• Care for Your Mind
• 29. November 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind dankt für die Zusammenarbeit mit dem National Network of Depression Centers und der American Association for Geriatric Psychiatry bei der Entwicklung dieses Beitrags.

Chemische Zwangsmaßnahmen sind ein ernstes Problem in Pflegeheimen. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass Psychopharmaka häufig übermäßig eingesetzt werden, um Bewohner mit problematischem Verhalten wie Umherwandern oder Kampfeslust unter Kontrolle zu halten.

Mit anderen Worten: Es gibt dokumentierte Fälle, in denen schwerwiegende Psychopharmaka an Menschen verabreicht wurden, die sie vielleicht gar nicht gebraucht hätten.

Um dieses und andere Qualitätsprobleme in Pflegeheimen anzugehen, haben die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ein Fünf-Sterne-Qualitätsbewertungssystem geschaffen. Eines der Bewertungskriterien ist die Anzahl der Bewohner einer Einrichtung, die antipsychotische Medikamente erhalten: je höher die Anzahl, desto niedriger die Punktzahl, die die Einrichtung erhält.

Obwohl dieses System mit guten Absichten geschaffen wurde, sehe ich als geriatrischer Psychiater die negativen Folgen aus erster Hand.

Um ihre Bewertungen hoch zu halten, weisen Pflegeheime in meiner Gemeinde Patienten ab, die Medikamente zur Behandlung ihrer psychischen Erkrankungen benötigen. Selbst Patienten mit langjährigen, gut dokumentierten chronischen psychischen Erkrankungen wie wiederkehrenden schweren Depressionen werden abgewiesen. Traurigerweise können viele ältere Erwachsene in Not nirgendwo hingehen.

Meine Frage an Kollegen und Patienten: Ist dies landesweit der Fall? Wenn ja, was können wir tun, um das System zu verbessern und eine bessere psychiatrische Versorgung für unsere älteren Mitbürger zu gewährleisten?

Die Menschen verletzen, denen sie helfen wollen
In San Diego, einer Metropole mit über drei Millionen Einwohnern, gibt es Hunderte von Pflegeheimen, aber nur wenige nehmen chronisch psychisch Kranke auf. Wenn also ältere Patienten mit chronischen psychischen Erkrankungen meine stationäre Abteilung verlassen, wohin sollen sie dann gehen?

Das Problem liegt in den Vorschriften und Richtlinien, die hinter dem Bewertungssystem stehen. Es ist viel zu schwarz und weiß, ohne Raum für Nuancen oder Ausnahmen. Der Grund dafür ist folgender: Zur Berechnung des Ratings zählt das System die Anzahl der Patienten, die psychiatrische Medikamente einnehmen, ohne die individuellen Umstände zu berücksichtigen. Das System unterscheidet nicht zwischen Menschen, die die Medikamente tatsächlich brauchen, und solchen, denen sie unnötigerweise verabreicht werden. In der Bewertung des Systems werden alle psychiatrischen Medikamente im Wesentlichen als schlecht eingestuft.

In der Praxis ist dieses Verfahren diskriminierend und bringt die Menschen, die diese Medikamente brauchen, in Gefahr.

Das derzeitige System ist auch wirtschaftlich kurzsichtig. Viele Patienten, die ihre Psychopharmaka nicht erhalten, werden wieder in die Klinik eingewiesen, was nicht nur extrem kostspielig ist, sondern auch grausam für die Patienten und ihre Familien. Der Preis für die kontinuierliche Einnahme von Antidepressiva oder anderen Psychopharmaka ist weitaus geringer. Langfristig gesehen spart das Bewertungssystem kein Geld, weil es die Menschen nicht aus dem Krankenhaus heraushält und stabilisiert.

Real-life consequences
In meiner täglichen Arbeit als Psychiater habe ich die Auswirkungen dieses Systems in der Praxis erlebt. Leider scheinen Politiker und Bürokraten nicht zu verstehen, wie ein gut gemeintes Konzept zu ernsthaften Problemen mit tatsächlichen Patienten führen kann.

Hier ein Beispiel. Es gibt eine Frau, die insgesamt dreimal in die stationäre gerontopsychiatrische Abteilung meines Krankenhauses eingeliefert worden ist. Das erste Mal war verständlich: Sie litt an einer behandlungsresistenten Depression. Wir behandelten sie erfolgreich mit Medikamenten und EKT. Anschließend wurde sie in ein Pflegeheim entlassen, mit der Anweisung, die Medikamente gegen die Depression weiter einzunehmen. Nach einer gewissen Zeit reduzierte das Pflegeheim jedoch ihre Antidepressiva-Dosis erheblich. Anschließend wurde sie in die Wohnung eines Familienmitglieds entlassen, ohne dass ihre Angehörigen über die Dosisreduzierung informiert wurden. Infolgedessen erlitt sie einen Rückfall und wurde erneut stationär aufgenommen.

