Fallvorstellung (Michael H. Kim, MD)

Eine 55-jährige Frau mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und Bluthochdruck wurde wegen einer 1-wöchigen Vorgeschichte von Dyspnoe und pleuritischen Brustschmerzen eingeliefert. Der SLE wurde vor 3 Jahren diagnostiziert und äußerte sich in Form von Hautausschlag, wiederkehrenden Angioödemen und Arthritis. Eine Erhaltungstherapie mit kontinuierlichem Prednison (10 bis 50 mg/d) und kurzzeitig mit Methotrexat für 1 Jahr kontrollierte die Krankheitsmanifestationen.

Zwei Monate vor der Aufnahme entwickelte sie zunehmende Müdigkeit und Unwohlsein. Eine Woche vor der Aufnahme wurden ein leichter, nicht produktiver Husten und Schüttelfrost festgestellt. In den folgenden Tagen entwickelte sie zunehmend Dyspnoe bei Anstrengung und beidseitige, stechende, anteriore Brustschmerzen, die sich bei Inspiration, Rückenlage und Bewegung verschlimmerten.

Die übrige Anamnese war nur durch eine Fehlgeburt gekennzeichnet. Die Familienanamnese war unauffällig. Die Patientin war eine Buchhalterin im Ruhestand. Sie hatte 20 Jahre lang eine halbe Schachtel Zigaretten pro Tag geraucht und 1 alkoholisches Getränk pro Tag getrunken. Es gab keine Hinweise auf illegalen Drogenmissbrauch. Zum Zeitpunkt der Aufnahme nahm sie Prednison 10 mg und Nifedipin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung 60 mg täglich ein. Der Patient war allergisch gegen Penicillin.

Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient in mäßiger Atemnot. Der Blutdruck lag bei 160 bis 180 zu 90 bis 105 mm Hg, die Herzfrequenz bei 120 bpm, die Atemfrequenz bei 30 bis 40 Atemzügen pro Minute und die Temperatur bei 99,1°F. Die Halsvenen waren flach. Die Lungengeräusche waren auf halber Höhe links und auf einem Drittel der Höhe rechts vermindert. Es wurden keine Anzeichen einer Konsolidierung festgestellt. Ein lautes, 3-Komponenten-Perikard-Reiben war zu hören. Es wurde kein Herzgeräusch oder Galopp wahrgenommen. Ein Pulsus paradoxus war nicht vorhanden. Es wurden keine aktive Synovitis oder Gelenkbefunde festgestellt. Einschlägige Laborbefunde bei der Aufnahme sind in der Tabelle aufgeführt. Das EKG bei der Aufnahme zeigte eine Sinustachykardie mit 120 bpm.

Krankenhausverlauf

Der Patient wurde mit einer 4-L-Nasenkanüle mit einer Sauerstoffsättigung von 96 % beatmet. Eine Pleurapunktion ergab 672 weiße Blutkörperchen, die zu 95 % neutrophil waren, 162 rote Blutkörperchen, Laktatdehydrogenase 805, Gesamtprotein 5,3, pH 7,39 und Gram-Färbung negativ auf Organismen. Es wurde eine Serositis mit Beteiligung des Herzbeutels und des Rippenfells diagnostiziert und sie erhielt alle 6 Stunden Solu-Medrol intravenös. Empirisch wurde Erythromycin 500 mg intravenös alle 6 Stunden verabreicht.

Am zweiten Krankenhaustag ergab ein transthorakales Echokardiogramm einen mäßigen Perikarderguss, der vorwiegend den rechten Vorhof umgab, ohne Anzeichen einer hämodynamischen Beeinträchtigung. Es wurden eine linksventrikuläre Hypertrophie, normale Kammern und Funktion sowie keine signifikanten Herzklappenanomalien festgestellt. Der systolische Druck des rechten Ventrikels betrug 40 mm Hg. Eine erneute Thorakozentese zur Zellbestimmung ergab 15 250 weiße Blutkörperchen und 5250 rote Blutkörperchen mit 97 % Neutrophilen. Die Dyspnoe und die pleuritischen Brustschmerzen des Patienten waren unverändert. Das Erythromycin wurde abgesetzt. Bei der Laboruntersuchung wurde ein positiver Anticardiolipin-Antikörper festgestellt. Blutkulturen und die Zytologie der Pleuraflüssigkeit waren negativ.

