Pineoblastome sind Tumoren, die am ehesten als kleine runde Blauzelltumoren in der Zirbeldrüse angesehen werden können und daher (sowohl in der Bildgebung als auch in der Histologie) Medulloblastomen und Retinoblastomen sehr ähnlich sind. Sie sind der aggressivste und höchstgradigste Tumor unter den Pinealparenchymtumoren und werden als WHO-Grad IV-Tumoren eingestuft.

In der Bildgebung präsentieren sie sich in der Regel als große lobulierte und sich vergrößernde Tumoren (mehr als 3 cm), die im CT hyperabschwächend sind (stark zellulär), mit heterogenen Signalintensitäten im MRT, manchmal mit offensichtlichen nekrotischen und blutenden Regionen. Eine eingeschränkte Diffusion ist häufig zu beobachten, und in fast allen Fällen wird bei der Vorstellung ein obstruktiver Hydrozephalus beobachtet.

Epidemiologie

Pineoblastome sind die aggressivsten Tumoren des Zirbeldrüsenparenchyms und machen einen beträchtlichen Teil dieser Tumoren aus (24-50 %) 7. Sie treten typischerweise bei jungen Kindern auf, mit einer nur geringen weiblichen Prädilektion (M:F 0,7:1; ähnlich wie bei anderen Tumoren des Zirbeldrüsenparenchyms), was im Gegensatz zur männlichen Prädilektion bei Zirbeldrüsenkeimlingen steht 12.

Es gibt eine gut etablierte Assoziation mit hereditären Retinoblastomen. Bei Patienten mit hereditärem (bilateralem) Retinoblastom entwickeln nicht mehr als 5 % neuroblastische Tumoren in der Mittellinie (suprasellar oder pineal) 6,10. Solche Fälle werden manchmal als trilaterales Retinoblastom bezeichnet.

Patienten mit DICER1-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Pineoblastomen13.

Klinische Präsentation

Pineoblastome sind typischerweise groß und fast immer mit einem obstruktiven Hydrozephalus aufgrund einer Kompression des zerebralen Aquädukts verbunden. Eine Kompression der Tektalplatte kann auch zum Parinaud-Syndrom führen.

Es handelt sich um hochgradig bösartige Tumore, die zu Liquoraussaat neigen, was bei 15 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose der Fall ist.

Pathologie

Pineoblastome entstehen aus Pinealozyten und/oder deren Vorstufen 11. Sie sind die am wenigsten differenzierten Pinealzelltumoren, wobei Pineozytome und Pinealparenchymtumoren mit intermediärer Differenzierung besser differenzierte Tumoren im gleichen Spektrum darstellen. Pineoblastome gelten als WHO-Grad IV-Tumoren 12.

Makroskopisches Erscheinungsbild

Diese Tumoren sind schlecht definiert und dringen oft in das angrenzende Hirnparenchym ein. Ihre Schnittfläche ist rosafarben und weich, wobei Nekrosen und Blutungen nicht selten sind 12.

Mikroskopisches Erscheinungsbild

Pineoblastome bestehen aus dicht gepackten, kleinen, runden, blauen Zellen (hohes Verhältnis von Zellkern zu Zytoplasma), was wiederum ihr bildgebendes Erscheinungsbild bestimmt (siehe unten) 7. Das Wachstumsmuster ist weitgehend unauffällig, und die bei Pineozytomen zu beobachtenden Pineozytom-Rossetten sind nicht vorhanden 12. Im Gegensatz dazu sind Homer Wright-Rosetten und Flexner-Wintersteiner-Rosetten gelegentlich zu sehen 12.

Areale von Nekrosen sind häufig anzutreffen 12. Die Mitoserate ist in der Regel hoch.

Immunphänotyp

Der Immunphänotyp ist ähnlich wie bei anderen Pinealparenchymtumoren 12.

