In diesem Blog für Krankenschwestern und Krankenpfleger wendet sich Helen Cowan an die Cochrane Library, um nach Belegen für die Pflege von Blasenkathetern zu suchen.

Wie häufig sollte ein Dauerkatheter gewechselt werden? Sind Katheterauswaschungen wirksam? Welcher Kathetertyp verringert die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen?

Nach 13 Jahren Krankenpflege in der AkutversorgungEin Gesundheitszustand (oder Episoden eines Gesundheitszustands), der schnell auftritt und von kurzer Dauer ist. Weitere Operationen, Hospizpflege und Pflegeheimaufenthalte – ich hatte gehofft, Antworten auf diese Fragen zu bekommen.

Wenn es um Harnkatheter geht, habe ich schon alles gesehen

Schwache Flüssigkeitsaufnahme, abnehmende Nierenfunktion und fortschreitende Demenz stellen neue Herausforderungen an die Harnkatheterpflege

Mein allererstes Praktikum als Krankenpflegeschülerin fand in der Urologie statt, wo Katheter mit Leichtigkeit von erfahrenen Mentoren gelegt wurden, Flip-Flo-Ventile wurden an den Enden der Katheter angebracht, um die Blase darauf vorzubereiten, immer größere Mengen Urin aufzunehmen, und wir Krankenschwestern rannten um die Wette, um platzende Urinbeutel zu entleeren, die bei der Blasenspülung nach einer Operation ungehindert ausliefen (eine erfinderische Krankenschwester schloss eine Kette von Nachtbeuteln hintereinander an, um mit der Nachfrage Schritt zu halten).

Seitdem habe ich in der neurologischen Rehabilitation mit neurogenen Blasen nach Rückenmarksverletzungen und in der Neurochirurgie gearbeitet, wo ich die Urinproduktion nach Hypophysenoperationen streng überwacht habe, um Diabetes insipidus zu kontrollieren. Gegenwärtig arbeite ich in Pflegeheimen, wo schlechte Flüssigkeitszufuhr, abnehmende Nierenfunktion und fortschreitende Demenz neue Herausforderungen für die Katheterpflege mit sich bringen.

Es war jedoch die Pflege eines Familienmitglieds, bei der mir zum ersten Mal bewusst wurde, dass ein blockierter Harnkatheter für manche Menschen den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten kann. Autonome Dysreflexie ist ein medizinischer Notfall, der bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen auftreten kann: Ein Reiz wie ein verstopfter Katheter kann eine übermäßige sympathische Nervenreaktion auslösen, die zu Bluthochdruck, Schlaganfall, Krämpfen, Herzstillstand und Tod führen kann (Cowan, 2015).

Blut, Schweiß und Tränen durch Katheter

Zugegeben, autonome Dysreflexie ist eine extreme und seltene Erkrankung. Das Vorhandensein eines Dauerkatheters in der Harnröhre ist jedoch häufig mit anderen Komplikationen und unerwünschten Wirkungen verbunden.

Blut im Urin ist ein solches Beispiel, oft als Folge eines Traumas der Harnwege (entweder beim Einführen des Katheters oder wenn der Katheter versehentlich gezogen wird). Ich habe Urin gesehen, der so sehr mit Blut gefüllt war, dass er als „Johannisbeermarmeladenurin“ beschrieben wurde.

Fieberschwitzen kann auch nach dem Einsetzen eines Katheters auftreten: fast alle Katheterbenutzer entwickeln innerhalb von vier Wochen nach dem Einsetzen des Katheters eine Bakteriurie (Cooper et al., 2016); Menschen mit Dauerkathetern haben eine bis zu 6,5 mal höhere Wahrscheinlichkeit, eine Harnwegsinfektion zu entwickeln (Shepherd et al., 2017). Die eigene Darm- und Dammflora des Patienten und die Hände des medizinischen Personals dienen als Quelle für Mikroorganismen.

Als ich in der Herzchirurgie arbeitete, ging der Kathetereinführung immer eine Gentamicin-Injektion voraus, um das Risiko zu minimieren Eine Art, die Wahrscheinlichkeit des Eintretens eines Ereignisses auszudrücken, ausgedrückt als die Anzahl der Ereignisse geteilt durch die Gesamtzahl der Beobachtungen oder Personen. Man kann sagen, dass die Wahrscheinlichkeit eines Sturzes eins zu vier ist (1/4 = 25 %). Dieses Maß ist unabhängig von der Häufigkeit der Ereignisse, d. h. ob sie häufig oder selten auftreten, gut. Mehr Infektionen: besonders wichtig bei Patienten, die sich einer Herzklappenersatzoperation unterziehen müssen, da eine katheterassoziierte Harnwegsinfektion (CAUTI) zu einer sekundären Bakteriämie im Blut führen kann (Shepherd et al, 2017).

