Cukrzyca osiągnęła rozmiary epidemii nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale również na całym świecie.1 Cukrzyca jest główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek, ślepoty u dorosłych oraz nieurazowych amputacji kończyn dolnych2 i zajmuje siódme miejsce jako przyczyna zgonów w tym kraju. Częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, a także chorób nerek i jaskry jest wielokrotnie zwiększona u pacjentów z cukrzycą.3,4

Wybitne badania, takie jak Diabetes Control and Complications Trial5 i United Kingdom Prospective Diabetes Studies6 wykazały, że kontrola stężenia glukozy we krwi zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2 powoduje istotne zmniejszenie ryzyka chorób mikronaczyniowych. Jednak mimo tych niezbitych dowodów częstość występowania ostrych powikłań cukrzycy nie uległa istotnemu zmniejszeniu, a wręcz wzrasta.7 Można to częściowo przypisać niedostępności opieki zdrowotnej dla niektórych segmentów populacji, niedostatecznemu rozpowszechnieniu wytycznych postępowania wśród pracowników służby zdrowia i/lub trudnościom pacjentów w stosowaniu się do zalecanych wytycznych.

Narodowa średnia hemoglobiny A1c u pacjentów z cukrzycą pozostaje niepokojąco wysoka.8 Tylko 13% takich pacjentów osiągnęło cel, jakim jest <7%, w długoterminowym badaniu obserwacyjnym.6 W konsekwencji niekontrolowana cukrzyca prowadzi do większej liczby ostrych i przewlekłych powikłań oraz wizyt w szpitalu.

Oprócz ostrej dekompensacji metabolicznej cukrzycy, takiej jak hipoglikemia indukowana insuliną, cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) i zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (HHS), pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą są bardziej podatni na inne ostre następstwa. Takie schorzenia, jak zakażenia układowe i pozasystemowe, udar mózgu i zawał mięśnia sercowego (MI) występują z większą częstością i dlatego wymagają zwiększonej liczby hospitalizacji. W Stanach Zjednoczonych w 1996 roku przewlekłe i ostre powikłania cukrzycy spowodowały wydatki przekraczające 99 miliardów dolarów, z czego około 70% stanowiły wydatki na hospitalizację w warunkach stacjonarnych i ambulatoryjnych.9

W tym dziale Od badań do praktyki mieliśmy szczęście zgromadzić grupę wybitnych lekarzy i świadczeniodawców opieki zdrowotnej, którzy przedstawili aktualne informacje na temat różnych ostrych powikłań, które są częściej lub szczególnie obserwowane u chorych na cukrzycę.

Philip E. Cryer, MD, i Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, przedstawili nam aktualny przegląd dotyczący patogenezy i leczenia hipoglikemii w cukrzycy (s. 20). W związku z coraz częstszym stosowaniem intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 1 należy się spodziewać wzrostu częstości występowania hipoglikemii. Pracownicy służby zdrowia powinni być bardziej świadomi zwiększonej częstości jej występowania, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, u których występuje niedobór hormonów kontrregulacyjnych, takich jak katecholaminy i glukagon.10

DKA i HHS stanowią dwa najczęstsze ostre powikłania cukrzycy, charakteryzujące się znaczną chorobowością i śmiertelnością. Mimo postępów w zrozumieniu patogenezy tych stanów śmiertelność wynosi średnio 5% w przypadku DKA i 15% w przypadku HHS, nawet w najlepszych ośrodkach medycznych. Niedawno American Diabetes Association zwróciło się do naszej grupy z prośbą o opracowanie dogłębnego przeglądu technicznego tego tematu oraz stanowiska w sprawie postępowania w kryzysach hiperglikemicznych.11,12 Guillermo E. Umpierrez, MD, FACP; Mary Beth Murphy, RN, MS, CDE, MBA; i ja streściliśmy te dwa dokumenty w krótkim przeglądzie (s. 28) w nadziei, że taki artykuł dostarczy świadczeniodawcom konkretnych wytycznych dotyczących postępowania w takich stanach chorobowych.