• Synaptophysin: positiv
• SMARCB1: positiv
• andere neuronale Marker (z.z. B. neuronenspezifische Enolase, Neurofilament-Protein und Chromogranin-A): variabel

Röntgenologische Merkmale

Pineoblastome sind in der Regel große, schlecht definierte Massen, die bei der Präsentation häufig Liquor ausspucken. Sie neigen dazu, direkt angrenzende Hirnstrukturen mit einzubeziehen, was sie von anderen Pinealtumoren unterscheidet, die in der Regel besser abgegrenzt sind.

CT

Die solide Komponente neigt dazu, im Vergleich zum angrenzenden Gehirn aufgrund der hohen Zellularität leicht hyperdicht zu sein. Dies ist ein Merkmal, das auch andere kleine runde Blauzelltumoren wie PNET und Medulloblastom aufweisen.

Klassischerweise werden sie mit einer peripher verteilten oder „explodierten“ Verkalkung beschrieben (Merksatz: gesprengte Verkalkung), ähnlich wie Pineozytome. Im Gegensatz dazu neigen Pineal-Germinome dazu, die Kalzifizierung der Zirbeldrüse zu verschlingen.

MRT

Pineoblastome erscheinen in der Regel als große (>4 cm) unregelmäßige Massen, oft mit Anzeichen einer Invasion in das angrenzende Gehirn 6,9. Typische Signalcharakteristika sind 9:

• T1: isointens bis hypointens zum angrenzenden Gehirn
• T2
  • isointens zum angrenzenden Gehirn
  • Bereiche mit Zystenbildung oder Nekrose können vorhanden sein
• T1 C+ (Gd): vivid heterogene Anreicherung
• DWI/ADC
  • eingeschränkte Diffusion durch dichte Zellpackung
  • ADC-Werte liegen typischerweise bei ~400-800 mm2/s 7

Zentrale Nekrose ist manchmal vorhanden, was die Masse zentral zystisch erscheinen lassen kann und somit grob eine Zirbeldrüse imitieren kann, obwohl letztere eine glatte, dünne Wand haben sollte 6.

Eine Untersuchung der gesamten Neuralachse ist erforderlich, da in 45 % der Fälle eine Liquoraussaat festgestellt wird 7.

Behandlung und Prognose

Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Kombination von Operation, Chemotherapie und Bestrahlung 7. Trotz der Behandlung ist die Prognose in der Vergangenheit schlecht gewesen, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von nur 10 %. In jüngerer Zeit wurde eine 5-Jahres-Überlebensrate von 58-81 % gemeldet 8,12 mit einer mittleren Gesamtüberlebenszeit von 4-8 Jahren 12.

Die wichtigsten Faktoren für ein günstiges Ergebnis sind die Früherkennung und die Behandlung mit mindestens einer Chemotherapie, vorzugsweise einer Hochdosisbehandlung mit Stammzellenrettung 11.

Differenzialdiagnose

Zu den allgemeinen bildgebenden Differenzialüberlegungen gehören:

• andere Pinealparenchymtumoren
  • Pineozytom: reifer, gut differenzierter Tumor: Kleiner und besser umschriebener
  • Pinealparenchymtumor mit intermediärer Differenzierung
  • Papillartumor der Zirbeldrüse
• Keimzelltumoren
  • Germinom
    • Männliches Übergewicht
    • Eingeschwemmte Verkalkung
    • ADC-Werte sind typischerweise viel höher (~1000-2000 mm2/s 7)
  • embryonales Karzinom
  • Choriokarzinom
  • Teratom: kann Fett enthalten
• Zirbeldrüsenzyste
  • dünne (<2 mm) Wand
• Astrozytom der Zirbeldrüse
• Metastase
• Medulloblastom
  • Bildgebung ist sehr ähnlich
  • im Vermis und nicht in der Zirbeldrüsenregion lokalisiert, kann aber schwer zu unterscheiden sein, wenn es sehr hoch im Vermis und sehr groß ist