DISCUSSION

AlP jest wysoce toksycznym, tanim rodentycydem. W kontakcie z wilgocią uwalnia fosfinę, która jest szybko wchłaniana przez drogi oddechowe, skórę lub przewód pokarmowy. Z tego powodu pacjenci w Nepalu zgłaszający się w ciągu 1 godziny po spożyciu AlP są poddawani płukaniu żołądka olejem roślinnym.1 Gazowy charakter fosfiny stwarza możliwość skażenia personelu służb ratowniczych narażonego na kontakt z ofiarami, a w przypadku połknięcia tabletek AlP dochodzi do skażenia tkanek ciała.2,3 Nasza ocena ryzyka sugerowała niski potencjał wtórnego skażenia oddziału ratunkowego, ponieważ spożycie nastąpiło 2 godziny wcześniej i towarzyszyły mu obfite wymioty. Jej ubranie nie było poplamione wymiocinami i nie było charakterystycznego czosnkowego zapachu fosfiny. Potencjalne zagrożenie mogło jednak stanowić „odgazowanie” fosfiny w wydychanym przez pacjentkę oddechu. W przypadku braku ochrony dróg oddechowych, ryzyko można zminimalizować poprzez leczenie pacjenta w dobrze wentylowanym pomieszczeniu, a w przypadku pacjentów wentylowanych poprzez zastosowanie systemu odprowadzającego gaz.

W Wielkiej Brytanii AlP jest dostępny w postaci tabletek lub granulek (Phostoxin, Talunex i Degesch) stosowanych jako rodentycydy, a dostawa jest ograniczona zgodnie z Pesticides Act 1998 do wykwalifikowanych użytkowników. W Indiach, AlP jest tani i szeroko dostępny, i jest odpowiedzialny za wiele przypadków zatruć. W naszym przypadku AlP został pozyskany w Indiach, a ekspozycja została potwierdzona przez pacjenta, który został przywieziony do szpitala z pustą saszetką. W badaniu 559 przypadków ostrego zatrucia w Indiach, 68% było spowodowane ekspozycją na AlP, z 60% śmiertelnością.4,5 Cechy kliniczne zatrucia AlP to silne wymioty, oporne niedociśnienie i kwasica metaboliczna.6

Natychmiastowe uwolnienie gazu fosfiny z AlP po zmieszaniu z roztworami wodnymi prowadzi do szybkiego wchłaniania przez płuca i jelita po połknięciu. Jej postać gazowa i toksyczność sprawiają, że jest ona potencjalnym środkiem terroryzmu chemicznego, a w Wielkiej Brytanii odnotowano nieuregulowaną sprzedaż, z możliwością importu z krajów rozwijających się, gdzie nie ma kontroli nad dostawami.7

Toksyczność fosfiny jest związana z wolnymi rodnikami oksydacyjnymi i związanym z tym hamowaniem enzymów metabolizmu, takich jak oksydaza cytochromu c.8 Oprócz leczenia wspomagającego zaproponowano nowe metody terapii, takie jak N-acetylocysteina, uzupełniająca glutation komórkowy, oraz magnez, o którym donoszono, że ma właściwości antyoksydacyjne.9 Charakterystyczną cechą zatrucia AlP jest supresja mięśnia sercowego i oporne na leczenie niedociśnienie tętnicze. U szczurów narażonych na AlP, N-acetylocysteina wydłużała czas przeżycia i zmniejszała uszkodzenie oksydacyjne mięśnia sercowego.10 Inne środki obejmują trimetazydynę, która przestawia metabolizm miocytów na glukozę z kwasów tłuszczowych, zmniejszając w ten sposób zużycie tlenu, i może mieć potencjalną rolę.11

W okresie od stycznia 1997 r. do czerwca 2003 r. do National Poisons Information Service (Londyn) zgłoszono 93 przypadki narażenia na AlP: 8 połknięcia AlP, 57 wdychania gazu fosforowego, 3 narażenia miejscowego, 11 doustnego/wdychania lub doustnego/optycznego i 14, w których droga narażenia była nieznana. Spośród tych 93 przypadków 17 było bezobjawowych, 33 miały objawy ze strony układu oddechowego, a 27 objawy ze strony przewodu pokarmowego. Odnotowano jeden zgon, 80-letniego mężczyzny. Większość przypadków była jednak spowodowana przypadkowym, stosunkowo ograniczonym narażeniem w rolnictwie na gaz fosfinowy. Częstość występowania samozatrucia AlP nie wydaje się wzrastać.

Natura tej trucizny sprawia, że jest to potencjalny środek dla terrorystów chemicznych, a uwolnienie gazu fosfinowego w zamkniętej przestrzeni doprowadziłoby do zatrucia dróg oddechowych, chaosu publicznego i rozległego skażenia. Rozpoznanie charakterystycznego czosnkowego zapachu gazu fosfinowego powinno zaalarmować personel pierwszej linii pogotowia ratunkowego o możliwości ekspozycji na AlP/fosfinę. Obecne postępowanie jest wspomagające, jednak przeżycie jest mało prawdopodobne w przypadku połknięcia więcej niż 1,5 g.6

.