„Persönliche Gesundheitsdienste“ sind die Dienstleistungen, die eine Person von anderen erhält, um Gesundheitsprobleme zu lösen oder um die Gesundheit zu fördern und Krankheiten vorzubeugen. Es ist hilfreich, die Bedeutung und die Implikationen jedes dieser Wörter zu betrachten. „Persönlich“ bedeutet, dass man sich um die Verbesserung oder Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands einer Person kümmert, auch wenn dieser Zustand sich direkt auf andere auswirken kann, entweder in der Familie oder in der Gemeinschaft – es gibt emotionale Bindungen zu kranken Personen; eine individuelle Krankheit kann die Ressourcen und Kapazitäten der Familie beeinträchtigen; und Krankheiten haben direkte Auswirkungen auf die Gemeinschaft, z. B. bei der Übertragung übertragbarer Krankheiten oder bei der alternativen Nutzung knapper Ressourcen für die klinische Versorgung. So kann eine persönliche Krankheit tiefgreifende Auswirkungen auf andere und auf die Gesundheit und das Wohlergehen der Allgemeinheit haben.

„Gesundheit“ ist kein leicht zu definierender Begriff (siehe die Diskussion an anderer Stelle in diesem Band), aber im Zusammenhang mit den Gesundheitsdiensten gibt es wichtige konzeptionelle Fragen. Eine davon ist, wie bereits erwähnt, die Rolle der Gesundheitsförderung und der Krankheitsprävention in der persönlichen Gesundheitsversorgung. Da viele wichtige Dimensionen der Prävention mit sozialen Verhaltensweisen oder Umweltveränderungen zu tun haben, liegen sie oft außerhalb des üblichen Gesundheitssystems. Ein weiterer Punkt ist die Definition der Grenzen der Gesundheitsversorgung in Bezug auf geeignete Themen. Zumindest in der Vergangenheit boten verschiedene kommunale Gesundheitszentren und andere Organisationen der medizinischen Versorgung Unterstützung in den Bereichen Wohnen, Kleidung und persönliche Rechtsangelegenheiten sowie die Vermittlung an religiöse Einrichtungen an. Hier geht es nicht um eine Frage der Wertigkeit, sondern vielmehr darum, dass der Inhalt medizinischer Dienstleistungen unterschiedlich ist und ausdrücklich angesprochen und definiert werden muss.

Der Begriff „Dienstleistungen“ muss ebenfalls diskutiert werden. Auch wenn damit oft formale professionelle Dienstleistungen gemeint sind, stammen die Muster und Inhalte der Pflege, die auf ein krankes Individuum einwirken, aus einer Vielzahl von Quellen, von denen viele weder professionell noch Teil eines organisierten Heilsystems sind. Das Gleiche gilt für die verwaltungstechnische Konnotation des Begriffs „Dienstleistungen“, der nicht nur einen einzelnen Arzt, sondern auch die Versorgung durch eine Vielzahl informeller Quellen sowie durch gut ausgebaute Organisationen und Agenturen impliziert. Die Geschichte und die Soziologie des Gesundheitswesens legen in der Tat nahe, dass die meisten kranken Menschen aus verschiedenen Quellen versorgt werden. Aus anthropologischen und anderen Studien geht hervor, dass alle Kulturen Heiler für die Behandlung von Krankheiten eingesetzt haben. In einigen Gesellschaften wenden diese Heiler volkstümliche, religiöse oder magische Methoden an, und die Quellen und Inhalte ihrer Überlieferungen sind nicht immer klar. In diesen Fällen findet die Heilung weitgehend in der Gemeinschaft und im Allgemeinen außerhalb von Kliniken oder Institutionen statt. Interessanterweise ist das Studium der Überlieferungen und Praktiken traditioneller Heilsysteme, meist in Entwicklungsländern, zu einer wichtigen Tätigkeit bei der Suche nach neuen medizinischen oder anderen präventiven oder therapeutischen Mitteln geworden, die in westlichen Gesellschaften Anwendung finden könnten.

In anderen Gesellschaften sind Heiler viel besser organisiert und haben im Allgemeinen einen unterschiedlichen Grad an Professionalisierung und Verwaltungsorganisation erfahren. In diesem Fall wird die Heilung oft in verschiedenen Arten von komplexen Kliniken und Institutionen durchgeführt, gewöhnlich mit einem hohen Grad an Subspezialisierung. Nichtsdestotrotz dominiert kein Heilsystem eine bestimmte Kultur oder Gesellschaft vollständig, und es gibt immer wieder Herausforderungen durch alternative Heilsysteme. In vielen Ländern hat sich gezeigt, dass viele Menschen gleichzeitig Gesundheitsleistungen von sehr unterschiedlichen Heilsystemen in Anspruch nehmen.

