Aanbevelingen

Het American College of Obstetricians and Gynecologists doet de volgende aanbevelingen:

• Bij de beslissing over de wijze van bevallen moet rekening worden gehouden met de wensen van de patiënt en de ervaring van de zorgverlener.

• Ostetrisch gynaecologen en andere verloskundige zorgverleners moeten uitwendige cefalische versie aanbieden als alternatief voor een geplande keizersnede bij een vrouw met een voldragen singletonstuitligging, die een geplande vaginale bevalling van een vertex-presenterende foetus wenst en geen contra-indicaties heeft. Een uitwendige cefalische versie mag alleen worden geprobeerd in een omgeving waar keizersnediensten gemakkelijk beschikbaar zijn.

• Een geplande vaginale bevalling van een voldragen foetus in stuitligging kan redelijk zijn onder ziekenhuis-specifieke protocolrichtlijnen voor geschiktheid en arbeidsmanagement.

• Als een vaginale bevalling bij stuitligging wordt gepland, moet een gedetailleerde geïnformeerde toestemming worden gedocumenteerd, inclusief het risico dat de perinatale of neonatale sterfte of ernstige neonatale morbiditeit op korte termijn hoger kan zijn dan wanneer een keizersnede wordt gepland.

Er bestaat een trend in de Verenigde Staten om een keizersnede uit te voeren bij voldragen eenling foetussen in stuitligging. In 2002 bedroeg het percentage keizersnedes bij vrouwen in stuitligging 86,9% 1. Het aantal artsen met de vaardigheden en ervaring om vaginale bevallingen in stuitligging uit te voeren is gedaald. Zelfs in academische medische centra waar de faculteit het onderwijzen van vaginale stuitbevalling aan coassistenten hoog blijft steunen, kan er onvoldoende volume vaginale stuitbevallingen zijn om deze procedure adequaat te onderwijzen 2.

In 2000 voerden onderzoekers een groot, internationaal multicenter gerandomiseerd klinisch onderzoek uit waarbij een beleid van geplande keizersnedebevalling werd vergeleken met een geplande vaginale bevalling (Term Breech Trial) 3. Deze onderzoekers stelden vast dat perinatale sterfte, neonatale sterfte en ernstige neonatale morbiditeit significant lager waren in de geplande keizersnede groep vergeleken met de geplande vaginale bevalling groep (17/1.039 versus 52/1.039 ), hoewel er geen verschil in maternale morbiditeit of mortaliteit tussen de groepen werd waargenomen 3. De voordelen van een geplande keizersnede bleven bestaan voor alle subgroepen die aan de hand van de uitgangsvariabelen werden geïdentificeerd (bv. oudere en jongere vrouwen, nullipare en multipare vrouwen, openhartige en volledige stuitligging). Zij ontdekten dat de risicovermindering als gevolg van geplande keizersnede het grootst was in centra in geïndustrialiseerde landen met een laag algemeen perinataal sterftecijfer (0,4% versus 5,7%). In landen met een laag perinataal sterftecijfer was de risicovermindering vooral te danken aan de gepoolde percentages van perinatale of neonatale sterfte en ernstige neonatale morbiditeit, veeleer dan aan de sterftecijfers alleen (0% versus 0,6%). Gezien de resultaten van deze uitzonderlijk grote en goed gecontroleerde klinische studie, adviseerde het American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice in 2001 dat een geplande vaginale bevalling bij een eenlingstuitligging niet langer geschikt was.

Sinds die tijd zijn er aanvullende publicaties geweest die de oorspronkelijke conclusies van de Term Breech Trial uit 2000 wijzigen. Dezelfde onderzoekers hebben drie vervolgstudies gepubliceerd waarin de uitkomsten voor de moeder na 3 maanden postpartum zijn onderzocht, alsmede de uitkomsten voor moeder en kind 2 jaar na de bevallingen.456 Na 3 maanden postpartum was het risico van urine-incontinentie lager voor vrouwen in de geplande keizersnede-groep; er was echter geen verschil na 2 jaar. Op 2 jaar postpartum rapporteerde de meerderheid van de vrouwen (79,1%) geen verschil voor de meeste maternale parameters, waaronder borstvoeding, pijn, depressie, menstruatieproblemen, vermoeidheid, en verontrustende herinneringen aan de geboorte-ervaring 5.