Am dritten Krankenhaustag wurden in der ursprünglichen Pleuraflüssigkeitskultur seltene grampositive Kokken festgestellt. Der Patient entwickelte eine akute Episode von verschlimmerter Dyspnoe und pleuritischen Brustschmerzen, die eine Verlegung auf die Intensivstation erforderlich machten. Die Vitalzeichen und die körperliche Untersuchung waren unverändert, mit Ausnahme einer Bradykardie von 58 bpm. Das EKG zeigte tiefe T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen V1 bis V3. Es wurden ein Aspirin und Antibiotika (Ofloxacin und Erythromycin) verabreicht. Ein Ventilations-Perfusions-Scan war unauffällig. Zwei Episoden von Sinusbradykardie bis 40 bpm veranlassten die Behandlung mit Atropin. Ein Pulmonalangiogramm ergab keinen Hinweis auf eine Lungenembolie. Ein erneutes transthorakales Echokardiogramm und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs waren unverändert. Die seriellen Herzenzyme waren innerhalb normaler Grenzen. Nach Verabreichung von niedrig dosiertem Morphin und Toradol verschwanden die Brustschmerzen.

Am vierten Krankenhaustag wurde in den ursprünglichen Kulturen der Pleuraflüssigkeit Streptococcus pneumoniae nachgewiesen. Die Patientin befand sich in einem guten Zustand und hatte keine Beschwerden. Zehn Minuten später entwickelte sie eine Sinusbradykardie mit 38 bpm und war nicht mehr ansprechbar. Die Pulse waren nicht tastbar. Trotz aggressiver Wiederbelebungsmaßnahmen bei pulsloser elektrischer Aktivität starb die Patientin.

Kim A. Eagle, MD: „Wurde bei dem Wiederbelebungsversuch eine Perikardpunktion durchgeführt, und wie war der Rhythmus?“

Michael H. Kim, MD: „Ja, es wurde eine Perikardpunktion durchgeführt, die hellrotes Blut ergab. Der Rhythmus war zunächst Sinus, dann junktionale Bradykardie.“

Röntgenbefund (Dr. med. Perry G. Pernicano)

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Abbildung 1) zeigt eine deutlich erhöhte Trübung im linken Hemithorax mit Silhouettierung des linken Herzrands und des linken Hemidiaphragmas und Verödung des linken Rippenwinkels. Eine leichte Abstumpfung des rechten Rippenwinkels ist ebenfalls vorhanden. Diese Befunde stehen im Einklang mit einem kleinen rechten Pleuraerguss und einem großen linken Pleuraerguss, der die Sicht auf die linke Lunge behindert. Standardmäßig muss zumindest eine passive (kompressive) Atelektase vorliegen, aber andere zugrunde liegende Pathologien, wie z. B. ein Neoplasma oder eine Lungenentzündung, können nicht ausgeschlossen werden. Die beidseitigen Dekubitus-Aufnahmen des Brustkorbs zeigten keine signifikante frei fließende Komponente der Ergüsse, was darauf hindeutet, dass sie lokalisiert sind. Eine Ultraschalluntersuchung des Thorax zur Unterstützung der Thorakozentese bestätigte mehrere Septierungen und Lokalisationen innerhalb der Pleuraergüsse.

Obwohl der linke Herzrand durch den linken Pleuraerguss verdeckt wird, ist aus den verschiedenen Ansichten ersichtlich, dass die kardioperikardiale Silhouette vergrößert ist. Dies könnte auf eine echte Herzvergrößerung oder einen Perikarderguss zurückzuführen sein. Es gibt keine Hinweise auf eine pulmonale Gefäßstauung oder ein Ödem.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass angesichts der klinischen, labortechnischen und röntgenologischen Befunde dieses Patienten Manifestationen von SLE mit einer überlagerten Infektion (Pneumonie, Empyem und/oder Perikarditis) am wahrscheinlichsten erscheinen.

