Substitutionstherapie bei Opioidkonsumstörung

Opioidkonsumstörung ist eine schwere chronische Erkrankung. Sie erfordert in der Regel eine lebenslange Behandlung, bei der körperliche, psychologische und soziale Aspekte gleichermaßen berücksichtigt werden müssen. Die Substitutionsbehandlung ist eine evidenzbasierte und wissenschaftlich gut bewertete Therapieform und stellt für die Mehrzahl der Patienten die Therapie der Wahl dar. Zu den Zielen der Substitutionstherapie gehören die Sicherung des Überlebens, die Stabilisierung und Verbesserung des Gesundheitszustands, die Reduzierung des Konsums anderer Substanzen und die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Zu den Merkmalen einer guten Substitutionstherapie gehören ein patientenspezifischer Ansatz, die kontinuierliche Anwendung der Behandlung, die Anpassung an die Behandlung anderer chronischer Krankheiten, z. B,

Substanzen für die OST

Für die OST werden hauptsächlich Opioid-Agonisten verwendet, darunter Methadon, Levomethadon, Buprenorphin (gemischter Agonist/Antagonist), retardiertes Morphin, Diamorphin und Codein.

Die wirksamste Behandlung der Opioidkonsumstörung ist die Erhaltungstherapie mit dem Opioid-Agonisten Methadon und dem gemischten Opioid-Agonisten/Agonisten Buprenorphin , aber auch reine Antagonisten wie Naltrexon werden eingesetzt. Letztere hemmen die Wirkung anderer Opiate, indem sie dieselben Rezeptorstellen im ZNS besetzen, unterbinden aber nicht das Verlangen nach diesen Opiaten. Wenn zuerst ein Antagonist und dann ein Opiat eingenommen wird, hat das Opiat keine euphorisierende Wirkung, da es das ZNS nicht beeinflussen kann. Wird ein Antagonist nach dem Opiat eingenommen, treten die Symptome des Opiatentzugs sofort auf; Antagonisten sind daher kontraindiziert, wenn die Opiatentgiftung noch nicht stattgefunden hat.

Sowohl Buprenorphin als auch Methadon werden mit einem verringerten Risikoverhalten in der Haft, einer längeren Verweildauer in der Behandlung nach der Entlassung und einer Verringerung des fortgesetzten Opioidkonsums, der Überdosierung und des Todes in Verbindung gebracht. Bei der Entscheidung, ob eine Substitutionstherapie angezeigt ist, müssen die Vorteile der Substitutionstherapie gegen die Risiken eines unkontrollierten Drogenkonsums abgewogen werden. Eine Substitutionsbehandlung kann auch bei Patienten mit einer Opioidkonsumstörung eingeleitet werden, die derzeit nicht konsumieren, z. B. bei Häftlingen mit einem hohen Rückfall- und Sterberisiko.

Gesundheitliche Ungleichheit in den deutschen Bundesländern

Gesundheitliche Ungleichheit

In den letzten Jahren ist gesundheitliche Ungleichheit zu einem zentralen Thema in Forschung, Berichterstattung und Politik geworden. Die Sozialepidemiologie hat sich als eigenständige Forschungsdisziplin etabliert, die sich mit der Analyse gesundheitlicher Ungleichheit beschäftigt. Die Gesundheitsberichterstattung präsentiert nun regelmäßig Daten und Fakten über das Ausmaß und die Entwicklung gesundheitlicher Ungleichheit. Diese Daten zeigen zum Beispiel, dass viele Krankheiten und Gesundheitsprobleme, aber auch verhaltensbedingte Gesundheitsrisiken wie Rauchen und Drogenkonsum häufiger bei Menschen mit geringem Einkommen, unzureichender Bildung und niedrigem beruflichen Status auftreten.

Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit und der Gesundheitspolitik ist die Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit ein wichtiges Ziel. Die Beobachtung aktueller sozialepidemiologischer Entwicklungen kann helfen, neue oder entstehende gesundheitliche Ungleichheiten und damit auch mögliche Zielgruppen und Settings für Interventionen zu identifizieren. Dies ist umso wichtiger, als die Erfahrung der letzten Jahre gezeigt hat, dass viele Maßnahmen und Interventionen, insbesondere im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung, die sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen nicht ausreichend erreichen. Trotz positiver Entwicklungen wie der Verabschiedung des 2015 in Kraft getretenen Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) und der Kontinuität der Kooperationsbündnisse wird deutlich, dass Deutschland noch keine umfassende politische Strategie zum Abbau gesundheitlicher Ungleichheit entwickelt hat. Teil dieser Strategie muss es sein, gesundheitliche Ungleichheiten aufzuzeigen und zu verhindern, d.h. gesundheitliche Ungleichheiten, die einen ungerechtfertigten Unterschied in der Gesundheit bezeichnen.