Bij de follow-up studie naar de resultaten van de kinderen op 2 jaar waren 85 centra betrokken (met zowel hoge als lage perinatale sterftecijfers) die aan het begin van het oorspronkelijke onderzoek waren gekozen. De meeste kinderen, 923 van 1.159 (79,6%) van de in de oorspronkelijke studie geboren zuigelingen, werden eerst beoordeeld met een screeningsvragenlijst (Ages and Stages) die door hun ouders werd ingevuld 4. Alle abnormale resultaten werden verder geëvalueerd met een klinische beoordeling van de neurologische ontwikkeling. Het risico van overlijden of neurologische ontwikkelingsachterstand was niet verschillend in de geplande keizersnede groep vergeleken met de geplande vaginale bevalling groep (14 kinderen versus 13 kinderen ; relatief risico, 1,09; 95% CI, 0,52-2,30; P=0,85). Er zijn verschillende verklaringen voor deze schijnbaar tegenstrijdige bevinding. De follow-up studie was te weinig bemachtigd om een klinisch belangrijk voordeel van een keizersnede aan te tonen als dit waar zou zijn. Slechts 6 van de 16 baby’s die stierven in de neonatale periode waren afkomstig van centra die deelnamen aan de follow-up tot 2 jaar (één in de geplande keizersnede bevalling groep, vijf in de geplande vaginale bevalling groep), en de meeste kinderen met ernstige neonatale morbiditeit na de geboorte overleefden en ontwikkelden zich normaal. In dit cohort waren 17 van de 18 kinderen met ernstige morbiditeit in de oorspronkelijke studie normaal bij deze 24-maanden follow-up. Een andere verklaring is dat het gebruik van gepoolde mortaliteits- en morbiditeitsgegevens ten tijde van de geboorte de werkelijke lange termijn risico’s van vaginale bevalling overschatte 7.

Een recent retrospectief observationeel rapport bekeek neonatale uitkomsten in Nederland voor en na de publicatie van de Term Breech Trial 8. Tussen 1998 en 2002 werden 35.453 voldragen baby’s ter wereld gebracht. Het percentage keizersneden bij een stuitligging steeg van 50% naar 80% binnen 2 maanden na publicatie van de trial en bleef hoog. Het gecombineerde neonatale sterftecijfer daalde van 0,35% tot 0,18%, en de incidentie van gerapporteerd geboortetrauma daalde van 0,29% tot 0,08%. Van belang is dat een daling van het sterftecijfer ook werd waargenomen in de spoedkeizersnede-groep en de vaginale bevallingsgroep, een bevinding die de auteurs toeschrijven aan een betere selectie van kandidaten voor vaginale stuitbevalling.

Ostetricus-gynecologen en andere verloskundige zorgverleners moeten uitwendige cefalische versie aanbieden als alternatief voor geplande keizersnede voor een vrouw die een voldragen singleton stuitligging foetus heeft, een geplande vaginale bevalling van een vertex-presenterende foetus wenst, en geen contra-indicaties heeft 9. Een meta-analyse van acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken toonde aan dat het uitvoeren van een uitwendige cefalische versie leidde tot een statistisch en klinisch significante vermindering van de keizersnede met 43% (95% CI, 40-82%) zonder significante verschillen in maternale of foetale complicaties 10. In de studies die in deze meta-analyse werden opgenomen, werd geen gebruik gemaakt van analgesie voor de uitwendige cefalische versie. Een systematische review en meta-analyse van zes gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken toonde aan dat het gebruik van epidurale of spinale anesthesie het succespercentage van externe cefalische versie significant verhoogde van 37,6% tot 59,7% (odds ratio, 1,58; 95% CI, 1,29-1,93), number needed to treat=5. De frequentie van bijwerkingen was niet significant verschillend tussen groepen die wel en niet regionale anesthesie kregen voor externe cefalische versie 11. Externe cephalische versie zou alleen moeten worden geprobeerd in omgevingen waar keizersnede-diensten gemakkelijk beschikbaar zijn 9.

