Raporty z autopsji

Wśród pacjentów poddanych autopsji, NCEPOD otrzymał raporty, pełne lub częściowe, dotyczące 59% (85/144) i nie było możliwe zidentyfikowanie źródła jednego z nich. Tabela 79 pokazuje, że 90% (76/84) zostało zleconych przez koronera, a 10% (8/84) po uzyskaniu zgody od krewnych.

.

Historia kliniczna
Wszystkie raporty z autopsji, na które wyrażono zgodę, zawierały historię kliniczną, natomiast 86% (65/76) raportów koroneryjnych tak. Zostały one ocenione jako zadowalające lub dobre w 74% (54/73), a wszystkie 18 niezadowalających sprawozdań dotyczyło spraw koronnych.

Jedna trzecia niezadowalających przypadków została tak sklasyfikowana, ponieważ nie wspomniano w nich
o procedurze endoskopii przedśmiertnej lub założeniu rurki do karmienia PEG (nawet w
przypadkach, w których było to również wspomniane w opisie zewnętrznym). Niezadowalające było również niezauważenie ważnych udokumentowanych zakażeń okołośmiertnych, takich jak MRSA i Clostridium difficile. Pozostałe niezadowalające historie były telegraficzne i zbyt krótkie.

Brak historii klinicznej w raportach z autopsji jest długotrwałym zarzutem w raportach NCEPOD, szczególnie w raportach z autopsji koronnych. W 2001 r. podobny odsetek również nie miał takiej historii. Jest to sprzeczne z ustalonymi i nowszymi wytycznymi dotyczącymi sprawozdawczości z autopsji, ale patologom nie pomaga instrukcja wydana przez wielu koronerów, aby pomijać historie kliniczne w sprawozdaniach. Jednym z podawanych powodów jest to, że patolog może łatwo popełnić prosty, rzeczowy błąd transkrypcji lub interpretacji, taki jak data operacji. Może to doprowadzić krewnych, jeśli szukają oni podstaw do złożenia skargi na szpital lub klinicystę, do poddania w wątpliwość reszty raportu i podniesienia dalszych, często nieistotnych kwestii. Krewni coraz częściej otrzymują i studiują raporty z autopsji, dlatego kwestia tego, jak wiele szczegółów należy zawrzeć w tym, co mogło być bardzo skomplikowaną sytuacją kliniczną, wymaga dalszego rozważenia.
Opis wyglądu zewnętrznego (powrót do góry)
Większość opisów zewnętrznych zwłok (89%, 67/75) została oceniona jako dobra lub zadowalająca. Osiem niezadowalających przypadków oznaczono jako takie, ponieważ opisy były nieobecne, zdawkowe lub nie zawierały wzmianki o rurce PEG lub stencie.

43% (36/83) raportów nie podało wzrostu pacjenta, a 51% (42/83) pominęło wagę. Są to te same proporcje, które odnotowano w roku 20013. Wiele kostnic, anegdotycznie, nadal nie mają wagi ciała – choć wszystkie mają miary prętów dla wysokości – i to uporczywe pomijanie pozbawia raporty znaczących szczegółów, zwłaszcza gdy dotyczy grupy
pacjentów, którzy są, z definicji, niedożywionych (tj. kandydatów do wstawienia PEG).

Ogólne opisy narządów i obszarów działania (powrót do góry)
Wszystkie z wyjątkiem 10 autopsji były pełnymi standardowymi procedurami, badającymi wszystkie jamy ciała.
W dziewięciu przypadkach głowa nie została otwarta, a w jednym przypadku klatka piersiowa nie została zbadana,
więc autopsja była skoncentrowana na brzuchu. Niekoniecznie jest to kwestia krytyczna, ponieważ celem autopsji jest odpowiedź na pytania związane ze śmiercią i jeśli, na przykład, pacjent jest umysłowo czujny i neurologicznie normalny do czasu śmierci,
niewiele można uzyskać poprzez badanie mózgu.

Wszystkie wytyczne dotyczące autopsji wskazują, że masy narządów muszą być zawarte w raportach.
Uzasadnieniem nie jest tak bardzo wewnętrzna użyteczność masy narządów, która, z wyjątkiem masy serca, niekoniecznie jest wysoka. Jest to surogat markera jakości, w tym, że jeśli wagi
są przedstawione, to narządy musiały być sprawdzone do pewnego stopnia. Z wyłączeniem ograniczonych autopsji, jak opisano powyżej, jeden lub więcej narządów nie został zważony w 9% (7/75) przypadków. Jest to wyższy odsetek niż odnotowany w 2001 roku12 .