OST im Strafvollzug: Situation in den Bundesländern

In Deutschland befinden sich ca. 64.000 Menschen im Strafvollzug (Stichtag 31.08.2016) und ca. 30-40% der Menschen im Strafvollzug haben eine Drogenkonsumstörung . Die Hilfen für inhaftierte Menschen mit einer Drogenkonsumstörung beschränken sich in der Regel auf Information, Aufklärung und abstinenzorientierte Behandlung und sind auf die Überwindung der Drogenabhängigkeit ausgerichtet. Obwohl die Bundesregierung darauf hinweist, dass eine erfolgreiche Substitution der beste Schutz vor dem Drogentod bei Menschen mit einer Opioidkonsumstörung ist, schätzt die Deutsche AIDS-Hilfe, dass nur 5-9 % der inhaftierten Menschen mit einer Opioidkonsumstörung eine abstinenzorientierte Behandlung erhalten, im Vergleich zu etwa 48 % der Menschen außerhalb von Haftanstalten.

Die Umsetzung der abstinenzorientierten Behandlung im Strafvollzug variiert stark zwischen den einzelnen Bundesländern und den einzelnen Haftanstalten. Insbesondere die nördlichen Bundesländer weisen hohe OST-Raten auf, während OST im Saarland, in Bayern und in den östlichen Bundesländern weniger häufig durchgeführt wird. Daten zur OST in Haftanstalten liegen aus 15 Bundesländern vor (Tabelle 1).

In Bayern wird OST nur sehr selten und dann auch nur in Ausnahmefällen angeboten, zum Beispiel bei Schwangeren oder Schwerkranken, bei denen ein Entzug die Erkrankung verschlimmern würde. Die Zahl der OST in bayerischen Gefängnissen ist jedoch in den letzten 2 Jahren gestiegen (Quelle: Deutsche AIDS-Hilfe). Die Substitutionstherapie während des Gefängnisaufenthalts wird in allen Bundesländern angeboten, aber nicht in allen Haftanstalten. In Hessen z.B. ist eine Behandlung nur in 11 von 16 Haftanstalten (69%) möglich. Die außerhalb des Gefängnisses gestellten Diagnosen werden von den Anstaltsärzten oft nicht akzeptiert. In den meisten Fällen wird eine kontinuierliche Substitution nur für kurze Haftzeiten durchgeführt. Die Zahl der Personen, deren Behandlung außerhalb der Haftanstalt begonnen und in der Haftanstalt abgebrochen wurde, liegt bei bis zu 70 %. Eine 2012 in Bayern durchgeführte Studie ergab sogar, dass fast 90 % der Befragten die OST im Gefängnis abbrechen mussten. Ein Abbruch der Behandlung ist nach den Richtlinien der Bundesärztekammer nur möglich, wenn sich die Therapie als untauglich erweist, wenn weiterhin andere gefährliche Substanzen konsumiert werden oder wenn sich der Patient wiederholt und beharrlich nicht an Absprachen hält oder gegen die Regeln der behandelnden Einrichtung verstößt. Alle anderen Interventionsmöglichkeiten sollten ausgeschöpft werden, bevor ein Abbruch in Erwägung gezogen wird.

In einer Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte wurde betont, dass die Frage, ob die Vorenthaltung von OST akzeptabel ist, bei langjährig abhängigen Personen besonders gründlich geprüft werden muss. Dies ist von besonderer Bedeutung, wenn ärztliche Gutachten und andere Dokumente (z. B. über frühere gescheiterte Therapien) vorliegen, die eine langfristige Substitutionsbehandlung befürworten. Die Einleitung einer OST in der Haft ist jedoch die Ausnahme, selbst in OST praktizierenden Haftanstalten.

