In deze blog voor verpleegkundigen gaat Helen Cowan in de Cochrane-bibliotheek op zoek naar bewijsmateriaal voor de verzorging van urinekatheters.

Hoe vaak moeten verblijfskatheters worden verwisseld? Zijn katheteruitspoelingen effectief? Welk type katheter vermindert het aantal urineweginfecties?

Na 13 jaar verpleging in acute situatiesEen gezondheidstoestand (of episodes van een gezondheidstoestand) die snel opkomt en van korte duur is. Meer chirurgie, hospice zorg en de verpleeghuis setting, hoopte ik antwoorden te hebben op deze vragen.

Wanneer het op urinekatheters aankomt, heb ik het allemaal gezien

Slechte vochtinname, afnemende nierfunctie en voortschrijdende dementie zorgen voor nieuwe uitdagingen bij de verzorging van urinekatheters

Mijn allereerste stage als leerling-verpleegkundige was op de urologie, waar katheters met gemak werden doorgegeven door deskundige mentoren, flip-flo kleppen werden gemonteerd op de uiteinden van katheters om de blaas te trainen om toenemende hoeveelheden urine vast te houden, en wij verpleegkundigen raceten om barstende zakken urine te legen als het vrij stroomde tijdens post-chirurgische blaasspoeling (een inventieve verpleegkundige sloot een keten van nachtzakken achter elkaar aan om de vraag bij te houden).

Sindsdien heb ik verpleegd in de neurologische revalidatie, werkend met neurogene blazen na ruggenmergletsel, en in de neurochirurgie waar ik de urineproductie na hypofyseoperaties streng heb gecontroleerd om te controleren op diabetes insipidus. Momenteel werk ik in een verpleeghuis waar een slechte vochtinname, afnemende nierfunctie en voortschrijdende dementie nieuwe uitdagingen bieden voor katheterzorg.

Het was echter bij de zorg voor een familielid dat ik me voor het eerst realiseerde dat, voor sommige mensen, een verstopte urinekatheter het verschil kan betekenen tussen leven en dood. Autonome dysreflexie is een medische noodsituatie die kan optreden bij de dwarslaesiepatiënt: een prikkel zoals een verstopte katheter kan een overmatige sympathische zenuwreactie opwekken met hypertensie, beroerte, stuiptrekkingen, hartstilstand en de dood tot gevolg (Cowan, 2015).

Bloed, zweet en tranen veroorzaakt door katheters

Toegegeven, autonome dysreflexie is een extreme en zeldzame aandoening. De aanwezigheid van een verblijfskatheter gaat echter vaak gepaard met andere complicaties en bijwerkingen.

Bloed in de urine is zo’n voorbeeld, vaak als gevolg van trauma aan de urinewegen (tijdens het inbrengen van de katheter of wanneer er per ongeluk aan de katheter wordt getrokken). Ik heb urine gezien die zo vol zat met bloed dat het werd omschreven als ‘zwarte bessenjam-urine’.

Zweten als gevolg van koorts kan ook het gevolg zijn van het inbrengen van een katheter: bijna alle kathetergebruikers ontwikkelen bacteriurie binnen vier weken na het inbrengen van een katheter (Cooper et al, 2016); mensen met verblijfskatheters hebben tot 6,5 keer meer kans op het ontwikkelen van een urineweginfectie (Shepherd et al, 2017). De eigen colon- en perineumflora van de patiënt, en de handen van zorgverleners, fungeren als bron van micro-organismen.

Toen ik op hartchirurgie werkte, ging de injectie met gentamicine altijd vooraf aan het inbrengen van de katheter om het risico te minimaliserenEen manier om de kans uit te drukken dat een gebeurtenis plaatsvindt, uitgedrukt als het aantal gebeurtenissen gedeeld door het totale aantal waarnemingen of personen. Het kan worden uitgedrukt als “de kans op een val was één op vier” (1/4 = 25%). Deze maatstaf is goed ongeacht de incidentie van de gebeurtenissen, d.w.z. vaak of weinig vaak. Meer van infectie: vooral belangrijk bij een patiënt die op het punt staat een hartklepvervangende operatie te ondergaan, omdat kathetergeassocieerde urineweginfectie (CAUTI) kan leiden tot secundaire bacteriemie in het bloed (Shepherd et al, 2017).

En ik heb echte tranen zien vloeien als gevolg van gekatheteriseerd worden: de zeer reële pijn van katheterinbrenging, katheterverstopping en van het per ongeluk uittrekken van een katheter terwijl de ballon nog is opgeblazen; de verlegenheid van pericatheterlekkage. Deze factoren hebben ongetwijfeld een invloed op de levenskwaliteit van de patiënt. De financiële kosten van katheters kunnen ook budgethouders doen huiveren.

Tijdens mijn verpleegkundige loopbaan heb ik gezocht naar studies met betrekking tot katheterzorg in een poging om het bloed, zweet en tranen van het leven met een urinekatheter tot een minimum te beperken. Ik wendde me tot de Cochrane Library om enkele vragen over katheterzorg te beantwoorden, waarbij ik me specifiek concentreerde op langdurige verblijfskatheters (die lang in de blaas blijven) in plaats van kortdurende verblijfskatheters of intermitterende katheters (die worden ingebracht om de blaas te legen en vervolgens worden verwijderd).