Dennis S. Schaberg, MD, FACP, i John M. Norwood, MD, przedstawili opis przypadku i obszerny przegląd postępowania w częstych zakażeniach występujących u chorych na cukrzycę (s. 37). Zła kontrola stężenia glukozy we krwi naraża pacjentów na rozwój wtórnych zakażeń. Do często spotykanych zakażeń należą gram-ujemne zapalenie płuc i polimikrobowe zakażenia tkanek miękkich, zwłaszcza kończyn dolnych, które mogą prowadzić do ciężkiego zapalenia powięzi. Mukowiscydoza nosogardła może wystąpić nawet u 50% chorych na DKA.13 Autorzy stwierdzają na zakończenie, że kontrola hiperglikemii jest ważnym celem w zapobieganiu tym zakażeniom.14

Claresa Levetan, MD, i Meeta Sharma, MD, przedstawili wnikliwy opis przypadku i przegląd piśmiennictwa na temat wpływu hiperglikemii u hospitalizowanych chorych z cukrzycą lub bez niej w wywiadzie (s. 40). Podkreślili oni znaczenie leczenia takich stanów (niezależnie od ich przyczyny) w celu istotnego zmniejszenia śmiertelności, zwłaszcza u chorych ze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.

Badanie Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) dotyczące wpływu roztworu do infuzji glukozy, insuliny i potasu u chorych z zawałem serca wyraźnie wykazało wyższość tej terapii nad kontrolą soli fizjologicznej w zmniejszaniu śmiertelności u tych chorych.15 Praktyka ta nie została jednak powszechnie przyjęta, głównie z powodu braku dodatkowych prospektywnych randomizowanych badań potwierdzających te wyniki. Takie wieloośrodkowe badanie jest potrzebne, aby rozstrzygnąć tę kontrowersyjną kwestię i być może doprowadzić do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności u chorych na cukrzycę.

Ponieważ przytłaczająca część całkowitych kosztów związanych z cukrzycą przypada na hospitalizację, ważne jest ustalenie wytycznych dotyczących postępowania z chorymi przed, w trakcie i bezpośrednio po operacji. Samuel Dagogo-Jack, MD, FRCP, i K. George M.M. Alberti, DPhil, PRCP, przedstawili nam praktyczne wytyczne dla chorych stosujących samą insulinę, same leki doustne lub terapię skojarzoną (s. 44). Podkreślają oni znaczenie ścisłej obserwacji i odpowiedniego przygotowania tych osób przed zabiegiem.16 Co ciekawe, w tej dziedzinie istnieje bardzo niewiele najnowszych informacji, które wymagają uaktualnienia poprzez wspólne badania w odpowiednich dyscyplinach.

Wraz ze wzrostem aktywności w zakresie przeszczepiania trzustki, wynikającym z lepszego zarządzania pobieraniem narządów od dawców i wiarygodnego rejestru, niektóre ośrodki osiągnęły przełomowe wyróżnienie w zakresie skutecznego przeszczepiania trzustki. Zespół chirurgów transplantologów z University of Tennessee Health Science Center opracował nowatorską technikę drenażu żyły wrotnej i jelit, która okazała się skuteczna u wielu ich pacjentów.17 M. Hosein Shokouh-Amiri, MD; Robert J. Stratta, MD; Kashif A. Latif, MD; i Osama Gaber, MD, dostarczyli nam wytycznych dotyczących wyboru pacjentów do przeszczepienia trzustki i klinicznych wytycznych dotyczących przed- i pooperacyjnego postępowania z tymi pacjentami (str. 49).

Jestem wdzięczny redaktorowi naczelnemu Diabetes Spectrum, Belindzie P. Childs, ARNP, MN, CDE, i redaktorowi naczelnemu Richardowi A. Guthrie, MD, FAAP, FACE, CDE, za zaproszenie do pełnienia funkcji redaktora gościnnego tej sekcji badawczej. Chciałabym podziękować wszystkim naszym autorom za współpracę i doskonały wkład w ich dziedzinach wiedzy.

.