Geplande vaginale bevalling van een termijn singleton stuitligging foetus kan redelijk zijn onder ziekenhuis-specifieke protocol richtlijnen voor zowel geschiktheid en arbeid management. Er zijn vele retrospectieve rapporten van vaginale stuitbevalling die zeer specifieke protocollen volgen en uitstekende neonatale resultaten noteren. Eén rapport vermeldde 298 vrouwen in een vaginaal stuitbevallingsexperiment zonder perinatale morbiditeit en mortaliteit 12. Een ander rapport vermeldde soortgelijke resultaten bij 481 vrouwen met een geplande vaginale bevalling 13. Hoewel het geen gerandomiseerde studies zijn, geven deze rapporten een gedetailleerd beeld van de resultaten van specifieke beheersprotocollen en documenteren zij de potentiële veiligheid van een vaginale bevalling bij de juist geselecteerde patiënte. De aanvankelijke criteria die in deze rapporten werden gebruikt, waren vergelijkbaar: zwangerschapsduur van meer dan 37 weken, duidelijke of volledige stuitligging, geen foetale afwijkingen bij echografisch onderzoek, geschikt bekken van de moeder en geschat foetaal gewicht tussen 2.500 g en 4.000 g. Bovendien vereiste het protocol in één rapport documentatie van de flexie van het foetale hoofd en voldoende vruchtwatervolume, gedefinieerd als een verticale zak van 3 cm 12. Oxytocine-inductie of -vergroting werd niet aangeboden, en er werden strikte criteria vastgesteld voor een normaal verloop van de bevalling. Als een vaginale stuitbevalling wordt gepland, moet een gedetailleerde geïnformeerde toestemming worden gedocumenteerd – inclusief het risico dat de perinatale of neonatale sterfte of ernstige neonatale morbiditeit op korte termijn hoger kan zijn dan wanneer een keizersnede wordt gepland.

Huidig bewijs toont aan dat de geplande keizersnede van de voldragen foetus met een stuitligging op korte termijn voordelen oplevert voor de neonatale en maternale morbiditeit en mortaliteit. De voordelen op lange termijn van een geplande keizersnede voor deze zuigelingen en vrouwen zijn minder duidelijk 1415. Het aanbieden van een uitwendige cefalische versie biedt een mogelijkheid om de keizersnede bij deze zwangerschappen mogelijk te verminderen 1016. Tenslotte kan een geplande vaginale bevalling van een voldragen singleton foetus in stuitligging redelijk zijn volgens ziekenhuis-specifieke richtlijnen 1213. De beslissing over de wijze van bevallen moet rekening houden met de wensen van de patiënt en de ervaring van de zorgverlener.

In het licht van de recente publicaties die de risico’s op lange termijn van een vaginale stuitbevalling verder verduidelijken, doet het American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice de volgende aanbevelingen:

• De beslissing over de wijze van bevallen moet afhankelijk zijn van de ervaring van de zorgverlener. De meeste artsen zullen de voorkeur geven aan een keizersnede vanwege de afnemende deskundigheid op het gebied van vaginale bevallingen bij stuitligging.

• Ostetrici dienen waar mogelijk een uitwendige cefalische versie aan te bieden en uit te voeren.

• Een geplande vaginale bevalling van een voldragen foetus in stuitligging kan redelijk zijn volgens de ziekenhuis-specifieke protocolrichtlijnen voor zowel geschiktheid als arbeidsmanagement.

• In die gevallen waarin vaginale bevallingen in stuitligging worden nagestreefd, dient grote voorzichtigheid te worden betracht en dient gedetailleerde toestemming van de patiënt te worden gedocumenteerd.

• Voordat een vaginale bevalling in stuitligging wordt gepland, moeten vrouwen worden geïnformeerd dat het risico van perinatale of neonatale sterfte of ernstige neonatale morbiditeit op korte termijn hoger kan zijn dan wanneer een keizersnede wordt gepland.

• Er zijn geen recente gegevens die de aanbeveling ondersteunen om een keizersnede uit te voeren bij patiënten bij wie de tweede tweeling in een niet-vertexligging ligt, hoewel er een groot multicenter gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek loopt (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).