Verminderen speciaal ontworpen urinekatheters het risico op CAUTI?

Of, “moet elke katheter een zilveren randje hebben?” Sommige katheters zijn geïmpregneerd met antiseptische of antibacteriële middelen: zilver wordt meestal gekozen als bacteriedodend middel. Andere katheters zijn gecoat met siliconen of hydrogel, maar er is weinig bekend over relatieve percentages CAUTI bij vergelijking van kathetertypen.

Jahn et al. (2012) voerden een Cochrane-review uit waarin werd gekeken naar de relatieve verdiensten van verschillende soorten urinekatheters bij het terugdringen van infecties. Er werden 3 kleine, en relatief oude, studies geïdentificeerd. In één studie werd een gezondheidszorgprobleem onderzocht. Er zijn verschillende soorten studies die worden gebruikt om onderzoeksvragen te beantwoorden, bijvoorbeeld gerandomiseerde gecontroleerde trials of observationele studies. Meer uit 1996 testten 12 patiënten met zilver en siliconen geïmpregneerde katheters, waarbij om de twee weken tussen de kathetertypes werd gewisseld. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoekEen onderzoek waarbij de deelnemende personen willekeurig in groepen worden verdeeld. Een groep (de interventiegroep) krijgt de interventie die wordt getest (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) en wordt vergeleken met een groep die de interventie niet krijgt (de controlegroep). Meer uit 1979, 21 patiënten gebruikten hetzij PVC, hetzij latex of siliconen katheters; een andere proef uit 1991 randomiseerdeRandomisatie is het proces van het willekeurig verdelen in groepen van de mensen die deelnemen aan een proef. Eén groep (de interventiegroep) krijgt de interventie die wordt getest (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) en wordt vergeleken met een groep die de interventie niet krijgt (de controlegroep). Meer 69 patiënten naar hydrogel of siliconen gecoate katheters.

Ontmoedigend genoeg hadden alle deelnemers in alle studies CAUTI: geen enkel type katheter bleek het aantal infecties significant te verminderen (hoewel er in de studie van 1991 een mogelijkheid is dat hydrogel gecoate katheters meer bescherming boden dan siliconencoating).

De auteurs van de review concluderen dat de studies te klein waren, de betrouwbaarheidsintervallen te groot om betrouwbaar bewijs te leveren. Belangrijk is dat de studies alleen naar het aantal CAUTI’s keken: hoe zit het met bijwerkingen zoals bloedingen of ongemak?

Is het uitwassen van urinekatheters effectief?

Ik herinner me nog de vernedering als een vrij nieuwe verpleegkundige op een neurochirurgische afdeling toen een senior verpleegkundige me beval te stoppen met het uitvoeren van een katheteruitwasbeurt. Ze sprak met gezag; ik vreesde dat ik op de een of andere manier schade had toegebracht.

De meningen blijven verdeeld over katheteruitspoelingen (Healthtalk, 2014). Ik heb katheterblokkades gezien die pijn en leed veroorzaken; uitwassen kunnen echter bloedingen veroorzaken door trauma. In een Cochrane Review wordt bezorgdheid geuit dat “het gebruik van uitwassen het blaasslijmvlies kan beschadigen en het aantal infecties kan verhogen als gevolg van het openen van het gesloten kathetersysteem” (Shepherd et al, 2017: 7). Dezelfde review erkent dat ook bloeddrukveranderingen en blaasspasmen het gevolg kunnen zijn.

3 cross-over studies en 4 gerandomiseerde gecontroleerde trialsEen trial waarin een groep (de ‘interventiegroep’) een interventie krijgt die wordt getest (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) wordt vergeleken met een groep die de interventie niet krijgt (de ‘controlegroep’). Er werden er meer geïdentificeerd, waarbij katheterspoeling werd vergeleken met geen spoeling, of waarbij de relatieve verdiensten van verschillende spoelschema’s werden bepaald (zoutoplossing, zwak zuur, sterk zuur en antimicrobiële oplossingen werden allemaal opgenomen).

Methodologische problemen werden echter in de studies vastgesteld: sommige cross-over trialsClinische trials zijn onderzoeksstudies waarbij mensen worden betrokken die gebruik maken van diensten in de gezondheidszorg. Zij vergelijken vaak een nieuwe of andere behandeling met de beste behandeling die momenteel beschikbaar is. Dit is om te testen of de nieuwe of andere behandeling veilig, doeltreffend en beter is dan wat momenteel wordt gebruikt. Hoe veelbelovend een nieuwe behandeling tijdens tests in een laboratorium ook mag lijken, ze moet eerst klinisch worden getest voordat de voordelen en risico’s echt bekend zijn. Meer onderzoeken waren gebaseerd op verschillen tussen groepen in plaats van op verschillen tussen individuele deelnemers voor sequentiële interventies, sommige onderzoeken waren klein en één onderzoek gaf gemengde resultaten voor zowel suprapubische als urethrale katheters. Geen enkele studie hield rekening met de tevredenheid of het comfort van de patiënt.