LEVELS AND DIMENSIONS OF PERSONAL HEALTH CARE

Es gibt keine weit verbreitete Taxonomie für die Elemente der persönlichen Gesundheitsdienste, aber es gibt herkömmliche Begriffe zur Beschreibung der Elemente der formalen Hierarchien der Gesundheitsdienste. Ein Beispiel, das sich auf die Komplexität des Fachgebiets oder der Ausbildung des Arztes bezieht, ist die Einteilung in allgemeine, spezialisierte oder subspezialisierte Versorgungsstufen. Ein anderer allgemeiner Ansatz für die Versorgungsebenen ist das Kontinuum von Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung. Der Begriff „Primärversorgung“ bezieht sich im Allgemeinen auf die persönliche Betreuung, die ein breites Spektrum umfasst und in der Regel keine komplexen, seltenen Krankheiten behandelt. Die Primärversorgung ist in der Regel die erste Anlaufstelle, wenn ein Patient eine Krankheit vermutet, und sie bietet eine umfassende Sicht auf den Patienten, mit einer vollständigen klinischen und wiederherstellenden Versorgung für ein breites Spektrum von häufigen Erkrankungen, einem umfassenden Programm zur Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention sowie einer kontinuierlichen und integrierten Versorgung bei schweren oder komplexen Erkrankungen. Die Primärversorgung kann an verschiedenen Orten stattfinden, der Schwerpunkt liegt jedoch eindeutig auf der Gemeinde.

Die „Sekundärversorgung“ umfasst im Allgemeinen das allgemeine Akutkrankenhaus und die damit verbundenen Einrichtungen und Fachgebiete in der Gemeinde, in denen diese Versorgung erbracht wird; sie ist von mittlerer Komplexität und Intensität. Sie wird eher von Fachärzten erbracht, ist teurer als die Primärversorgung und weist nur wenige der oben genannten Merkmale der Primärversorgung auf. In bestimmten Systemen können Ärzte der Primärversorgung an der Erbringung der Sekundärversorgung beteiligt sein.

Die „Tertiärversorgung“ ist die komplexeste, teuerste und technologieintensivste Versorgungsebene. Sie ist im Allgemeinen an weniger Orten verfügbar, extrem ressourcenintensiv und wird meist von Subspezialisten durchgeführt. Beispiele hierfür sind die anspruchsvollste Traumabehandlung, Verbrennungsstationen, Knochenmark- und Organtransplantationsstationen sowie komplexe chirurgische Eingriffe. Zur Tertiärversorgung gehören in der Regel auch Rehabilitations- und Wiederherstellungsmaßnahmen, die auch ein wichtiger Bestandteil der Tertiärprävention sind.

Eine weitere Achse für das Verständnis der persönlichen Gesundheitsversorgung ist der Begriff der „Grundversorgung“ im Gegensatz zu anderen „nicht grundlegenden“ Gesundheitsleistungen. Grundversorgung ist nicht dasselbe wie Primärversorgung, denn fast alle Definitionen der Grundversorgung in den Industrienationen schließen den Zugang zu Krankenhaus- und Rehabilitationsleistungen sowie zu bestimmten tertiären Leistungen ein. Die medizinische Grundversorgung ist ein komplexes Konstrukt, das häufig Gegenstand erheblicher Kontroversen ist. Diese Kontroverse ergibt sich aus den unterschiedlichen moralischen, sozialen und wirtschaftlichen Wertvorstellungen über eine Reihe von Versorgungsleistungen, zu denen alle Menschen in einer bestimmten Gesellschaft Zugang haben oder haben sollten, falls überhaupt welche angeboten werden sollten. Die Komplexität der Definition der medizinischen Grundversorgung ist bezeichnend für die Art der persönlichen Gesundheitsversorgung im Allgemeinen.

Zunächst könnte eine Grundversorgung unter dem Aspekt der Erschwinglichkeit für den Einzelnen und die Gesellschaft definiert werden. Aus steuerlichen, kulturellen und historischen Gründen würde der Inhalt einer Grundversorgung in verschiedenen Gesellschaften und Ländern unterschiedlich sein. Der Inhalt der medizinischen Grundversorgung wäre im ländlichen China ganz anders als in den Vorstädten amerikanischer Großstädte. Selbst innerhalb eines Landes ist es oft schwierig, einen politischen und wirtschaftlichen Konsens darüber zu erzielen, ob und wie viel von den gemeinsamen Ressourcen einer Gesellschaft für eine Reihe von Grundversorgungsleistungen bereitgestellt werden sollte. Dies hängt zum Teil mit unterschiedlichen Ansichten über die Besteuerung und die Angemessenheit von Hilfsprogrammen zusammen, zum Teil aber auch mit moralischen oder Werturteilen über bestimmte Elemente des grundlegenden „Leistungspakets“. So ist beispielsweise die Bereitstellung von therapeutischen Abtreibungen und die Verwendung von Stammzellen für die Organogenese sehr umstritten.