13% (11/82) opisów narządów wewnętrznych było niedopuszczalnie ubogich, głównie z powodu
nadmiernej zwięzłości.

Autopsja histopatologiczna (powrót do góry)
Pobieranie próbek histologicznych podczas autopsji jest obecnie tematem jeszcze bardziej kontrowersyjnym niż dotychczas, z dobrze nagłośnionymi reperkusjami patologów pobierających narządy w szpitalach Bristol6
i Alder Hey7 bez wiedzy krewnych zmarłych dzieci.
W autopsjach za zgodą, pobieranie próbek tkanek jest wyraźnie uzgodnione w praktycznie wszystkich przypadkach,
gdyż w autopsjach koronnych jest to kwestia porozumienia pomiędzy koronerem a patologiem. Przepisy koronerów9 regulujące pobieranie tkanek nie są precyzyjne, a efektem netto jest ogromne zróżnicowanie w 127 jurysdykcjach koronnych w Anglii & Walii; rozpiętość wynosi od niemal zera do 100% przypadków, w których pobierane są próbki tkanek. Wielu koronerów wyraźnie zabrania pobierania próbek histologicznych, chyba że jest to absolutnie konieczne do ustalenia przyczyny
śmierci lub sprawa dotyczy podejrzenia bezprawnego zabójstwa. Ta niestandardowość powinna ulec zmianie wraz z zapowiadaną reformą systemu koronialnego – patrz poniżej.

Royal College of Pathologists wskazuje, że najlepsza praktyka obejmuje systematyczne pobieranie próbek histologicznych we wszystkich przypadkach, ale sytuacja jest złożona: potrzeba i późniejsza użyteczność zależy od rzeczywistych pytań związanych ze śmiercią. Przykładem jest zgon z powodu zapalenia otrzewnej po perforacji wcześniej udokumentowanego łagodnego wrzodu żołądka lub dwunastnicy, gdzie histopatologia z autopsji dostarcza ograniczonych dodatkowych informacji dotyczących sekwencji zdarzeń prowadzących do zgonu. Należy jednak podkreślić, że najwyższej jakości raport z autopsji może pochodzić jedynie z powtarzanych obserwacji i głębokiego zrozumienia histopatologii autopsyjnej, co z kolei wymaga regularnego i systematycznego pobierania próbek tkanek.

.

.

n/a = brak danych

W tylko trzech autopsjach zachowano całe narządy (Tabela 80), ale nie ma aktualnej bazy danych, z którą można by porównać tę liczbę.

W dwóch raportach nie było jasne, czy pobrano próbki histologiczne, czy nie, i tylko w 37% (31/83) ocenianych przypadków wykonano badanie histologiczne. Jest to w rzeczywistości wyższy wskaźnik niż 28% odnotowany w sprawozdaniu z 2001 r., ale ogólna próba jest mniejsza. Raport histologiczny został zwrócony do NCEPOD w 77% (24/31) przypadków, w których pobrano wycinek do badania histologicznego. Pod względem
jakości, tj. przydatności w wyjaśnianiu okoliczności śmierci, 21 było dobrych
lub zadowalających, a trzy (13%) niezadowalające. W tych ostatnich były to:

Czy brak pobrania próbek histologicznych obniżył jakość autopsji w przypadkach, z których nie pobrano próbek? Doradcy uznali, że miało to miejsce w 24% (12/49) przypadków.

Krajowe statystyki dotyczące raka żołądkowo-jelitowego nie są dobrze obsługiwane przez to nieinwestycyjne podejście.

Jak zostanie omówione poniżej, jest to niewłaściwa przyczyna zgonu (marskość wątroby powinna być w części 1) oraz błędne użycie terminu choroba niedokrwienna serca.

Podsumowanie kliniczno-patologiczne (powrót do góry)

Kluczowy punkt

Niemal połowa raportów z autopsji (44%) miała słabe, lub żadne, podsumowanie kliniczno-patologiczne.

Podkreślając, że systematyczna sekcja zwłok i raport są niezbędne do zidentyfikowania i rozważenia wszystkich aspektów śmierci, w przypadku której wystąpiła niepewność, w wytycznych4 coraz częściej podkreśla się, że konstrukcja ogólnego podsumowania kliniczno-patologicznego, zawierającego wszystkie istotne cechy przypadku, jest istotną częścią raportu z autopsji. Streszczenie ma odpowiedzieć (jeśli to możliwe) na pytania związane ze zgonem,
bardziej opisowo niż z konieczności skompresowane sformułowania standardowych linii certyfikacji zgonu ONS
.