De auteurs concluderen dat “onvoldoende gegevensData is de informatie die door onderzoek is verzameld. Er bestaat meer dat betrouwbaar bewijs levert over het voordeel of de schade van uitwasbeleid”. Indien bewezen is dat het een gunstig effect heeft, zijn verdere vragen over de noodzakelijke frequentie, tijdstippen en volumes van katheteruitspoelingen.

Hoe vaak moet een urinekatheter worden verwisseld?

Cochrane-reviewsCochrane-reviews zijn systematische reviews. In systematische reviews worden studies gezocht en samengevat die een specifieke onderzoeksvraag beantwoorden (bijv. is paracetamol effectief en veilig voor de behandeling van rugpijn?). De studies worden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat aan de hand van een systematische en vooraf gedefinieerde aanpak. Zij vormen de basis voor aanbevelingen voor gezondheidszorg en onderzoek. Meer bevestigen dat verwarring blijft bestaan rond de verzorging van urinekatheters

Als verpleegkundige ben ik getuige geweest van een verscheidenheid aan geadviseerde tijdsintervallen voor het vervangen van katheters: sommige instellingen adviseren om strikt vast te houden aan een 3-maandelijks vervangingsbeleid, andere adviseren vervanging wanneer klinisch geïndiceerd. Frequente kathetervervanging kan de ontwikkeling van biofilm verminderen die bacteriën kan herbergen; het kan ook trauma veroorzaken dat kan bijdragen aan infectie (Cooper et al, 2016).

Een recente Cochrane Review had moeite om op dit gebied verlichting te vinden (Cooper et al, 2016): er werd slechts één all-male studie uit 1982 geïdentificeerd (n=17). Wanneer wordt gekeken naar incidentieHet aantal nieuwe voorvallen van iets in een populatie gedurende een bepaalde periode, bijvoorbeeld het aantal gevallen van een ziekte in een land gedurende één jaar. Meer van symptomatische CAUTI, werd er geen significant verschil gevonden tussen degenen bij wie katheters alleen werden verwisseld wanneer klinisch geïndiceerd, en degenen bij wie katheter verwisseling maandelijks en wanneer klinisch geïndiceerd plaatsvond.

Verdere studies zijn nodig, en zij zouden ook de financiële implicaties moeten overwegen: worden de hogere kosten van frequentere kathetervervangingen gecompenseerd door de besparingen die voortvloeien uit het verminderde gebruik van blaasspoelingoplossingen?

Zijn er voordelen aan antibiotica?

Antibiotische profylaxe op het moment van kathetervervanging is een controversiële vraag. Eén klein, underpowered onderzoek met inconsistente gegevens liet geen significant voordeel zien van het toedienen van intraveneus meropenem 30 minuten voor het wisselen van de katheter (Firestein, 2001).

Een Cochrane-review behandelde de antibioticavraag, maar voornamelijk met betrekking tot intermitterende katheterisatie, waar dit artikel zich niet op richt (Niël-Weise, 2012); het enige geïncludeerde onderzoek waarin urethrale katheters in beschouwing werden genomen, liet zien dat antibioticaprofylaxe het aantal CAUTI’s verminderde. De studie was echter klein (n=34, met 11 deelnemers die niet afrondden). De resultaten waarschuwden ook voor antibiotica-geïnduceerde ontwikkeling van resistente organismen: een bekend fenomeen dat de moderne geneeskunde bedreigt (Cowan, 2015).

Confusie blijft catheterzorg omringen

Cochrane-reviews bevestigen de verwarring die catheterzorg omringt. De vragen zijn eindeloos: is de thuisomgeving of de klinische omgeving de optimale omgeving voor katheterzorg? Is kathetervervanging een schone of een aseptische techniek? Is chloorhexidine superieur aan zoutoplossing voor periurethrale reiniging? Welke glijmiddelen moeten worden gebruikt? Zijn betere uitkomstenUitkomsten zijn maatstaven voor de gezondheid (bijvoorbeeld kwaliteit van leven, pijn, bloedsuikerspiegel) die kunnen worden gebruikt om de effectiviteit en veiligheid van een behandeling of andere interventie (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) te beoordelen. In onderzoek worden de belangrijkste uitkomsten “primaire uitkomsten” genoemd en de minder belangrijke “secundaire uitkomsten”. Meer bereikt wanneer patiënten of zorgverleners hun katheterzorg beheren?

Tot streng, adequaat aangedrevenDe power van een trial is de kans dat deze een werkelijk effect van een geteste interventie (bijvoorbeeld een geneesmiddel, een operatie of lichaamsbeweging) correct zal detecteren. Studies met meer deelnemers zullen een grotere power hebben. Als er meer gerandomiseerde gecontroleerde trials zijn die deze vragen beantwoorden – en dan met name de vragen die er voor patiënten het meest toe doen – zal katheterisatie gepaard blijven gaan met verbijstering en bloed, zweet en tranen aan alle kanten.

Helen Cowan heeft niets openbaar te maken. De standpunten zijn die van Helen zelf.