Unterschiedliche Auffassungen über den Inhalt der medizinischen Grundversorgung und des Leistungspakets können auch auf unterschiedliche Einschätzungen darüber zurückzuführen sein, welche Leistungen zur Grundversorgung und welche zu den Ermessensleistungen gehören. Ein Teil davon ist auf den Wettbewerb zwischen Fachleuten und Patienten um eine relativ feste Menge an Ressourcen zurückzuführen, und innerhalb eines bestimmten medizinischen Systems ist dies oft der Kern der Konflikte über den Inhalt der Grundversorgung. So werden beispielsweise Schönheitsoperationen häufig als Ermessenssache betrachtet, aber nicht alle Bürger einer bestimmten Gesellschaft sind dieser Meinung. Auch gibt es in der Regel einen Konflikt darüber, ob die Ressourcen für sehr teure Leistungen, wie z. B. Knochenmarktransplantationen, für einige wenige Personen verwendet werden sollten oder ob die Ressourcen für eine umfassende Grundversorgung für viele Menschen eingesetzt werden sollten. Unabhängig davon, wie teuer oder selten bestimmte medizinische Verfahren sind, ist es oft politisch und moralisch schwierig, einem schwerkranken Menschen eine solche Leistung ausdrücklich zu verweigern, insbesondere in einer wohlhabenderen Gesellschaft. Die Realität ist jedoch, dass es wirtschaftliche und gesellschaftliche Grenzen für den Umfang der Versorgung gibt, und ein System zur Rationierung und Zuteilung von persönlicher Gesundheitsversorgung ist immer vorhanden, auch wenn es manchmal inkonsequent, implizit und informell ist.

Gelegentlich gibt es unterschiedliche Meinungen über die Erbringung von präventiven und gesundheitsfördernden Leistungen als Teil einer Reihe von grundlegenden Gesundheitsleistungen. Prävention ist ein sehr wichtiger Teil der klinischen Versorgung, aber Präventionsdienste können teuer sein und konkurrieren daher zwangsläufig mit Krankheitsdiensten um feste Ressourcen.

QUELLEN DER PERSÖNLICHEN GESUNDHEITSVERSORGUNG

Es gibt viele Quellen der persönlichen Gesundheitsversorgung für Einzelpersonen. Dazu gehören institutionelle Einrichtungen, Notaufnahmen, Arztpraxen, spezielle klinische Einrichtungen, wie ambulante chirurgische Zentren, und weniger formelle klinische Einrichtungen in Schulen, am Arbeitsplatz und in Freizeiteinrichtungen. Formelle Gesundheitsdienste können je nach Definition fast überall in Anspruch genommen werden, auch in den bescheidenen Gemeinschaftseinrichtungen einiger Entwicklungsländer, in Einrichtungen, in denen Ernährungsberatung oder psychologische Betreuung angeboten wird, in Langzeitpflegeeinrichtungen, in Einzelhandelsapotheken sowie in Krankenwagen und anderen medizinischen Transporteinheiten. Heute finden mehr persönliche Gesundheitsgespräche im ambulanten Bereich statt als in allen anderen Bereichen zusammen. Tatsächlich ist der Anteil der Begegnungen in institutionellen Einrichtungen wie Krankenhäusern, Pflegeheimen, Einrichtungen für chronisch Kranke, Rehabilitationseinrichtungen und einigen Hospizprogrammen allgemein rückläufig. Dafür gibt es mehrere Gründe, u. a. die größere geografische Entfernung zu den meisten Menschen, die im Allgemeinen höheren Kosten, der hohe Arbeits- und Technologieaufwand und die geringere Attraktivität für die Patienten.