W tej próbie odsetek raportów z autopsji, które zawierały takie podsumowanie, był taki sam (63%, 53/84), jak zgłoszony w 20012 roku. Spośród nich 11% (6/53) zostało ocenione jako niezadowalające, co daje łącznie 44% (37/84) raportów, które nie miały podsumowania kliniczno-patologicznego lub było ono niezadowalające. Oprócz przykładów przytoczonych powyżej i poniżej, inne słabe podsumowania obejmowały brak dyskusji na temat znaczenia stentu okrężnicy, który ewidentnie przemieścił się po założeniu oraz udziału ECPW w spowodowaniu śmiertelnej posocznicy dróg żółciowych.

Sformułowanie przyczyny zgonu (powrót na górę)

Kluczowy punkt

Opisanie sekwencji przyczyny zgonu (tj.tj. akt zgonu) przez patologów nie było zgodne z danymi klinicznymi i patologicznymi w jednej trzeciej przypadków.

Stałym lamentem Office of National Statistics10 jest niska jakość konstrukcji i wypełniania Medical Certificate of Cause of Death (MCCD). Dotyczy to nie tylko faktycznie wskazanych chorób (choć Home Office uważa, że ok. 30% aktów zgonu jest pod tym względem znacząco niepoprawnych7), ale także logicznego przedstawienia stanów chorobowych i ich sekwencji, kończąc na głównej patologii klinicznej jako najniższym wierszu
„Części 1″ MCCD. Część 2” MCCD powinna zawierać tylko dodatkowe choroby, które przyczyniły się do zgonu lub czasu zgonu, ale nie główną chorobę, która doprowadziła do zgonu. Choroby wymienione w „części 2” nie są uwzględniane w corocznych zestawieniach ONS dotyczących przyczyn zgonów w danym kraju. Tak więc umieszczenie głównej choroby w tej części nieuchronnie zniekształca statystyczną ocenę obciążenia chorobą.

W autopsjach za zgodą, MCCD zostało już wypełnione i zarejestrowane do czasu autopsji. W przypadku autopsji koronnych patolog w rzeczywistości sporządza akt zgonu, ponieważ koroner weźmie jego sformułowanie (czasami zmodyfikowane przez przesłuchanie) i skopiuje je do aktu zgonu.

Wszystkie raporty z autopsji z wyjątkiem pięciu zawierały standardowe sformułowanie ONS, i były to
konsultowane autopsje, w których nie ma konieczności podawania przyczyny zgonu ONS, jeżeli w podsumowaniu kliniczno-patologicznym omówiono już okoliczności zgonu. Jednak wytyczne4 zalecają umieszczanie tego sformułowania we wszystkich raportach z autopsji, częściowo dlatego, że powinno ono skupić umysł patologa na tym, co naprawdę się wydarzyło.

13% (10/76) możliwych do oceny przyczyn zgonu miało nieprawidłową strukturę (Tabela 81), a
34% (29/85) zostało uznane przez panel za nieodzwierciedlające prawidłowo rzeczywistych okoliczności
zgonu, jak wynika ze sprawozdań z autopsji.

Następujące studia przypadków ilustrują typowe przykłady nieprawidłowo wypełnionych MCCD.

Rak ten był oczywiście głównym czynnikiem decydującym o końcowej chorobie i śmierci pacjenta. Lepiej by było:

Wymienienie zabiegu operacyjnego i jego daty spełnia zaktualizowane wytyczne dotyczące formułowania MCCD, ale nieuwzględnienie tego, co było główną faktyczną przyczyną zgonu – raka – jest dziwne. Lepiej byłoby:

Choroba niedokrwienna serca (jeśli zwężenia tętnic wieńcowych 60-70% były istotnie obturacyjne) być może przyczyniła się do czasu zgonu, ale nie była jego zasadniczą przyczyną.

Myasthenia gravis nie została wymieniona, a przecież musiała być główną chorobą podstawową, która spowodowała zgon pacjenta; choroba niedokrwienna serca powinna znaleźć się w części 2 jako przyczyniająca się do czasu zgonu. Dlatego naszym zdaniem zaświadczenie powinno brzmieć:

Lepiej by było:

Podstawową przyczyną zgonu była duża tarczyca, a nie zatorowość płucna.