Klinische Diskussion (Kim A. Eagle, MD)

Im Allgemeinen sollten wir bei der Differentialdiagnose breite Kategorien in Betracht ziehen, einschließlich angeborener Erkrankungen, bösartiger Erkrankungen, immunologischer Störungen, kollagener Gefäßstörungen, infektiöser Störungen, iatrogener Störungen, Stoffwechselstörungen usw. Bei dieser Patientin scheinen wir es mit einem immunologischen Prozess im Zusammenhang mit ihrem Lupus, einer möglichen Infektion und der Beziehung zwischen beiden zu tun zu haben. Das klinische Bild lässt an lupusbedingte Erkrankungen wie Pleuritis, Perikarditis, Myokarditis und damit verbundene Koronaranomalien denken. Darüber hinaus muss das Vorhandensein eines signifikanten infektiösen Prozesses wie Empyem oder Pneumonie in Betracht gezogen werden.

Bei Patienten mit Lupus ist eine Pankarditis beschrieben worden.1 Die Myokarditis ist in der Regel subklinisch und in ihren klinischen Manifestationen relativ selten. Bei der Autopsie wird sie jedoch in bis zu 40 % der Fälle festgestellt. Eine offene Herzinsuffizienz infolge einer Lupus-Myokarditis ist eher selten. Die Perikarditis ist die häufigste kardiale Manifestation. Sie ist in 20 bis 30 % der Fälle klinisch präsent. Bei der Autopsie finden sich bei bis zu 75 % der Patienten Anzeichen einer zuvor aktiven Perikarditis. Interessanterweise kann diese Entzündung auf den Sinusknoten oder den AV-Knoten übergreifen und Herzrhythmusstörungen verursachen. Es können große Ergüsse und eine Tamponade auftreten.2 Es kann eine eitrige Perikarditis auftreten, insbesondere bei eingekapselten Organismen, wie z. B. Streptokokken.

Die Endokarditis bei Lupus ist sehr interessant. Beschrieben wurde die Libman-Sacks-Endokarditis1 mit verrukösen, warzenartigen Strukturen, die sich vor allem an der Trikuspidal-, Mitral- und Aortenklappe befinden. Diese Läsionen verursachen nur selten eine ausreichende Klappenfunktionsstörung, um sich klinisch zu manifestieren. Sie embolisieren selten. Obwohl die Libman-Sacks-Endokarditis ein wichtiger Befund bei Lupus ist, kommt sie nur selten vor.

Auch andere kardiovaskuläre Erkrankungen sollten erwähnt werden. Lupus-Patienten mit aktiver Erkrankung haben ein höheres Risiko, vorzeitig eine koronare Herzkrankheit zu entwickeln. Dies ist auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, insbesondere auf die koronaren Risikofaktoren im Zusammenhang mit der langfristigen Einnahme von Steroiden. So sind Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Diabetes in Kombination mit Lipidanomalien weit verbreitet. Studien an großen Gruppen von Lupuspatienten im Vergleich zu alters- und geschlechtsgleichen Kontrollpersonen haben eindeutig gezeigt, dass das Koronarrisikoprofil von Lupuspatienten auf der Grundlage der traditionellen Risikofaktoren wesentlich höher ist.3 Bluthochdruck ist eine sehr wichtige und häufige Manifestation bei fortgeschrittenem Lupus.