Als es ihr wieder so gut ging, dass sie aus unserer stationären Einrichtung entlassen werden konnte, veranlassten wir auf Wunsch ihrer Familie die Entlassung in dasselbe Pflegeheim, in dem die Patientin zuvor gewesen war, da es sich in der Nähe des Wohnorts der Familienmitglieder befand. Diesmal sprachen wir jedoch direkt mit einem Arzt des Pflegeheims und erklärten, dass die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Rückfalls sehr hoch sei, wenn sie das Medikament nicht in der von uns als optimal ermittelten Dosis weiter einnehmen würde. Da sie immer wiederkehrende Schübe hatte, erklärten wir ihr, dass sie für den Rest ihres Lebens ein Antidepressivum einnehmen müsse. Wir dachten, wir hätten eine vertrauensvolle Beziehung zu der Einrichtung aufgebaut, und schickten sie zurück.

Leider wurde sie schließlich erneut mit Symptomen einer Depression in unsere stationäre psychiatrische Abteilung eingewiesen. Trotz unserer Warnung und der Überwachung durch Familienmitglieder hatte der Arzt des Pflegeheims ihr Antidepressivum abgesetzt, weil er befürchtete, dass das Fünf-Sterne-Rating herabgesetzt werden könnte.

Dies ist ein allzu häufiges Szenario, das verheerende Folgen für die Menschen – und das System – hat.

Vorwärts gehen und Verbesserungen vornehmen
Obwohl ich weiß, dass das Bewertungssystem in meiner Gemeinde ein Problem verursacht hat, kann ich nicht sagen, was anderswo passiert.

Daher stelle ich Kollegen, Patienten, Familienmitgliedern und Pflegepersonal in anderen Regionen die Frage: Ist dies ein landesweites Problem? Wenn ja, was können wir tun? Wie können wir das Bewertungssystem so verbessern, dass der rechtmäßige Einsatz von Psychopharmaka möglich ist?

Eine Idee: Die Pflegeheime sollten die Möglichkeit haben, mehr Informationen über die psychische Vorgeschichte der einzelnen Patienten zu übermitteln. Auf diese Weise kann der Einsatz von Medikamenten von Fall zu Fall bewertet werden, ohne die Gesamtbewertung der Einrichtung negativ zu beeinflussen. Wenn eine Person zum Beispiel seit langem an Depressionen leidet und Medikamente benötigt, um sich zu stabilisieren, kann diese Information im Rahmen des Bewertungsverfahrens angegeben werden, ohne dass die Einrichtung Punkte verliert.

Insgesamt ist das Bewertungssystem eine gute Idee, aber es muss noch feiner abgestimmt werden. Wir haben die Pflicht, unserer älteren Bevölkerung so gut wie möglich zu helfen. Dazu gehört für viele die Einnahme von Psychopharmaka. Keine Einrichtung und kein Arzt sollte dafür bestraft werden, dass er Menschen, die sie brauchen, Medikamente verschreibt.

Sie sind dran

• Welche Probleme haben Sie bei der Anpassung der Psychopharmaka für die Bewohner von Pflegeheimen festgestellt?
• Wie sollte das CMS Pflegeheimbewohner berücksichtigen, die aus legitimen psychischen Gründen Psychopharmaka einnehmen?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, ist Professor für klinische Psychiatrie in der psychiatrischen Abteilung der UC San Diego. Dr. Sewell bekleidet derzeit eine Reihe von Funktionen an der UC San Diego, darunter: Medizinischer Direktor des Senior Behavioral Health Program, emeritierter Direktor des Geropsychiatrie-Stipendienprogramms, Co-Direktor der Memory Aging and Resilience Clinic und Kursdirektor für das geropsychiatrische Wahlfach für Medizinstudenten im vierten Jahr. Dr. Zu Dr. Sewells Ehrungen, Auszeichnungen und Beiträgen zum Fachgebiet gehören Er wurde in den letzten fünf Jahren in Folge zum „Top Doc“ in San Diego County ernannt, erhielt den UC San Diego Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award und wurde als Distinguished Fellow der American Psychiatric Association ausgezeichnet; als ACROSS-Vertreterin der American Association for Geriatric Psychiatry in der Versammlung der American Psychiatric Association, als Mitglied des Vorstands der American Association for Geriatric Psychiatry von 2010 bis 2013, als „American Association for Geriatric Psychiatry Educator of the Year“ von 2014 und als Empfängerin des „Kaiser Excellence in Teaching Award“ des dritten Jahrgangs der UC San Diego School of Medicine von 2016. Darüber hinaus ist Dr. Sewell derzeit Präsident der American Association for Geriatric Psychiatry (Amerikanische Vereinigung für Alterspsychiatrie) und hat mehr als vier Dutzend wissenschaftliche Veröffentlichungen mit Peer-Review verfasst.