Ein zunehmender Teil der persönlichen Gesundheitsfürsorge wird in die häusliche Umgebung verlagert, und manchmal kann diese Pflege genauso komplex sein wie die in vielen ambulanten oder institutionellen Einrichtungen. Komplexe Behandlungen, verschiedene Arten von Medikamenten, Physio- oder Beschäftigungstherapie und hauswirtschaftliche Dienste werden aus Gründen der Effizienz, der Lebensqualität und der Bequemlichkeit ins Haus geholt. Elektronische Technologien haben auch die persönliche Gesundheitsfürsorge in Form der Telemedizin ins Haus gebracht. Dabei kann es sich um eine Vielzahl von Versorgungsformen handeln, z. B. um Routinegespräche mit Fachleuten des Gesundheitswesens, Aufklärungsmaßnahmen mit Gesundheitspädagogen oder anderen Fachleuten, automatisierte Aufklärungsmaßnahmen oder Abfragen des Gesundheitszustands, Erinnerungen an das Krankheitsmanagement, Videokonferenzen und die Übermittlung von physiologischen und biochemischen Informationen, die für die medizinische Praxis relevant sind. Die Telemedizin wurde auch für die persönliche Gesundheitsfürsorge in speziellen, abgelegenen Umgebungen eingesetzt, z. B. an Arbeitsplätzen oder beim Militär.

Der Kontext der Behandlung einzelner Krankheiten oder der Prävention und Gesundheitsförderung umfasst auch weniger formelle Gesundheitsfürsorge- und Heilungsaktivitäten, die nicht von Angehörigen der Gesundheitsberufe durchgeführt werden. Zwei der wichtigsten Arten der informellen Pflege sind die Pflege, die von sozialen Netzwerken und Organisationen von Laien geleistet wird, und die Selbstpflege. Die wichtigsten Laienbetreuer sind die Familien, aber auch andere Verwandte, Freunde, Kollegen, der Klerus oder Vertreter von Wohltätigkeitsorganisationen können diese Pflege leisten. Diese Art der Pflege darf in Bezug auf Umfang und Bedeutung nicht unterschätzt werden und ist eine wesentliche Ergänzung zur formellen Pflege innerhalb oder außerhalb des Hauses, insbesondere für Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen. Pflegekräfte helfen bei größeren oder kleineren Aspekten der persönlichen Pflege, darunter: (a) Verabreichung von Medikamenten und anderen Behandlungen, (b) angemessene Ernährung und sportliche Betätigung, (c) Hilfe bei grundlegenden persönlichen Hygienemaßnahmen, (d) allgemeine Pflege von Kindern, älteren Menschen und Menschen mit besonderen Bedürfnissen, (e) Transport zu medizinischen Einrichtungen oder anderen Orten, (f) physiologische Überwachung und (g) emotionale Unterstützung bei komplexen Krankheiten. Die Pflege kann für den Pflegenden extrem belastend sein und sich nachteilig auf seinen emotionalen und gesundheitlichen Zustand auswirken.

Die Selbstpflege ist ebenfalls ein notwendiger und integraler Bestandteil der persönlichen Gesundheitsfürsorge. Sie nimmt viele Formen an und beruht häufig auf den Erfahrungen und der Ausbildung innerhalb des regulären Gesundheitssystems. Die meisten Menschen mit akuten und chronischen Krankheiten müssen sich an ihrer eigenen Versorgung beteiligen. Dies kann die Überwachung von physiologischen und biochemischen Werten wie Blutdruck oder Blutzucker bei Diabetes mellitus, die Mitteilung eines sich verändernden Gesundheitszustands und von Symptomen, die aktive Einhaltung von Behandlungsschemata und sogar die Anpassung spezifischer Behandlungen an Anzeichen, Symptome und andere persönliche Daten umfassen. Die Selbstfürsorge umfasst auch Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention. Ein Großteil der Last der Aufrechterhaltung eines gesunden Verhaltens fällt dem Einzelnen selbst zu, und obwohl es angemessene Bildungs- und Informationsressourcen, einschließlich der Beratung durch medizinisches Fachpersonal, geben sollte, bleibt die persönliche Aufmerksamkeit für die Minimierung des Krankheitsrisikos und die Maximierung des Gesundheitszustands von entscheidender Bedeutung.

Wie in der Einleitung erwähnt, gibt es unabhängig von der Zusammensetzung des allgemeinen Heilsystems häufig alternative Heilsysteme und -praktiken. In den meisten westlichen Gesellschaften wird ein beträchtlicher Teil der „Heilung“ und der wahrgenommenen Prävention von alternativen oder komplementären Heilern und von der persönlichen Selbstfürsorge praktiziert. So gibt es in den westlichen Ländern viele Formen alternativer Präventions- oder Heilungsmaßnahmen, die außerhalb des orthodoxen allopathischen Gesundheitssystems liegen, und diese werden oft gleichzeitig im Rahmen der regulären Versorgung eingesetzt. Ein beträchtlicher Anteil der Menschen nimmt eine Vielzahl von Kräutern, Nahrungsergänzungsmitteln und anderen Produkten zu Gesundheitszwecken ein, ohne dass sie von den etablierten Quellen dazu angeleitet werden. Es ist davon auszugehen, dass alle Kulturen in unterschiedlichem Ausmaß mehrere Heilsysteme und -praktiken anwenden, und die Konflikte zwischen ihnen um die Vorherrschaft sind oft strittig.