Und ich habe echte Tränen gesehen, die infolge einer Katheterisierung vergossen wurden: die sehr realen Schmerzen beim Einführen des Katheters, die Verstopfung des Katheters und das versehentliche Herausziehen eines Katheters, während der Ballon noch aufgeblasen ist; die Peinlichkeit einer Perikatheterleckage. Diese Faktoren beeinträchtigen zweifelsohne die Lebensqualität der Patienten. Auch die finanziellen Kosten für Katheter können den Geldbeutel zucken lassen.

Im Laufe meiner pflegerischen Laufbahn habe ich nach Studien zur Katheterversorgung gesucht, um zu versuchen, das Blut, den Schweiß und die Tränen, die das Leben mit einem Harnkatheter mit sich bringt, zu minimieren. Ich habe mich an die Cochrane Library gewandt, um einige Fragen zur Katheterversorgung zu beantworten, wobei ich mich speziell auf Langzeitverweilkatheter (die lange in der Blase verbleiben) konzentriert habe und nicht auf Kurzzeitverweilkatheter oder intermittierende Katheter (die zur Entleerung der Blase eingeführt und dann entfernt werden).

Reduzieren speziell konzipierte Harnkatheter das CAUTI-Risiko?

Oder: „Sollte jeder Katheter einen Silberstreif haben?“ Einige Katheter sind mit antiseptischen oder antibakteriellen Wirkstoffen imprägniert: Silber wird häufig als bakterientötendes Mittel gewählt. Andere Katheter sind mit Silikon oder Hydrogel beschichtet, aber es ist wenig über die relativen CAUTI-Raten beim Vergleich von Kathetertypen bekannt.

Jahn et al. (2012) führten eine Cochrane-Review durch, in der die relativen Vorteile verschiedener Harnkathetertypen bei der Reduzierung von Infektionen untersucht wurden. Es wurden 3 kleine und relativ alte Studien identifiziert. In einer Studie wurde ein Problem im Gesundheitswesen untersucht. Es gibt verschiedene Arten von Studien, die zur Beantwortung von Forschungsfragen verwendet werden, zum Beispiel randomisierte kontrollierte Studien oder Beobachtungsstudien. In einer weiteren Studie aus dem Jahr 1996 testeten 12 Patienten silber- und silikonimprägnierte Katheter, wobei sie alle zwei Wochen zwischen den beiden Kathetertypen wechselten. In einer randomisierten kontrollierten StudieEine Studie, bei der die teilnehmenden Personen nach dem Zufallsprinzip in Gruppen eingeteilt werden. Eine Gruppe (die Interventionsgruppe) erhält die zu prüfende Intervention (z. B. ein Medikament, eine Operation oder Bewegung) und wird mit einer Gruppe verglichen, die die Intervention nicht erhält (die Kontrollgruppe). In einer weiteren Studie aus dem Jahr 1979 wurden 21 Patienten entweder PVC- oder Latex- bzw. Silikonkatheter eingesetzt; in einer anderen Studie aus dem Jahr 1991 wurden die an einer Studie teilnehmenden Personen nach dem Zufallsprinzip in Gruppen eingeteilt. Eine Gruppe (die Interventionsgruppe) erhält die zu prüfende Maßnahme (z. B. ein Medikament, eine Operation oder eine Übung) und wird mit einer Gruppe verglichen, die die Maßnahme nicht erhält (die Kontrollgruppe). Mehr 69 Patienten erhielten Katheter mit Hydrogel- oder Silikonbeschichtung.

Entmutigenderweise traten bei allen Teilnehmern in allen Studien CAUTI auf: Kein Kathetertyp reduzierte die Infektionsraten signifikant (obwohl in der Studie von 1991 die Möglichkeit besteht, dass Katheter mit Hydrogelbeschichtung mehr Schutz boten als solche mit Silikonbeschichtung).