Betrachtet man die Ursachen von Myokardinfarkten bei Lupus, so haben Patienten, die einen Infarkt erlitten haben, häufig eine Koronarthrombose bei Vorliegen von Antiphospholipid- oder Anticardiolipin-Antikörpern.456 Die Koronarthrombose ist eine interessante Entität bei Lupus. Einige Patienten entwickeln eine Koronarthrombose, ohne dass die zugrundeliegenden koronaren Plaqueläsionen einen bestimmten Schweregrad aufweisen.47 Die Arteriitis des Lupus ist selten, aber eine Koronararteriitis kann auftreten.89 Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eine Koronararteriitis entwickelt, spiegelt oft die Dauer und den Schweregrad seines SLE wider. Es wird vermutet, dass die Arteriitis der kleinen Gefäße eine Ursache für die Herzinsuffizienz sein kann, und es gibt eine Vermischung zwischen Arteriitis der kleinen Gefäße und Myokarditis. Eine schwere koronare Herzkrankheit und ein damit verbundener Myokardinfarkt, oft in jungen Jahren, wurden beschrieben.101112

Der plötzliche Tod bei Lupuspatienten ist in der Literatur selten. Einige wenige Fälle von plötzlichem Tod, der nicht auf einen Myokardinfarkt zurückzuführen ist, wurden berichtet.1314 Einer davon war ein Patient, der sowohl an Myokarditis als auch an Thyreoiditis erkrankt war und bei dem es offenbar zu einer Herzmuskelschwäche und Herzrhythmusstörungen kam, die zum Tod führten.13 Ein Patient hatte eine tödliche Herztamponade, die vermutlich auf eine Antikoagulation und eine aktive Entzündung des Herzbeutels zurückzuführen war.14

Eines der Probleme in diesem Fall ist, dass der Patient in einer bei der Aufnahme entnommenen Pleuraprobe S. pneumoniae nachgewiesen hatte. In der Ära der Antibiotika ist eine eitrige Perikarditis sehr selten. Die Pathophysiologie der eitrigen Perikarditis ist entweder die direkte Ausdehnung einer lokalen Infektion, wie z. B. einer Lungenentzündung oder eines Empyems, in den Perikardraum oder, bei einigen Patienten, die Ausdehnung einer Endokarditis. Ein perivalvulärer Abszess kann in den Perikardraum erodieren und eine eitrige Perikarditis verursachen. Ein weiterer Mechanismus ist die Aussaat aus einer hochgradigen Bakteriämie, insbesondere bei Patienten mit einem Erguss. Risikofaktoren sind kontinuierliche Infektionen, Verbrennungen, thoraxchirurgische Eingriffe, ein vorbestehender Erguss, Urämie und Immunkrankheiten einschließlich Lupus.

SLE ist eindeutig als Risikofaktor für eitrige Perikarditis identifiziert, vermutlich aufgrund der Kombination von Pleuraergüssen, Perikardergüssen, Prädisposition für Infektionen und verminderter Immunreaktion. Die Behandlung der eitrigen Perikarditis muss aggressiv sein. Es liegt auf der Hand, dass wirksame intravenöse Antibiotika unerlässlich sind. Eine Perikarddrainage, die unter Umständen eine Thorakotomie erfordert, ist für die Heilung dieser Infektion oft unerlässlich. In einer neueren Fallserie von eitriger Perikarditis wurden am häufigsten Streptokokken, Pneumokokken und Staphylococcus aureus festgestellt.15 Die häufigste lokale Ursache war eine Pneumonie. Zu den Komplikationen der eitrigen Perikarditis gehören Tamponade, Verengung und Tod. In einer anderen Fallserie mit 12 Patienten war S. aureus der häufigste Organismus, und in dieser Serie wurde häufig eine Staphylokokken-Pneumonie beobachtet.16 Einer dieser Patienten erlag der Infektion.

Rezente Fallberichte1718192021222324252627282930 über eitrige Perikarditis, in denen die Arten von Patienten und Organismen beschrieben werden, sind sehr interessant. Verkapselte Organismen wie Gonokokken, Streptokokken, Neisserien, Meningokokken, Candida und Hämophilus influenzae scheinen am häufigsten an einer eitrigen Perikarditis beteiligt zu sein. Lupus wird mehrfach als prädisponierende Erkrankung genannt. Verbrennungen, Lungentuberkulose und Nierentransplantationen sind weitere berichtete Erkrankungen. Die meisten dieser Patienten überlebten, obwohl einige von ihnen eine Notfallthorakotomie benötigten, um die infizierte Flüssigkeit, die das Herz umgab, abzuleiten.