ZUGANG ZU GESUNDHEITSDIENSTLEISTUNGEN

Was auch immer Inhalt und Art der persönlichen Gesundheitsdienste innerhalb einer Gesellschaft sein mögen, eine wichtige Dimension ist der Zugang zu dieser Versorgung. „Zugang“ bedeutet nicht nur, dass Einzelpersonen und Familien die für die Vorbeugung und Heilung notwendigen Dienste leicht in Anspruch nehmen können, sondern auch, dass diese Dienste angemessen genutzt und nicht überbeansprucht werden. Es kann viele Hindernisse für die persönliche Gesundheitsversorgung geben. Die wichtigsten sind wirtschaftliche Barrieren, und die meisten Länder haben versucht, diese zu minimieren. Es gibt jedoch noch viele andere tatsächliche oder potentielle Barrieren, wie z.B. ein schlechter geographischer Zugang, insbesondere in ländlichen und innerstädtischen Gebieten; kulturelle Barrieren, sowohl in der Kommunikation als auch in den Behandlungsvorstellungen, zwischen Patienten und Fachleuten; unzureichende Transportmöglichkeiten zu den Behandlungsorten; und lange Verzögerungen bei der Inanspruchnahme von Behandlungen, sobald sie in der Behandlungsumgebung stattfinden.

Die kontinuierliche Entwicklung der persönlichen Gesundheitsdienste

Die Art und Organisation der persönlichen Gesundheitsdienste ist, wie bei anderen sozialen Aktivitäten, in ständiger Entwicklung. Obwohl viele Arten von Dienstleistungen bereits erwähnt wurden, ist es aus historischen und rhetorischen Gründen sinnvoll, ihre kontinuierliche Entwicklung zu beschreiben, beginnend mit der Basisperiode Mitte des 19. Jahrhunderts und unter Berücksichtigung der Trends und Kräfte, die das heutige Gesundheitssystem geprägt haben. Viele Kräfte prägen die persönlichen Gesundheitsdienste, und ihre jeweilige Rolle ist manchmal schwer zu erkennen. Im Allgemeinen kann man sich die prototypische westliche Medizin des 19. Jahrhunderts als eine lose Ansammlung von einzelnen Ärzten vorstellen, die sich mit einzelnen Patienten auf einer „Einzelhandels“-Basis befassen. Die Medizin in dieser Zeit wurde als „Heimindustrie“ bezeichnet. Die Kosten für die Behandlung wurden fast ausschließlich von den Patienten und ihren Familien getragen. Es gab zwar eine institutionelle Versorgung, aber meist nur für eine kleine Anzahl von Patienten mit Geisteskrankheiten oder übertragbaren Krankheiten. Die Krankenhäuser wurden häufig von der Kirche betrieben und waren hauptsächlich für Menschen mit unheilbaren, fortschreitenden und tödlichen Krankheiten bestimmt. Fast alle Geburten und Sterbefälle fanden jedoch im häuslichen Bereich statt. Die Entwicklung des Gesundheitswesens wurde durch eine Reihe wichtiger Kräfte vorangetrieben.

Einbeziehung von Wissenschaft und Technik. Der ständige Zustrom wissenschaftlicher Entdeckungen und technologischer Innovationen hat die Gesundheitsfürsorge dramatisch verändert. Sie haben ein viel detaillierteres Verständnis der Ursachen und der Pathogenese vieler Krankheiten und Zustände sowie eine erhebliche Zunahme der Heilung und Sanierung von Krankheiten ermöglicht – ein großer Triumph des zwanzigsten Jahrhunderts. Diese Fortschritte haben auch zu enormen Veränderungen in der Art der persönlichen Gesundheitsdienste geführt. So hat der rasche medizinische Wissenszuwachs zu einer Spezialisierung der Fachleute und zu einer Ausarbeitung und Ausweitung der Berufsausbildungsprogramme geführt, um bessere Ansätze zur Behandlung spezifischer und komplexer Gesundheitsprobleme zu erreichen. Der Einzug von Wissenschaft und Technologie hatte jedoch auch Auswirkungen, die von vielen als nachteilig empfunden werden, wie z. B. die Rolle der Spezialisierung bei der Zersplitterung der Gesundheitsdienste, die Entstehung neuer und schwerwiegender unerwünschter Wirkungen einiger Therapien, wie z. B. bösartige Erkrankungen durch diagnostische und therapeutische Bestrahlung, und der starke Anstieg der persönlichen Gesundheitskosten, manchmal für einen als geringfügig betrachteten Nutzen. Auch die Umwelt ist bedroht, z. B. durch die unzureichende Entsorgung medizinischer Abfälle. Einige neue Gesundheitstechnologien haben, wie oben erwähnt, auch moralische und ethische Dilemmata verursacht, die sich nicht so einfach lösen lassen.

