Zielsetzung

Die International Continence Society (ICS), die American Urogynecologic Society (AUGS) und die Society of Gynecologic Surgeons einigten sich 1996 auf ein abgestuftes objektives Maß, das bei der Beurteilung des weiblichen Beckenorganprolapses verwendet werden soll. Dieses System dient der Charakterisierung des Prolapses einer Frau und ermöglicht eine einheitliche Aufzeichnungsmethode für Kliniker, die eine Gegenüberstellung und Offenlegung von Befunden ermöglicht. Dieses System wurde als „Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System“ bezeichnet und wird allgemein im klinischen Bereich verwendet. POP-Q ist das in der veröffentlichten Forschung am häufigsten verwendete Staging-System.

Zielgruppe

Eine Frau kann sich mit Symptomen einer „Ausbeulung“ oder „Schwere“ in ihrer Vagina mit oder ohne Inkontinenz in der Primärversorgung vorstellen. Weitere Symptome können Dranginkontinenz, sexuelle Funktionsstörungen, Probleme beim Wasserlassen oder Stuhlgang sein. Bei der visuellen Inspektion kann ein Prolaps festgestellt werden, aber diese Patientengruppe kann auch asymptotisch sein und wird durch andere Routineverfahren, z. B. einen Abstrich, identifiziert. Eine Verringerung der vaginalen oder uterinen Integrität wird bei bis zu 30-70 % der Frauen beobachtet, die zu üblichen gynäkologischen Eingriffen vorgestellt werden, wobei 3-6 % dieser Frauen über einen Abfall der Vaginalöffnung berichten.

Methode der Anwendung

Vor der Untersuchung

Vor der Untersuchung ist sicherzustellen, dass die Patientin eine leere Blase und, wenn möglich, ein leeres Rektum hat. Bei einer vollen Blase während dieser Untersuchung besteht die Gefahr, dass der POP-Q-Score unterbewertet wird und somit das Staging falsch berechnet wird. Die Patientin wird dann so gelagert, dass das größtmögliche Ausmaß des Prolapses sichtbar ist und von der Patientin bestätigt werden kann. Dies kann in Rückenlage, im Stehen oder auf einem Gebärstuhl im 45-Grad-Winkel geschehen. Bei Bedarf kann ein Sims-Spekulum verwendet werden, um die vorderen und hinteren Scheidenwände während der Untersuchung zurückzuziehen. Alle Methoden und Positionen, die während der Untersuchung verwendet werden, sollten dokumentiert werden, damit sie reproduzierbar sind.

Messparameter

Die Messparameter bestehen aus sechs verschiedenen Positionen (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) und drei anatomischen Markern (GH, PB, TVL):

• Punkt Aa liegt an der Mittellinie der vorderen Vaginalwand. Liegt kein Prolaps vor, befindet sich diese Stelle 3 cm oberhalb des Hymens (nur innerhalb der Vaginalöffnung). Die Parameter vom Hymen können -3 cm betragen, was auf keinen vorderen Vaginalprolaps hinweist, oder +3 cm, was einen vollständigen Prolaps bedeutet.
• Punkt Ba bezieht sich auf die oberste Stelle der vorderen Vaginalwand. Diese Stelle liegt bei einer Frau ohne vorderen Prolaps zusammen mit Aa (-3cm). Bei einer Frau mit vollständigem Prolaps koexistiert diese Stelle jedoch mit Punkt C.
• Punkt C ist der unterste Rand des Gebärmutterhalses oder der Vaginalmanschette (d. h. der Hysterektomienarbe). An dieser Stelle lässt sich erkennen, ob der Gebärmutterhals herabgesunken ist.
• Punkt D ist der oberste Punkt der hinteren Scheidenwand. Dieser Punkt kann mit Punkt C verglichen werden, um zu beurteilen, ob der Eingang zur Zervix erweitert wurde.
• Punkt Ap befindet sich in der Mittellinie der hinteren Vaginalwand 3 cm proximal des Hymens. Die Parameter für diesen Punkt können von -3cm bis +3cm relativ zum Hymen reichen.
• Punkt Bp ist der oberste Punkt der hinteren Vaginalwand.
• GH ist der „Genitalhiatus“, der die Länge von der Harnröhrenöffnung bis zur hinteren Vaginalöffnung/zum Hymen erfasst. Der Hiatus bezieht sich auf die Öffnung des Musculus puborectalis, einer Komponente der Muskelgruppe Levator ani. Ein größerer Abstand hier kann auf eine Laxheit in diesem Bereich hinweisen.
• PB ist der „Dammkörper“ und wird von der hinteren Seite des Hymens bis zur mittleren Analöffnung erfasst. Dies gibt Aufschluss über die Spannkraft des oberflächlichen Beckenbodens. Bei einer vaginalen Geburt kann der Dammkörper durch Risse oder eine Episiotomie verletzt werden.
• TVL bezieht sich auf die „gesamte Vaginallänge“, gemessen vom Hymen bis zum distalsten Punkt. Die Kenntnis dieses Wertes ermöglicht es, die Tiefe des Prolapses zu beurteilen und nach der chirurgischen Reparatur neu zu bewerten.