Die Forderung nach Fortführung einer außerhalb der Haft begonnenen OST oder nach Beginn einer Substitutionsbehandlung in der Haft entspricht dem aktuellen Stand der medizinischen Forschung. Sie ist auch in den Leitlinien der Bundesärztekammer zur Substitutionstherapie bei Menschen mit Opioidkonsumstörung enthalten: „Bei einem Wechsel in eine Krankenhausbehandlung, eine Rehabilitationsmaßnahme, einen Freiheitsentzug oder eine andere Form der stationären Unterbringung muss die Kontinuität der Behandlung durch die übernehmende Einrichtung gewährleistet sein.“

Gründe für die ungleiche Verfügbarkeit von OST in Gefängnissen und außerhalb von Gefängnissen

Die ungleiche Verfügbarkeit von OST für Menschen in Gefängnissen im Vergleich zu Menschen außerhalb von Gefängnissen hat mehrere Ursachen. Für einige Entscheidungsträger sind Methadon, Buprenorphin und andere Substitutionsmedikamente lediglich stimmungsverändernde Substanzen wie alle anderen Suchtmittel, deren Verfügbarkeit die für ein drogenfreies Leben erforderliche persönliche Entwicklung verzögert. Gelegentlich wird der moralische Einwand erhoben, dass Substitutionsprogramme lediglich eine Suchtdroge durch eine andere ersetzen – eine Haltung, die durch den Begriff „Opioid-Substitutionstherapie“ genährt werden kann. Darüber hinaus schwankt die Einstufung der in Gefängnissen lebenden Menschen mit Drogenproblemen zwischen „krank“, „charakterschwach“ und „kriminell“. Wir sind der Meinung, dass die gleichzeitige Etikettierung als krank – und damit unverantwortlich für das eigene Handeln – und als kriminell neben der doppelten Diskriminierung auch zu einer situativen, interaktiven und exekutiven Verwirrung führt. Sie führt bei den Betroffenen zu einer Verunsicherung über die eigene Identität, die sich in schwierigen sozialen Beziehungen und einer mangelnden Fähigkeit, Problemlösungsstrategien zu entwickeln, niederschlägt. Die Betroffenen verharren in ihrer passiven Unentschlossenheit und haben keine Chance, über die Beschaffung von Drogen hinaus subjektiv sinnvolle Aktivitäten zu entwickeln. Die Interaktionspartner von Menschen mit Substanzkonsumstörung, das Gefängnispersonal, können wenig tun, da auch sie keine Einigkeit über den Umgang mit dem Problem haben. Wir haben beobachtet, dass sie im Alltag oft zwischen individueller Schuldzuweisung an „Kriminelle“, „selbstverschuldetem Verhalten“ („Man muss nur wollen!“) und der Anerkennung eines Krankheitscharakters der „Drogenabhängigkeit“ schwanken. Eine Umfrage aus dem Jahr 2008 hat gezeigt, dass die Gefängnisärzte eine drogenfreie Entgiftung – d. h. abstinenzorientierte Programme – bevorzugen. Auch heute noch scheint diese Position aus verschiedenen Gründen weit verbreitet zu sein. Aufgrund der ablehnenden Haltung der Ärzte hat das Gefängnispersonal keine Anleitung für die Anwendung von OST . Darüber hinaus lehnen sogar einige Richter Methadon ab, weil sie persönliche Vorurteile gegen Methadon als wirksame Behandlung haben. Zusätzlich zu diesen eher individuellen Zuweisungen spielen auch soziale Faktoren eine Rolle: Im Gefängnis als einer „totalen Institution“ (von E. Goffman genannt) spielt das Funktionieren eine Schlüsselrolle, und eine Substanzkonsumstörung wird oft als Störung dieser Anforderung angesehen. Fasst man all diese Gründe zusammen, wird deutlich, dass das Nichtangebot von OST in Gefängnissen von Ideologie, moralisch motivierten Argumenten und sozialen Determinanten geleitet wird, nicht aber von Wissenschaft und Evidenz.

Ein weiteres großes Problem ist die Personalknappheit und der Nebenkonsum. Nebenkonsum, d. h. die Einnahme anderer psychoaktiver Substanzen, die die Wirkung von Methadon oder Buprenorphin aufheben können, ist häufig ein Grund für den Abbruch der OST aufgrund von Vergiftungserscheinungen. In diesem Zusammenhang sollte ein festgestellter Beikonsum die behandelnden Ärzte zunächst dazu veranlassen, die bestehende Dosierung zu überprüfen, die Dosis des verabreichten Substitutionsmittels gegebenenfalls zu erhöhen und auf die Gefahren von Wechselwirkungen hinzuweisen, anstatt die Behandlung abzubrechen. Darüber hinaus sollte der Grund für den Beikonsum mit Hilfe eines Beraters für Substanzkonsumstörungen, eines Psychologen oder eines Sozialarbeiters geklärt werden. Allerdings wird der Beikonsum in Gefängnissen nicht toleriert. Unserer Erfahrung nach wird die Substitution eingestellt, sobald Cannabis im Urin nachgewiesen wird. Es ist auch nicht förderlich, dass manche Menschen, die kurz vor der Inhaftierung stehen, Drogen in größeren Mengen nehmen, weil sie im Gefängnis keine Drogen mehr nehmen können.