Die fortgesetzte Anwendung von Wissenschaft und Technologie hat sich selbst stärker formalisiert. Wissenschaftliche Erkenntnisse wurden zwar schon immer in die klinische Praxis umgesetzt, aber in letzter Zeit gibt es ein zunehmendes Interesse an und neue Methoden zur Zusammenfassung der veröffentlichten wissenschaftlichen Literatur. Zu diesen Techniken gehört die Meta-Analyse, eine formale analytische Kombination von Daten aus mehreren Studien zu einem bestimmten Thema. Die verstärkte Beachtung veröffentlichter, von Experten begutachteter wissenschaftlicher Erkenntnisse hat zur evidenzbasierten Medizin geführt, einer Philosophie und Methode der Praxis, die die Umsetzung zusammengefasster wissenschaftlicher Erkenntnisse in die klinische Entscheidungsfindung betont.

Versicherungs- und andere Zahlungssysteme für die klinische Versorgung. Vor dem späten 19. Jahrhundert wurde die persönliche Gesundheitsfürsorge im Allgemeinen von den Patienten und ihren Familien bezahlt und in gewissem Umfang durch die Wohltätigkeit religiöser und anderer philanthropischer Organisationen ergänzt. Die Regierungen boten nur wenig Gesundheitsfürsorge an, außer für das Militär und spezielle Gruppen, für die sie zuständig waren. Als das Versprechen medizinischer Versorgung immer größer wurde, gründeten private Organisationen, angefangen bei Zünften und Gewerkschaften, Krankenversicherungen, um für die komplexere und teurere Versorgung – oft in Verbindung mit Krankenhäusern – aufzukommen. Diese Programme entwickelten sich schließlich zu der großen Krankenversicherungsbranche, die heute existiert. Gleichzeitig begannen die Regierungen, mehr persönliche Gesundheitsdienste zu finanzieren, wobei sie sich häufig zunächst um die Gesundheitsversorgung von Müttern und Kindern sowie um die Betreuung Bedürftiger kümmerten. Die meisten westlichen Regierungen begannen auch mit der Bereitstellung direkter Gesundheitsdienste, z. B. in Form von kommunalen Gesundheitszentren, Kliniken, die von öffentlichen Gesundheitsämtern verwaltet werden, und der Bereitstellung von medizinischem Fachpersonal für Gemeinden, die keinen Zugang zu Gesundheitsdiensten haben. Gegenwärtig finanzieren westliche Regierungen eine breite Palette von persönlichen Gesundheitsdiensten, die von der Bereitstellung nahezu der gesamten Gesundheitsversorgung, wie im Vereinigten Königreich, bis hin zur Versorgung nur bestimmter Bevölkerungsgruppen, wie in den Vereinigten Staaten, wo alle staatlichen Ebenen über 40 % der nationalen Gesundheitskosten tragen, reichen. In allen Fällen stammen diese Mittel größtenteils aus allgemeinen Steuern und Arbeitgeber-/Arbeitnehmerabgaben. Hinter diesen Praktiken steht das erklärte moralische Gebot, allen Bürgern eine medizinische Grundversorgung zu bieten.