Die Autoren der Übersichtsarbeit kommen zu dem Schluss, dass die Studien zu klein und die Konfidenzintervalle zu groß waren, um zuverlässige Beweise zu liefern. Wichtig ist, dass in den Studien nur die CAUTI-Raten berücksichtigt wurden: Wie sieht es mit unerwünschten Ereignissen wie Blutungen oder Unwohlsein aus?

Sind Spülungen von Blasenkathetern wirksam?

Ich erinnere mich noch gut an die Demütigung, die ich als relativ neue Krankenschwester auf einer neurochirurgischen Station erlebte, als eine Oberschwester mir befahl, keine Katheterspülungen mehr durchzuführen. Sie sprach mit Autorität; ich fürchtete, ich hätte irgendwie Schaden angerichtet.

Die Meinungen über Katheterauswaschungen sind nach wie vor geteilt (Healthtalk, 2014). Ich habe gesehen, dass Katheterverstopfungen Schmerzen und Qualen verursachen; Auswaschungen können jedoch Blutungen durch Traumata verursachen. In einem Cochrane-Review wird die Sorge geäußert, dass „die Verwendung von Auswaschungen die Blasenschleimhaut schädigen und die Infektionsraten durch das Öffnen des geschlossenen Kathetersystems erhöhen kann“ (Shepherd et al, 2017: 7). In derselben Übersichtsarbeit wird eingeräumt, dass es auch zu Blutdruckveränderungen und Blasenkrämpfen kommen kann.

3 Cross-over-Studien und 4 randomisierte kontrollierte StudienEine Studie, bei der eine Gruppe (die „Interventionsgruppe“) eine zu testende Intervention (z. B. ein Medikament, eine Operation oder eine Übung) erhält, wird mit einer Gruppe verglichen, die die Intervention nicht erhält (die „Kontrollgruppe“). Es wurden weitere Studien identifiziert, in denen das Ausspülen des Katheters mit dem Nichtausspülen verglichen oder die relativen Vorteile verschiedener Ausspülungsmethoden (Kochsalzlösung, schwache Säure, starke Säure und antimikrobielle Lösungen) ermittelt wurden.

In den Studien wurden jedoch auch methodische Probleme festgestellt: einige Cross-over-StudienKlinische Studien sind Forschungsstudien, an denen Menschen teilnehmen, die Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen. In ihnen wird häufig eine neue oder andere Behandlung mit der besten derzeit verfügbaren Behandlung verglichen. Damit soll getestet werden, ob die neue oder andere Behandlung sicher, wirksam und besser ist als die derzeit verwendete. Egal wie vielversprechend eine neue Behandlung bei Tests im Labor erscheinen mag, sie muss klinische Studien durchlaufen, bevor man ihren Nutzen und ihre Risiken wirklich kennen kann. Die meisten Studien basierten eher auf den Unterschieden zwischen den Gruppen als auf den Unterschieden zwischen den einzelnen Teilnehmern bei aufeinanderfolgenden Eingriffen, einige Studien waren klein und eine Studie lieferte gemischte Ergebnisse sowohl für suprapubische als auch für urethrale Katheter. Keine Studie berücksichtigte die Patientenzufriedenheit oder den Komfort.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass „unzureichende DatenDaten sind die Informationen, die durch Forschung gesammelt wurden. Es gibt mehr, die verlässliche Beweise über den Nutzen oder Schaden von Auswaschungsmaßnahmen liefern“. Wenn der Nutzen nachgewiesen ist, stellen sich weitere Fragen wie die notwendige Häufigkeit, der Zeitpunkt und das Volumen von Katheterauswaschungen.

Wie häufig sollte ein Harnkatheter gewechselt werden?

Cochrane ReviewsCochrane Reviews sind systematische Übersichten. In systematischen Übersichten werden Studien gesucht und zusammengefasst, die eine bestimmte Forschungsfrage beantworten (z. B. Ist Paracetamol bei der Behandlung von Rückenschmerzen wirksam und sicher?). Die Studien werden mit Hilfe eines systematischen und vordefinierten Ansatzes identifiziert, bewertet und zusammengefasst. Sie dienen als Grundlage für Empfehlungen für das Gesundheitswesen und die Forschung. Weitere Studien bestätigen, dass bei der Pflege von Blasenkathetern nach wie vor Verwirrung herrscht

Als Krankenschwester habe ich eine Vielzahl unterschiedlicher Zeitintervalle für den Katheterwechsel erlebt: Einige Einrichtungen raten zur strikten Einhaltung eines dreimonatigen Wechsels, andere zum Wechsel, wenn er klinisch angezeigt ist. Häufige Katheterwechsel können die Entwicklung von Biofilmen reduzieren, die Bakterien beherbergen können; sie können aber auch ein Trauma verursachen, das zu einer Infektion beitragen könnte (Cooper et al., 2016).

