opanowany. Żywieniowcy byli zobowiązani do chodzenia ich stabilnych, funkcjonalnych pacjentów z zapaleniem stawów do ED do oceny, ponieważ ich ocena bólu, że dzień zdarzyło się być „5.”

Mniej więcej w tym samym czasie, jak JCAHO standardy bólu pojawił, przemysł farmaceutyczny sformułowane nowe, długo działające opiaty. Wobec braku innych skutecznych metod leczenia bólu niezłośliwego, opiaty początkowo badane i szeroko przyjęte do zarządzania bólem nowotworowym wypełniły pustkę. OxyContin, niegdyś uważany za „nieatrakcyjny” dla uzależnionych ze względu na jego powłokę uwalnianą w czasie, został opracowany w znacznie większych dawkach niż poprzednie opiaty o natychmiastowym uwalnianiu, w założeniu, że zapewni łagodną, długotrwałą ulgę w bólu. Ale ludzie znaleźli sposoby, aby zmiażdżyć tabletki, aby wciągnąć lub wstrzyknąć oksykodon wewnątrz. OxyContin w szczególności został silnie sprzedawane do lekarzy w obszarach wiejskich, którzy mieli pacjentów z silnym bólem, ale mało szkolenia w leczeniu bólu lub rozpoznania uzależnienia i niewiele zasobów do czynienia z tym uzależnieniem, gdy wystąpił . W ten sposób narodziła się „heroina w stylu hillbilly”, a wraz z nią populacja pacjentów poszukujących opiatów na receptę. W 2001 roku OxyContin był najlepiej sprzedającym się opiatowym środkiem przeciwbólowym w kraju. W 2003 roku FDA dwukrotnie oskarżyła producenta OxyContinu o wprowadzanie w błąd w reklamach promocyjnych dla lekarzy, zaniżając ryzyko uzależnienia od leku. W 2007 roku, trzech kierowników firmy przyznał się do winy pod zarzutem wprowadzania w błąd opinii publicznej na temat bezpieczeństwa leku i ryzyka nadużywania . Ale czyn został dokonany i krajobraz został na zawsze zmieniony. (Nawiasem mówiąc, fałszywe przedstawianie bezpieczeństwa opiatów przez producentów nie jest niczym nowym. Przypomnij sobie wczesne dni dwudziestego wieku, kiedy producent heroiny sprzedawał ją jako bezpieczny, niepowodujący uzależnienia środek tłumiący kaszel w zastępstwie bardziej „uzależniającej” morfiny.)

Nadeszła era długo działających opiatów w dużych dawkach, a następnie uzależnienia od opiatów na receptę. Pacjenci uzależnieni szybko nauczyli się diagnoz, które nie mogły być ostatecznie potwierdzone lub wykluczone przez badania lub wyniki testów, ale które wytrąciły szybkiego leczenia bólu z opiatami. Pacjenci uzależnieni dowiedzieli się również, że lekarze nie mieli „bagnetu” do oceny ich bólu i że ich subiektywne raporty musiały być akceptowane. Dość łatwo było stwierdzić alergię na nieopiatowe leki przeciwbólowe lub brak ulgi po ich zażyciu. „Ból głowy”, „ból pleców” i „ból zęba” są obecnie powszechnymi skargami używanymi przez poszukiwaczy leków na oddziałach ratunkowych i w klinikach pilnej opieki, ponieważ podstawowa etiologia bólu jest często trudna do obiektywnego potwierdzenia .

Nawet pacjenci z całkiem uzasadnionym bólem czasami wyolbrzymiają swój ból z powodu lęku lub pseudo uzależnienia. W pseudoaddiction, pacjenci mogą wzmacniać raporty o bólu z powodów jatrogennych, ponieważ ich poprzednie raporty o bardzo realnym bólu nie zostały uwierzone i obawiają się, że ból powraca. Wielu z nas opiekowało się pacjentami, którzy niespójnie mamrotali oceny bólu „to jest 10, doktorze”, gdy zapadali w głęboki narkotyczny sen. Ilu z nas powstrzymało rękę pełnego dobrych intencji kolegi przed podaniem jeszcze większej ilości opiatów śpiącemu „10 na 10”?