Die zunehmende organisatorische Komplexität der persönlichen Gesundheitsversorgung. Parallel zu den fortschreitenden und vielfältigen Vergütungssystemen für die Gesundheitsversorgung haben auch die größeren und komplexeren Organisationsformen der persönlichen Gesundheitsversorgung zugenommen. Angefangen mit kleinen Gruppen von Ärzten und anderen Personen, die sich in gemeinsamen Verwaltungseinheiten (Gruppenpraxen) zusammenschlossen, haben sich allmählich große, komplexe Organisationen für die medizinische Versorgung entwickelt, die von gemeinnützigen Genossenschaften bis hin zu gewinnorientierten nationalen und multinationalen Konzernen reichen. Diese wachsenden Verwaltungseinheiten können Eigentümer aller Komponenten der Leistungserbringung sein und medizinisches Fachpersonal beschäftigen, oder sie arbeiten im Rahmen komplexer vertraglicher Vereinbarungen mit Ärzten, Patientengruppen, Versicherern, Arbeitnehmer-/Arbeitgeberorganisationen und staatlichen Stellen. Diese Einrichtungen verfügen in der Regel über einen expliziten Leistungskatalog (das „Leistungspaket“), der aus verschiedenen Quellen im Voraus bezahlt wird, und sie können erklären, dass sie den Schwerpunkt auf präventive Leistungen legen (die „Health Maintenance Organization“); die meisten Systeme werden jedoch als „Gesundheitspläne“ oder „Managed Care“ bezeichnet. In einigen Fällen sind Managed-Care-Organisationen so strukturiert oder reguliert, dass sie miteinander konkurrieren und versuchen, die Marktkräfte zu nutzen, um die Kosten im Gesundheitswesen zu kontrollieren. Es gibt kaum eine klinische Praxis, die nicht in irgendeiner Form von Managed Care oder einer übergeordneten Verwaltungs- und Regulierungsbehörde geprägt ist.

Es ist schwierig, die Auswirkungen der Korporatisierung auf die persönliche Gesundheitsversorgung zusammenzufassen, und alle Gesundheitsorganisationen reformieren sich ständig. Denkbar ist, dass große, straff verwaltete Versorgungssysteme mehrere herausragende Vorteile aufweisen. Die Pflegekosten können besser überwacht, rationalisiert und reguliert werden, und es können gewisse Größenvorteile erzielt werden. Die Überwachung der Qualitätssicherung – durch große Informationssysteme mit anschließenden Interventionen – dürfte einfacher sein als in mehreren kleinen Versorgungseinheiten. Auch die Verbreitung von evidenzbasierten Praxisleitlinien und Weiterbildungsprogrammen dürfte verbessert werden. Eine enge Zusammenarbeit mit Programmen des öffentlichen Gesundheitswesens, z. B. in den Bereichen Überwachung, Kontrolle übertragbarer Krankheiten und Aufklärung der Öffentlichkeit, könnte diese Aktivitäten im Vergleich zu traditionellen Programmen, die ausschließlich außerhalb der persönlichen Betreuungssysteme arbeiten, verbessern. Es gibt jedoch auch Kritik an diesen Systemen, wie z. B. unangemessene Beschränkungen der Arzt-Patienten-Begegnung, mangelndes Eingehen auf besondere Bedürfnisse der Gemeinschaft, wiederholte Wechsel der Vertragspartner im Gesundheitssystem, was die Diskontinuität der Versorgung fördert, mangelnder Wettbewerb zwischen den Plänen in vielen Gebieten, unzureichende Berücksichtigung von Bedürftigen und anderen Personen ohne Krankenversicherung sowie die Vermeidung von Personen mit komplexen und kostspieligen Krankheiten, wie z. B. Patienten mit bestimmten Krebsarten, AIDS (erworbenes Immunschwächesyndrom), Nierenversagen oder komplexem Rehabilitationsbedarf. Große, konsolidierte Gesundheitssysteme scheinen jedoch zu wachsen und zu reifen, und eine Rückkehr zu kleinen, unabhängigen Versorgungseinheiten ist unwahrscheinlich. Daher ist es für alle Gesundheitssysteme notwendig, die kontinuierliche Verfeinerung und Effizienz zu fördern, damit die gesellschaftlichen Ziele für die persönliche Gesundheitsfürsorge erreicht werden können.

Konsumverhalten in der persönlichen Gesundheitsfürsorge. Wie in anderen Bereichen der Wirtschaft haben die Verbraucher im Gesundheitswesen einen erheblichen Einfluss auf die persönliche Gesundheitsversorgung. Dies ist nicht neu, aber die Intensität der Beteiligung der Verbraucher am Versorgungsprozess nimmt zu. So sind die Organisationen des Gesundheitswesens inzwischen offener für Beschwerden und Anliegen der Verbraucher, und viele Einrichtungen verfügen über Ombudsleute, die Patienten bei wahrgenommenen Dienstleistungsproblemen helfen. Medizinische Verbraucher haben oft einen Platz in Lenkungsausschüssen oder Vorständen sowie in Gremien und Ausschüssen, die Forschungsvorschläge auf ethische Bedenken hin überprüfen. Patienten und andere Personen haben auch durch die Teilnahme an einer Vielzahl von gemeinschaftsbasierten Organisationen und Verbänden Einfluss genommen, die sich oft auf eine bestimmte Krankheit oder eine bestimmte Art von Gesundheitsdienstleistung konzentrieren. Diese Organisationen setzen sich dafür ein, den Umfang und die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern, und beteiligen sich auch am politischen Prozess, um bestimmte Ziele zu erreichen. Schließlich gibt es in vielen Ländern Gesetze und Verordnungen, die Elemente der Verbraucherrechte bei der Beteiligung an Organisationen im Gesundheitswesen schützen. Inwieweit die Beteiligung der Verbraucher die Gesundheitsversorgung beeinflusst hat, ist umstritten, aber es ist klar, dass ein gewisses Maß an Verbesserung und Reaktionsfähigkeit stattgefunden hat.

Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung. Während die meisten Angehörigen der Gesundheitsberufe wahrscheinlich schon immer nach der höchstmöglichen Qualität der Dienstleistungen strebten, haben moderne organisatorische Reformen zu einer expliziteren Überwachung der Qualität der Versorgung geführt. Diese wird von vielen verschiedenen Stellen wahrgenommen, darunter staatlich finanzierte Organisationen und ihre institutionellen Inspektoren, Krankenversicherungen, freiwillige Berufsverbände sowie Gesundheitssysteme und -organisationen selbst. Die Qualitätssicherung nimmt viele Formen an, darunter die direkte Überwachung des Versorgungsprozesses durch Akteneinsicht, die Bewertung der Verwaltungsfunktionen des Gesundheitssystems, die Ableitung von Normen für die Inanspruchnahme verschiedener Versorgungselemente, die Auswahl verschiedener Indexkrankheiten und -verfahren für eine detaillierte Ergebnismessung, die Verfolgung der gesundheitlichen und sozialen Probleme der Angehörigen der Gesundheitsberufe, die Überwachung unerwünschter Gesundheitsereignisse im Zusammenhang mit dem Versorgungsprozess und in einigen Fällen die Veröffentlichung verschiedener Aspekte der Krankenhaus- und Gesundheitssystemleistung. Qualitätssicherungsprogramme führen in der Regel sowohl zu organisatorischen als auch zu technisch-praktischen Veränderungen, was im Allgemeinen das wünschenswerteste Ergebnis wäre.

Ein Schwerpunkt liegt auf der Prävention. Mit all den fachlichen, technischen und administrativen Veränderungen bei der Erbringung von persönlichen Gesundheitsleistungen ist auch das Interesse an der Erbringung von evidenzbasierten klinischen Präventionsleistungen gestiegen. In vielen Einrichtungen des Gesundheitswesens werden detaillierte Informationen über die Vorgeschichte und den Bedarf der Patienten an Präventionsmaßnahmen gesammelt, und mancherorts unterstützen manuelle oder automatische Erinnerungshilfen das Fachpersonal bei der rechtzeitigen Durchführung von Präventionsmaßnahmen. Viele Qualitätssicherungskriterien enthalten Mindestziele für den Anteil der Patienten, die evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen in Anspruch nehmen sollten. Präventive und gesundheitsfördernde Leistungen können jedoch mit erheblichen Kosten verbunden sein, und die Gesundheitserziehung und -beratung kann einen großen Teil der Arbeitszeit der Fachkräfte in Anspruch nehmen. Daher mussten alle Organisationen des Gesundheitswesens effiziente und wirksame Wege finden, um präventive Leistungen im Rahmen ihrer beruflichen Praxis zu erbringen, was sich oft als schwierig erwies.

ZUSAMMENFASSUNG

Wesentliche organisatorische, technische, wissenschaftliche, wirtschaftliche und kulturelle Kräfte haben die Art und den Inhalt der persönlichen Gesundheitsfürsorge geformt, und für kranke und behinderte Menschen haben die Versorgungsquellen an Umfang und Raffinesse zugenommen. Das Herzstück der klinischen Versorgung ist jedoch nach wie vor ein gut etablierter Prozess, der sich nicht wesentlich verändert hat und durch Kommunikation, Aufklärung, Mitgefühl, Empathie und Würde gekennzeichnet ist. Erfolgreiche Gesundheitssysteme müssen diese Elemente bewahren, während sie sich weiterentwickeln und wachsen.

Robert B. Wallace

(siehe auch: Zugang zu Gesundheitsdiensten; Alternative, komplementäre und integrative Medizin; Gesundheitsökonomie; Evidenzbasierte Medizin; Gesundheit; Finanzierung des Gesundheitswesens; Ungleichheiten im Gesundheitswesen; Managed Care; Medicaid; Medicare; Nationale Krankenversicherung; Nationale Gesundheitssysteme; Krankenschwester; Arzt; Präventivmedizin; Primärversorgung; Psychologie, Gesundheit; Theorien von Gesundheit und Krankheit; Unterversicherung )

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