Ein kürzlich durchgeführter Cochrane Review hatte Mühe, in diesem Bereich Aufklärung zu finden (Cooper et al., 2016): Es wurde nur eine rein männliche Studie aus dem Jahr 1982 gefunden (n=17). Bei der Betrachtung der InzidenzDie Anzahl der Neuauftreten von etwas in einer Bevölkerung über einen bestimmten Zeitraum, z. B. die Anzahl der Fälle einer Krankheit in einem Land über ein Jahr. Bei der Betrachtung der Häufigkeit von symptomatischen CAUTI wurde kein signifikanter Unterschied zwischen denjenigen gefunden, bei denen der Katheter nur bei klinischer Indikation gewechselt wurde, und denjenigen, bei denen der Katheter sowohl monatlich als auch bei klinischer Indikation gewechselt wurde.

Weitere Studien sind erforderlich, und sie sollten auch die finanziellen Auswirkungen berücksichtigen: Werden die erhöhten Kosten für häufigere Katheterwechsel durch die Einsparungen aufgrund des geringeren Einsatzes von Blasenspüllösungen ausgeglichen?

Gibt es Vorteile für Antibiotika?

Die Antibiotikaprophylaxe zum Zeitpunkt des Katheterwechsels ist eine kontroverse Frage. Eine kleine, wenig aussagekräftige Studie mit inkonsistenten Daten zeigte keinen signifikanten Nutzen der Verabreichung von intravenösem Meropenem 30 Minuten vor dem Katheterwechsel (Firestein, 2001).

Ein Cochrane-Review befasste sich mit der Antibiotikaproblematik, allerdings hauptsächlich in Bezug auf intermittierende Katheterisierung, die nicht im Fokus dieses Artikels steht (Niël-Weise, 2012); die eine eingeschlossene Studie, in der Harnröhrenkatheter berücksichtigt wurden, zeigte, dass die Antibiotikaprophylaxe die CAUTI-Raten reduzierte. Die Studie war jedoch klein (n=34, mit 11 Teilnehmern, die die Studie nicht beendeten). Die Ergebnisse warnten auch vor der antibiotikabedingten Entwicklung resistenter Organismen: ein bekanntes Phänomen, das die moderne Medizin bedroht (Cowan, 2015).

Wirrwarr um die Katheterversorgung

Cochrane-Reviews bestätigen die Verwirrung, die die Katheterversorgung umgibt. Die Fragen sind endlos: Bietet das häusliche oder das klinische Umfeld die optimale Umgebung für die Katheterpflege? Ist der Katheterwechsel eine saubere oder eine aseptische Technik? Ist Chlorhexidin der Kochsalzlösung für die periurethrale Reinigung überlegen? Welche Gleitmittel sollten verwendet werden? Sind bessere ErgebnisseErgebnisse sind Maßzahlen für den Gesundheitszustand (z. B. Lebensqualität, Schmerzen, Blutzuckerspiegel), anhand derer die Wirksamkeit und Sicherheit einer Behandlung oder eines anderen Eingriffs (z. B. eines Medikaments, einer Operation oder einer sportlichen Betätigung) bewertet werden kann. In der Forschung werden die wichtigsten Ergebnisse als „primäre Ergebnisse“ und die weniger wichtigen als „sekundäre Ergebnisse“ bezeichnet. Mehr erreicht, wenn Patienten oder medizinisches Fachpersonal ihre Katheterpflege managen?

Bis zur rigorosen, angemessenen PowerDie Power einer Studie ist die Chance, dass sie eine tatsächliche Wirkung einer getesteten Intervention (z. B. eines Medikaments, eines chirurgischen Eingriffs oder einer Übung) korrekt aufdeckt. Studien mit mehr Teilnehmern haben eine höhere Aussagekraft. Wenn mehr randomisierte kontrollierte Studien diese Fragen beantworten – und zwar genau die Fragen, die für die Patienten am wichtigsten sind -, wird die Katheterisierung weiterhin mit Verwirrung und Blut, Schweiß und Tränen auf allen Seiten verbunden sein.

Helen Cowan hat nichts zu veröffentlichen. Die Ansichten sind die von Helen Cowan.