Nie wspomniano o podstawowej przyczynie ropnia przewodu wątrobowego – chorobie kamicy żółciowej – ani nie omówiono roli ECPW w rozwoju ropnia i śmiertelnej sepsy. Lepiej by było:

Przykłady te demonstrują stałą tendencję w raportach z autopsji badanej próbki i w ogólnej obserwacji raportów z autopsji przez panel przeglądowy, aby wybrać
łatwo obserwowalną patologię jako przyczynę śmierci, zamiast głębiej rozważyć względny wkład wszystkich patologii i procedur, które doprowadziły do śmierci. W populacji osób starszych, wysoki odsetek pacjentów ma stopień choroby wieńcowej, który, zgodnie z okolicznościami, mógłby być zgodny z powodowaniem ostrego zatrzymania krążenia lub arytmii. Ale prawdziwe przyczyny śmierci są często gdzie indziej, a ta praktyka odzwierciedla leniwe myślenie wśród patologów. Przyczynia się do zamazania krajowych statystyk dotyczących przyczyny śmierci, z nadmiernym naciskiem na powszechną chorobę sercowo-naczyniową i niedostateczną reprezentacją
z konieczności bardziej skomplikowanych wielu patologii znalezionych w populacji osób starszych.

Wspomnienie procedury endoskopowej w raporcie z autopsji
(powrót do góry)
Tylko 18% (15/85) raportów z autopsji wymieniało procedurę w sformułowaniu przyczyny zgonu. Zaktualizowane wytyczne4 wskazują, że istotne interwencje przed zgonem powinny być wymienione i opatrzone datą w opisie przyczyny zgonu, ale nie ma jasności co do tego, co stanowi istotną interwencję. Czy rurka do karmienia PEG, która nie spowodowała bezpośredniego powikłania (np. zapalenia otrzewnej) liczy się jako procedura, o której można wspomnieć, w przeciwieństwie do stentu, który przedziurawia trzewia, co ewidentnie ma miejsce? NCEPOD uważa, że tak.

Ogólna jakość badania i raportu z autopsji
(powrót do góry)
Biorąc pod uwagę wszystkie aspekty raportów z autopsji, doradcy ocenili, że
71% (60/85) raportów było zadowalających lub doskonałych (Tabela 82). Niewielka liczba
niedopuszczalnych sprawozdań wskazywała na okoliczności, w których patolodzy mogliby być narażeni na krytykę ze strony organizacji zawodowej za sporządzanie prac o niskim standardzie, nieinformacyjnych i nieprawidłowych.

Rozkład ocen jakości jest zasadniczo podobny do tych odnotowanych w ostatnich raportach NCEPOD1 2.

.

.

.

.

.

Przegląd dostępnych raportów z autopsji (powrót na górę)
Większość krytycznych uwag doradców wobec raportów z autopsji to znane powtórzenia z poprzednich raportów:

To, co jest szczególnie uderzające w tym przeglądzie, to bardzo mała liczba przypadków, w których faktycznie przeprowadzono autopsję. 27% (442/1,654) zgonów zostało zgłoszonych koronerowi, który przyjął do dalszych badań tylko 31% (131/416) z nich, a dalsze 0,8% (13/1,654) przypadków zakończyło się zgodą na autopsję.

Kategorie zgonów, które powinny być zgłaszane koronerowi, nie są określone w ustawie, ale ogólnie przyjmuje się, że zastosowanie mają następujące zasady11 :

Podążając za tymi kryteriami, większy odsetek zgonów w tej próbie powinien był
zostać zgłoszony koronerowi; najniższy wskaźnik skierowań był wśród pacjentów poddanych endoskopii przez lekarzy (tylko 22%). Obowiązkiem klinicystów, którzy sami mogą być narażeni na krytykę dotyczącą ich opieki nad pacjentem, jest zgłoszenie śmierci pod jego opieką do koronera, jeśli ta śmierć jest związana z procedurą, której się podjął. Anomalie obecnego systemu powinny zostać uwzględnione w reformie „Koronera i Służby Poświadczania Zgonów”, która została omówiona poniżej.

Poprzednie raporty NCEPOD nie rozważały tej kwestii, ponieważ dane dotyczące wskaźników zgłaszania nie były wymagane. Może nastąpić wzrost liczby zgłoszeń i dalszych dochodzeń w sprawie zgonów w następstwie procedur, jeśli zalecenia przeglądu systemu koroneryjnego i systemu poświadczania zgonów przekształcą się w rzeczywistą praktykę.

(powrót do góry)

.