Warum OST eine Standardtherapie sowohl im Gefängnis als auch außerhalb des Gefängnisses sein sollte

Reduzierter Konsum illegaler Drogen und Gesamtmortalität

Viele der Bedenken, die gegen Substitutionsprogramme vorgebracht werden, haben sich als unbegründet erwiesen. So haben Studien gezeigt, dass der Verzicht auf den Konsum illegaler Drogen und die Vorbeugung der Sterblichkeit in der Methadonbehandlung besser sind als in Entgiftungsprogrammen: Das Risiko der Gesamtmortalität bei Menschen mit einer Opioidkonsumstörung ist bei einer Therapie mit Opioid-Agonisten 2-3 Mal geringer als ohne. In einer nationalen englischen Studie wurde eine inhaftierungsbezogene OST mit einer 75%igen Verringerung der Gesamtmortalität und einer 85%igen Verringerung der tödlichen drogenbedingten Vergiftungen im ersten Monat nach der Entlassung aus dem Gefängnis in Verbindung gebracht.

Verringerung des Rückfallrisikos nach der Entlassung

Eine andere Studie zeigt, dass zwischen 70 und 98% der Personen, die wegen Drogendelikten inhaftiert sind und im Gefängnis keine Behandlung erhalten, innerhalb eines Jahres nach der Entlassung rückfällig werden. Die Einführung eines OST im Gefängnis könnte diesen Anteil verringern: Die Ergebnisse einer randomisierten klinischen Studie zur Methadonbehandlung von Inhaftierten haben gezeigt, dass eine vor der Entlassung aus dem Gefängnis begonnene Methadontherapie kurzfristig positive Auswirkungen auf die Aufnahme einer weiteren Behandlung außerhalb des Gefängnisses und die Verringerung des Heroinkonsums hat.

Reduzierte Verbreitung von HIV und Hepatitis C

OST reduziert auch die Verbreitung von HIV und Hepatitis C. Aufgrund von Überbelegung, schlechter Ernährung, unzureichenden Vorsichtsmaßnahmen, fortgesetztem Konsum illegaler Drogen und ungeschützten Sexualkontakten ist das Risiko einer HIV-Infektion in Gefängnissen extrem hoch. Intravenöse Drogenkonsumenten haben ein besonders hohes Risiko, sich mit HIV und anderen durch Blut übertragbaren Viren anzustecken, da sie Injektionsmaterial gemeinsam benutzen oder wiederverwenden. Eine Reihe von Überwachungsstudien in Gefängnissen hat ergeben, dass die HIV-Prävalenz in Gefängnissen 22-, 19- bzw. 34-mal höher ist als in den umliegenden Gemeinden in der Ukraine, Aserbaidschan und Kirgisistan.

Interessanterweise haben laut der DRUCK-Studie in acht deutschen Städten 11 % der Menschen, die Drogen injizieren, mit dem intravenösen Konsum im Gefängnis begonnen.

Intravenöser Drogenkonsum ist heute der häufigste Übertragungsweg für Hepatitis C . Hepatitis C wird in mindestens 50 bis 80 % aller Fälle chronisch. Bei 7 bis 15 % der chronisch infizierten Patienten entwickelt sich innerhalb von 20 Jahren eine Leberzirrhose, die zu Leberkrebs führen kann. Das Risiko einer Übertragung des HIV- oder Hepatitis-C-Virus lässt sich bei Menschen mit Substanzkonsumstörungen grundsätzlich durch alle Therapieformen verringern. Am erfolgreichsten sind Substitutionsbehandlungen, um den intravenösen Drogenkonsum und die damit verbundenen Infektionsrisiken zu reduzieren.