Jak więc zrównoważyć potrzeby pacjentów, którzy słusznie cierpią z powodu bólu, z ryzykiem uzależnień od opiatów, które my, lekarze, pomogliśmy stworzyć? Musimy zacząć korzystać z dostępnych dla nas sieci bezpieczeństwa, musimy nalegać, aby nasi pacjenci stali się naszymi partnerami w opiece nad nimi, i musimy powiedzieć „nie” opiatom, kiedy ryzyko szkody dla pacjenta i społeczności przewyższa korzyści dla pacjenta.

Obsługujące strony internetowe programy monitorowania recept (PMPs) lub ustawodawstwo, które je umożliwia, istnieją obecnie w 48 stanach i na 1 terytorium, pozwalając nam ocenić, kto jeszcze przepisuje zaplanowane leki pacjentom, których widzimy. Chociaż zajmuje to kilka dodatkowych minut naszego czasu, a wymogi bezpieczeństwa niektórych stron internetowych PMP sprawiają, że nawigacja jest powolna, spoczywa na nas obowiązek poświęcenia tego dodatkowego wysiłku w celu ochrony naszych pacjentów i społeczeństwa. Informacje, które pozyskuję z PMP mojego stanu nigdy nie przestają zaskakiwać.

Odkąd rozpoznajemy z PMP wzór nienormalnego zachowania, jak częste wizyty w ED lub inne zakupy u lekarza, spoczywa na nas obowiązek porozmawiania z naszymi kolegami praktykami i farmaceutami o wspólnych pacjentach narażonych na ryzyko. Szacunek dla prywatności nie zabrania komunikacji z innymi lekarzami, jeśli celem jest ochrona bezpieczeństwa pacjenta lub społeczeństwa. I są oczywiście czasy, jak w przypadku fałszowania recept lub kradzieży, kiedy ryzyko szkody dla pacjenta lub społeczności przewyższa jakiekolwiek naruszenie poufności, a wezwanie policji jest w porządku. Wolałbym raczej stanąć przed sędzią, aby wyjaśnić moją decyzję o naruszeniu przywilejów, niż uczestniczyć w pogrzebie pacjenta, który przedawkował przepisane przeze mnie opiaty.

Powstanie elektronicznego rekordu medycznego (EMR) ogromnie poprawiło komunikację między pracownikami służby zdrowia, ale jak mówi stare porzekadło: „śmieci wchodzą, śmieci wychodzą”. Jeśli nie będziemy starannie dokumentować tego, czego dowiadujemy się o naszych pacjentach, nasze wysiłki będą bezowocne. Musimy czuć się upoważnieni do wpisywania terminów takich jak „uzależnienie”, „nadużywanie substancji”, „uzależnienie” i „zakupy u lekarza” pogrubioną czcionką, w razie potrzeby podkreślonych migającymi światełkami, oraz opisów odpowiednich zachowań na listach problemów EMR. A my, którzy mamy dostęp do tych EMR wypełnionych informacjami, musimy poświęcić czas, aby rzeczywiście przeczytać wpisy i działać odpowiednio.

Opieka medyczna wszystkich typów, w tym zarządzanie bólem, jest partnerstwem między pacjentem a lekarzem. Umowy dotyczące substancji kontrolowanych są zbudowane na tej zasadzie. W zamian za leczenie bólu opiatami, wiele takich umów odpowiednio wymaga od pacjentów, aby byli partnerami we własnej opiece, spotykając się tylko z jednym lekarzem, korzystając tylko z jednej apteki, przyjmując leki zgodnie z zaleceniami i unikając innych substancji nadużywanych lub dzieląc się lekami. Kolejnym elementem partnerstwa w opiece jest dostarczanie próbek moczu lub krwi w celu zbadania substancji nadużywanych i upewnienia się, że pacjent przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami. Umowy mogą być również stosowane w celu zapewnienia wykorzystania istotnych elementów leczenia bólu, takich jak interwencje behawioralne i fizykoterapia, które mogą zmniejszyć zależność pacjenta od opiatów i innych leków.