Die Phase der Müdigkeit und des Unwohlseins, die bei diesem Patienten zwei Monate lang anhielt, war wahrscheinlich ein Lupus-Schub. Die Entwicklung eines nicht produktiven Hustens und Schüttelfrosts war höchstwahrscheinlich eine überlagerte Atemwegsinfektion. Die Kurzatmigkeit, die Rippenfellentzündung und die Schmerzen in der Brust deuten darauf hin, dass der Patient eine Perikarditis und Pleuritis bei Lupus hatte, aber ich glaube, dass zusätzlich eine sekundäre bakterielle Aussaat mit Pneumokokken vorlag. Bei der Aufnahme des Patienten wurde eine Pleurapunktion durchgeführt, die eine Flüssigkeit mit weißen Zellen ergab, bei denen es sich überwiegend um polymorphkernige Zellen handelte. Es heißt, dass die Pleuraflüssigkeit bei einer Lupuspleuritis häufiger Monozyten und Lymphozyten aufweist, und daher weckte das Vorhandensein weißer Zellen zu Beginn des Krankheitsverlaufs bei diesem Patienten den Verdacht auf eine überlagerte Infektion. Bei einer Patientin, die Steroide einnahm und bei der die Möglichkeit eines Empyems bestand, hätte man eine sehr aggressive Behandlung, einschließlich der Möglichkeit einer offenen Drainage des Pleuraraums, in Betracht ziehen können, insbesondere weil der Pleuraraum lokalisiert war. Die Wahl des Antibiotikums fiel zunächst nur auf Erythromycin. 1 Tag nach Absetzen des Antibiotikums verschlechterte sich ihr Zustand plötzlich. Die Verschlechterung der Dyspnoe und Kurzatmigkeit war höchstwahrscheinlich auf eine verstärkte Infektion zurückzuführen. Wir können nicht sicher sein, dass diese Patientin nicht auch ein gewisses Maß an myokardialer Ischämie aufwies, wie die T-Wellen-Inversionen zeigten. Dies könnte auf eine Ischämie durch eine Thrombose in der linken vorderen absteigenden Arterie, eine zugrunde liegende Atherosklerose, die sich dann bei einem sehr gestressten Patienten manifestierte, oder möglicherweise auf eine Koronararteriitis zurückzuführen sein.

Der Mechanismus des plötzlichen Todes umfasst möglicherweise einen akuten Myokardinfarkt, eine Herztamponade und, weniger wahrscheinlich, eine Lungenembolie oder eine überwältigende Septikämie. In Anbetracht der bei der Perikardiozentese erhobenen Befunde scheint der Patient an einer Herztamponade gestorben zu sein, die möglicherweise auf die Kombination von Lupusperikarditis und eitriger Pneumokokken-Perikarditis zurückzuführen ist.

Pathologische Befunde (Gerald D. Abrams, MD)

Wie in der Diskussion vorausgesagt, manifestierte sich der zugrunde liegende SLE des Patienten hauptsächlich als aktive Perikarditis und Pleuritis. Abbildung 2 zeigt das mikroskopische Erscheinungsbild des Herzbeutels. Diese Perikarditis ist durch ein dichtes, chronisches Entzündungsinfiltrat gekennzeichnet, das hauptsächlich aus Lymphozyten und Plasmazellen besteht und unter einer Schicht aus organisiertem Exsudat liegt. Das Exsudat ist in diesem Fall rein fibrinös (d.h. nicht eitrig). Diese eher unauffällige chronische Perikarditis ist typisch für Lupus.