Durch die Fokussierung der gesamten Aufmerksamkeit auf HIV wurde das Hepatitisrisiko in den letzten Jahren massiv unterschätzt: Im Strafvollzug bestehen erhebliche Risiken für eine bereits als „gefängnistypisch“ zu bezeichnende Verbreitung von Hepatitis, insbesondere bei intravenösem Drogenkonsum. Chronische Hepatitis-B- und -C-Infektionen sind mit einem erheblichen Sterberisiko verbunden. Wie bei HIV kann die Infektion lange Zeit asymptomatisch verlaufen: Es kann bis zu 20 Jahre dauern, bis ein Leberversagen auftritt. Koinfektionen mit HIV und Hepatitis C, die vor allem bei Menschen mit Drogenkonsum zu finden sind, führen zu einer noch höheren Sterblichkeit und einer schnelleren Entwicklung von Zirrhose. In einer Sekundärdatenanalyse wurde festgestellt, dass die OST, insbesondere in Kombination mit anderen Strategien zur Schadensminimierung, eine evidenzbasierte Maßnahme zur HIV- und Hepatitis-C-Prävention darstellt und dass Personen, die eine OST erhalten, häufig eine höhere Compliance bei der antiretroviralen Behandlung aufweisen.

Weitere Vorteile der OST für Menschen mit Opioidkonsumstörungen im Gefängnis

Als weitere Argumente für eine angemessene Substitutionstherapie im Gefängnis werden angeführt: Die Substanzkonsumstörung würde fortbestehen, wenn sie unbehandelt bliebe; die Wahrscheinlichkeit der Begehung anderer Straftaten (z. B., (z. B. Besitz von Betäubungsmitteln) und die Förderung des Drogenhandels in Haftanstalten ist ohne OST höher; hohe Infektionsrisiken aufgrund der häufigen Verwendung von unsterilen Spritzen, wenn offiziell keine sterilen Spritzen zur Verfügung stehen. Darüber hinaus sind Substitutionstherapien kosteneffizient und auch viel kosteneffizienter als andere Maßnahmen des Gesundheitswesens, wie z. B. die Behandlung von Bluthochdruck, HIV oder AIDS.

Aus den oben genannten Gründen (zusammengefasst in Abb. 1) sollte die Ungleichbehandlung von Menschen mit einer Opioidkonsumstörung im Gefängnis im Vergleich zu Menschen mit einer Opioidkonsumstörung außerhalb des Gefängnisses inakzeptabel sein. Ein „kalter Entzug“ oder eine unzureichende medizinische Begleitung eines Entzugs ist nach Artikel 3 der EMRK rechtswidrig. Menschen, die im Gefängnis leben, haben ein Recht auf das maximal erreichbare Maß an körperlicher und geistiger Gesundheit. Wie Menschen mit Diabetes oder anderen chronischen Krankheiten sind Menschen, die eine Therapie mit Opioid-Agonisten erhalten, auf eine tägliche Medikation angewiesen, um ihre Krankheit in Remission zu halten. Eine Verweigerung der OST in Gefängnissen führt zu negativen Folgen nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für die Einrichtung, die Gemeinden und die Gesellschaft. Die Opioidabhängigkeit ist eine anerkannte chronische Krankheit, die behandelt werden muss, und die OST ist eine medizinische Behandlung und keine Belohnung. Dieser Unterschied muss respektiert werden. Die Bestrafung besteht in der Inhaftierung und nicht im Entzug grundlegender Menschenrechte. Darüber hinaus sind wir der Meinung, dass Menschen mit einer Opioidstörung, die im Gefängnis leben, eine leicht zugängliche psychosoziale Betreuung erhalten sollten, genauso wie für Menschen außerhalb des Gefängnisses, für die sie zu den guten Ergebnissen der Opioidsubstitution beiträgt.

Was Menschen mit einer Opioidkonsumstörung im Gefängnis tun können, wenn OST verweigert wird

Personen mit einer Opioidkonsumstörung im Gefängnis, denen OST verweigert wird, können gegen die Entscheidung der Haftanstalt Beschwerde einlegen. Vorgefertigte Beschwerdebriefe gibt es z.B. bei der Deutschen AIDS-Hilfe. Da im Strafvollzugsrecht kein Anwaltszwang besteht, können Inhaftierte ihre Anträge/Klagen selbst formulieren oder bei der Strafvollstreckungskammer externe Hilfe in Anspruch nehmen. Die Gerichte stellen oft keine allzu hohen Anforderungen an die Formalitäten und Inhalte. Lediglich die Fristen müssen eingehalten werden und der Zweck des Schreibens muss deutlich gemacht werden.