W istocie, my, społeczność medyczna, stworzyliśmy pacjentów takich jak Marie. Przysięgliśmy, że zrobimy wszystko, co w naszej mocy, by ulżyć jej cierpieniu. Ale potem zmusiliśmy ją, aby zgłosiła swój ból jako liczbę, nauczyliśmy ją, jaką liczbę należy zgłosić, aby uruchomić przepływ opiatów, i wzmocniliśmy nasze nauczanie, otwierając kurek z opiatami za każdym razem, gdy wypowiedziała liczbę progową. Pozwoliliśmy producentom farmaceutycznym zalewać rynek nowymi opiatami dla Marie i wprowadzać ją i nas w błąd co do ich bezpieczeństwa i ryzyka uzależnienia. Krytyczny brak środków do leczenia bólu dla Marie i innych, zwłaszcza tych, którzy mieszkają na wsi w Ameryce, oraz nasz własny brak wyszkolenia w rozpoznawaniu i radzeniu sobie z uzależnieniem, skłoniły nas do przepisywania jej coraz większej ilości opiatów.

Marie może mieć prawdziwą, straszną chorobę sierpowatokrwinkową. Ale nadszedł czas, aby spojrzeć poza powierzchnię przypadków takich jak Marie. Musi ona być partnerem we własnej opiece. W przypadku pacjentki z wcześniejszymi zachowaniami związanymi z poszukiwaniem narkotyków i wątpliwą wiarygodnością, odmowa zgody na pełne badanie fizykalne lub pobranie krwi powinna zostać uznana za odmowę opieki i poprzedzić uprzejmą odmowę przepisania opiatów. Badanie toksykologiczne moczu może dostarczyć krytycznych informacji przy podejmowaniu decyzji i powinno być stosowane wcześnie i często. Wyniki badań, które nie potwierdzają kryzysu naczyniowo-rozkurczowego w przypadku Marii, powinny zostać skonsultowane z kolegami hematologami przed podaniem opiatów – w międzyczasie można zastosować acetaminofen i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Należy przeprowadzić inwentaryzację psychospołeczną, tak, nawet w izbie przyjęć, aby ustalić, czy Marie ma inne powody, takie jak lęk, depresja lub wydarzenia życiowe, aby zgłosić się do izby przyjęć w poszukiwaniu opiatów.

Nadszedł również czas, aby ocenić ból na podstawie funkcji, a nie wyniku liczbowego, nawet w izbie przyjęć. Raporty od personelu triage, że na przykład Marie była widziana jako osoba poruszająca się wygodnie i jedząca hot-doga przed zgłoszeniem się do ED powinny być bardzo wiarygodne.

Użycie mediów elektronicznych, we wszystkich ich aspektach, powinno być podjęte przez personel ED w celu zapewnienia bezpieczeństwa przepisania opiatów dla Marie, a kiedy EMR nie są dostępne, papierowe zapisy powinny być wymagane faksem w trybie przyspieszonym. Przed podaniem opiatów, które mogą nie być klinicznie wskazane, należy przejrzeć dokumentację innych lekarzy, którzy ją widzieli, sprawdzić stanowe strony internetowe PMP i zadzwonić do jej lekarza rodzinnego i farmaceuty. Kontrakty na substancje kontrolowane często określają plan na kryzysy bólowe, a te powinny być również konsultowane przez praktyków przed działaniem, gdy tylko jest to możliwe.

Jest to czas, aby odebrać zarządzanie bólem opiatami od JCAHO, od administratorów i od przemysłu farmaceutycznego i umieścić go tam, gdzie należy – w rękach ostrożnych i dobrze poinformowanych praktyków. A czasami właściwą rzeczą do zrobienia jest po prostu powiedzieć „nie”.”