Messungen aufzeichnen

Die Position der sechs verschiedenen Standorte wird während eines maximalen Valsalva oder Hustens in Bezug auf das Jungfernhäutchen (das als 0cm definiert ist) gemessen. Die einzige Ausnahme ist die Messung der TVL, die in Ruhe zu erfassen ist, wenn der Prolaps vermindert ist.

Fällt ein Punkt bis zum Hymen ab, wird er als 0cm gemessen, bleibt er höher als das Hymen, wird er als negativ erfasst und ragt er über das Hymen hinaus, wird er als positiv erfasst. Alle Messungen werden in Zentimetern mit einem Lineal oder Maßband aufgezeichnet.

Alle Messungen für jede Stelle werden auf einem Raster wie unten gezeigt aufgezeichnet;

Vorderwand (Aa)	Vorderwand (Ba)	Zervix oder Manschette (C)
Genitalhiatus (gh)	Dammkörper (pb)	Gesamtlänge der Vagina (TVL)
Posterior Wall (Ap)	Posterior wall (Bp)	Posterior Fornix (D)

Stadium des Prolapses

Nachdem alle Messungen vorgenommen wurden, kann das Stadium des Prolapses in Bezug auf das Hymen bestimmt werden;

• Stadium 0: Es wird kein Prolaps beobachtet (die Punkte Aa, Ba, C, D, Ap und Bp sind alle < / = -3cm).
• Stadium 1: Der proximalste Teil des Prolapses liegt mehr als 1 cm über dem Hymen (die Punkte Aa, Ba, C, D, Ap und Bp sind alle < -1cm).
• Stadium 2: Der proximalste Teil des Prolapses befindet sich zwischen 1 cm über und 1 cm unter dem Hymen (die Punkte Aa, Ba, C, D, Ap und Bp können bei -1cm und +1cm liegen).
• Stadium 3: Der distalste Teil des Prolapses reicht mehr als 1 cm unter das Hymen, aber nicht weiter als 2 cm, was zu keiner Messung führt, die größer ist als die TVL (die Punkte Aa, Ba, C, D, Ap und Bp können >/= +2cm und </= TVL -3cm betragen).
• Stadium 4: Vaginale Eversion hat stattgefunden oder Eversion bis mit 2cm TVL (Punkte Aa, Ba, C, D, Ap und Bp können >/= bis TVL -2cm sein).

Evidenz

Zuverlässigkeit

Das POP-Q ist ein Kriterium und ein klar definiertes Inspektionssystem, das überprüfbar ist, anatomische Orientierungspunkte verwendet und reproduzierbar ist. Aus diesem Grund wird es in der klinischen Forschung eingesetzt. Dieses System wurde als erstes Untersuchungsinstrument in seinem Bereich umfassend getestet und hat in vier Studien mit 240 Teilnehmern eine hohe Interobserver- und Intraobserver-Reliabilität nachgewiesen.

Validität

NICE führte eine Evidenzprüfung zur Untersuchung des Beckenorganprolapses durch, bei der eine körperliche Untersuchung und/oder POP-Q mit Indextests verglichen wurde;

• Dynamische Zystoproktographie
• Barium-Suspension
• Beckenboden-Ultraschall
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Standardisierter Fragebogen zur Beckenboden-Dysfunktion.

Die Ergebnisse dieser Überprüfung zeigten, dass keiner der Index-Tests „die diagnostische Genauigkeit des POP-Q-Referenzstandards“ erreichte und empfehlen, dass der POP-Q die bevorzugte Untersuchung zur Beurteilung von Frauen mit Verdacht auf Beckenorganprolaps ist.

Technikvariablen

Es ist wichtig zu beachten, dass die Position der Patientin während der POP-Q-Untersuchung das Ergebnis beeinflussen kann. So zeigt eine POP-Q-Untersuchung, bei der die Patientin in einem 45-Grad-Winkel auf einem Gebärstuhl sitzt, ein höheres POP-Stadium als eine Patientin in Rückenlage. Außerdem lässt sich das volle Ausmaß der POP besser im Stehen erkennen, da ein Unterschied von bis zu 6 cm zwischen einer Untersuchung im Stehen und in Rückenlage festgestellt wurde.