Ein ähnlicher chronischer Entzündungsprozess, der auf den SLE des Patienten zurückzuführen ist, betraf das Brustfell, aber wie vorhergesagt, fanden wir einen überlagerten infektiösen Prozess. Ein oberflächlicheres Exsudat wurde in der linken Pleurahöhle gefunden. Bei den Leukozyten handelte es sich fast ausschließlich um neutrophile Granulozyten, im Gegensatz zu den Lymphozyten und Plasmazellen, die mit der eher chronischen Lupuspleuritis assoziiert sind; in einigen Teilen des Exsudats waren sogar Kokken nachweisbar. Vermutlich gelangte diese S. pneumoniae-Infektion über eine pulmonale Eintrittspforte in den Pleuraraum.

Der einzige andere Befund, der direkt auf den SLE des Patienten hinwies, war ein trivialer Befund, nämlich die „zwiebelschalenartige“ periarterioläre Fibrose in der Milz. Zum Zeitpunkt des Ablebens des Patienten waren die Nieren nicht von der Lupusnephritis betroffen. Sie wiesen lediglich die Veränderungen einer Nephrosklerose auf, die mit dem seit langem bestehenden Bluthochdruck des Patienten korrelierten.

Wie erwartet, wurde als unmittelbare Todesursache eine Herztamponade festgestellt, die durch ein Hämoperikardium verursacht wurde. Abbildung 3 zeigt das Oberflächenbild des Herzens und der Aorta nach der Drainage des Hämoperikards. Man sieht eine lokalisierte, organisierte Blutung, die die Basis der Aorta umgibt und sich über den oberen Teil des Herzens erstreckt. Die Herzwand war intakt, und es gab keine groben oder mikroskopischen Hinweise auf einen kürzlichen Myokardinfarkt. Die Koronararterien waren atherosklerotisch, mit einer ≈75%igen Verengung der linken Hauptkoronararterie und einer 50%igen Verengung der linken vorderen absteigenden Arterie. Mikroskopisch gab es keine Hinweise auf eine Arteriitis oder Myokarditis.

Der Ursprung des tödlichen Hämoperikards konnte stattdessen auf die proximale Aorta zurückgeführt werden. Abbildung 4 zeigt die eröffnete Aorta. Unmittelbar oberhalb der Aortenklappe befinden sich 2 gezackte Intimarisse, die mit der lokalisierten periaortalen Blutung zu kommunizieren schienen. Tatsächlich handelte es sich um Eintrittsrisse, die zu einer Dissektion führten, die sich über die gesamte Länge der Aorta bis zu den Iliakalarterien erstreckte und auch die oberen Mesenterial- und Nierenarterien mit einbezog. Es gab keine Hinweise auf eine vorbestehende Aortitis, aber eine fokale leukozytäre Reaktion entlang des Dissektionsverlaufs sowie Hinweise auf eine frühe Organisation des periaortalen Hämatoms ließen vermuten, dass die Patientin die Aortendissektion einige Tage vor ihrem Tod erlitt, wobei die periadventitiale Blutung zunächst eingedämmt wurde und schließlich in den Herzbeutel eindrang.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Patientin einen SLE hatte, der sich vorwiegend als Lupusperikarditis und Pleuritis manifestierte, mit einer sekundären Pneumokokkeninfektion in den Tagen vor ihrem Tod. Die tödliche Herztamponade war auf eine Aortendissektion zurückzuführen. Dieses bei SLE äußerst seltene tödliche Ereignis wurde bereits beschrieben.31323334 Interessanterweise handelte es sich bei diesen früheren Fällen, wie bei der von uns besprochenen Patientin, ebenfalls um Lupuspatienten, die hypertensiv waren und mit Kortikosteroiden behandelt worden waren.

Klinische Diagnose

Herztamponade.

Lupusperikarditis und Pleuritis in Kombination mit pneumokokkenbedingter eitriger Perikarditis.

Enddiagnose

Herztamponade.

Aortendissektion.

Lupusperikarditis und Pleuritis.

Pneumokokkeninfektion.

Am 17. Januar 1996 im University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Mich.

Herausgeber der Clinicopathological Conferences ist Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.

Fußnoten