Es war nicht klar, ob alle externen Lokalisationen, d. h. GH und PB, in Ruhe oder während der Anspannung der Patientin erfasst werden sollten. Bei Tests wurde ein deutlicher Anstieg der GH- und PB-Messungen bei Valsalva festgestellt. Es wird vermutet, dass dies mit einer Verbreiterung des Levator Hiatus und einem höheren intraabdominalen Druck zusammenhängt. Es ist daher nicht klar, ob diese Verbreiterung bei Belastung ein natürliches Phänomen ist oder auf eine Beckenbodendysfunktion zurückzuführen ist. Daher ist es ratsam, beide Messungen für GH und PB in Ruhe und bei Belastung aufzuzeichnen, um alle Aspekte der Beckenbodenleistung zu beleuchten.

Das POP-Q-System sollte an einem Patienten durchgeführt werden, der zuvor seine Blase entleert hat. Es hat sich gezeigt, dass eine leere Blase dazu beiträgt, eine bessere Darstellung eines Prolapses an den sechs spezifischen Stellen (Aa, Ba, C, D, Ap und Bp) zu erzielen. Es wird jedoch kein Einfluss auf GH, PB und TVL mit einer leeren Blase gesehen.

Obwohl das POP-Q-System als Referenzstandard empfohlen wird, erweist es sich in der klinischen Praxis als zeitaufwendig (2-3 Minuten bei geschultem Fachpersonal) und erfordert Geschicklichkeit bei der Anwendung. Bei einer Umfrage unter den Mitarbeitern von ICS und AUGS gab etwa ein Drittel der Teilnehmer an, das POP-Q-System in ihrer klinischen Praxis nicht routinemäßig anzuwenden. Der Hauptgrund dafür ist, dass das POP-Q als komplexes System und nicht benutzerfreundlich angesehen wird. Dies führt dazu, dass das System in der klinischen Praxis von Fachärzten weltweit nicht gebräuchlich ist. Das IUGA-Komitee für die Standardisierung der Terminologie hat eine vereinfachte Version des POP-Q entwickelt, um diese Probleme bei der klinischen Anwendung zu lösen. Für die Forschung und die Urogynäkologen wird der POP-Q jedoch weiterhin der Maßstab sein.

Klinische Relevanz

Ein Beckenorganprolaps wird als symptomatisch bezeichnet, wenn die vorderste Grenze des Prolapses auf Höhe des Hymens oder darüber hinaus liegt (>/= POP-Q Stufe 2). Dies muss bei der Verschreibung einer Behandlung für eine Patientin berücksichtigt werden. Die Physiotherapie zielt darauf ab, ein Stadium 2 zu behandeln und zu erhalten. Die Stadien 3 und 4 erfordern jedoch weitere Untersuchungen und Behandlungen.

Die Messung des Genitalhiatus (GH) von >/= 3,75 cm korreliert mit dem „apikalen vaginalen Stützverlust“ und ist prognostisch. Mit der GH-Messung kann überprüft und festgestellt werden, ob eine weitere Beurteilung der apikalen vaginalen Unterstützung vor der Planung anderer Behandlungen wie einer Hysterektomie oder einer POP-Reparaturoperation gerechtfertigt ist.

Links

POP Q Tool AUGS

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. Zeitschrift für Medizin und Leben. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Wie verwendet man das Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System? Neurourology and Urodynamics. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. Annahme des Beckenorganprolaps-Quantifizierungssystems in der peer-reviewed Literatur. Amerikanische Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29: Implementation of the pelvic organ prolapse quantification system in peer-reviewed journals. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Guidance NI. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management:© NICE (2019) Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Pelvic organ prolapse. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. Influence of bladder volume on pelvic organ prolapse quantification results. Gynecologic and obstetric investigation. 2010;70(2):82-6.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. Auswirkungen von Änderungen der Untersuchungstechnik auf die Ergebnisse der Beckenorganprolaps-Quantifizierung (POP-Q). Internationale Zeitschrift für Urogynäkologie. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. Ein gemeinsamer Bericht der International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) über die Terminologie für weibliche Beckenbodenstörungen. Neurourologie und Urodynamik: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. Die Standardisierung der Terminologie des weiblichen Beckenorganprolaps und der Beckenbodendysfunktion. Amerikanische Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr. Fiona Bach. POP-Q for the MRCOG by ACE Courses. Verfügbar unter: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Is the pelvic organ prolapse quantification system (POPQ) being used? Eine Umfrage unter Mitgliedern der International Continence Society (ICS) und der American Urogynecologic Society (AUGS). Internationale Zeitschrift für Urogynäkologie. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validation of a simplified technique for using the POPQ pelvic organ prolapse classification system. Internationale Zeitschrift für Urogynäkologie. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and gynecology. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.