De artsen adviseerden een tweeëntachtigjarige man zo spoedig mogelijk een hart-bypassoperatie te ondergaan en deze te laten volgen door een operatie om een van zijn halsslagaders open te maken. Zijn tests toonden ernstige blokkades aan in drie kransslagaders en beide halsslagaders.

De man ging naar de dokter om flauwte episodes te verlichten, zoals Dr. Atul Gawande beschreef in The New Yorker artikel getiteld Overkill over de vader van zijn vriend. De blokkades werden ontdekt tijdens het testen om de oorzaak van het flauwvallen te vinden. Dr. Gawande beschrijft hoe de blokkades niet de oorzaak waren van het flauwvallen van de man of van andere beperkingen in zijn leven. De operatie zou er niet voor zorgen dat hij zich beter zou voelen. In plaats daarvan betekende “succes” voor de artsen het verminderen van het toekomstige risico op een beroerte.

De man ging door met de aanbevelingen van zijn artsen. Hij kreeg een beroerte tijdens de operatie. Een week later was hij weer in staat te praten, hoewel veel van wat hij zei niet klopte. Maar hij had het in ieder geval overleefd. “We gaan deze in de winstkolom zetten,” herinnert Dr. Gawande’s vriend zich dat de chirurg zei.

Hoe definiëren we Patient Outcomes?

De man en de chirurg hebben misschien een andere kijk op de patiëntresultaten. Dus hoe definiëren we patiënt uitkomsten? Als we het niet kunnen definiëren, hoe weten we dan of de gezondheidszorg van de Verenigde Staten de door ons gewenste patiëntresultaten oplevert? Het gezondheidszorgsysteem is georganiseerd rond het behandelen van aandoeningen en het leveren van diensten, maar toch meten we slechts de uitkomsten van 1% van de operaties en neemt minder dan 10% van de bevolking ooit deel aan een klinisch onderzoek. We meten niet de patiëntresultaten die de man en zijn familie hoopten te bereiken.

Het ontwikkelen van een definitie van patiëntresultaten wordt van cruciaal belang voor onze collectieve toekomst. Aan gezondheidszorgsystemen en artsen wordt gevraagd om over te stappen van vergoedingen voor dienstverlening naar het beheren van de algehele kwaliteit, kosten en resultaten van de patiënt. Deze alternatieve betalingsmodellen omvatten Accountable Care Organizations en Bundled Payments (gebundelde betalingen). Het verklaarde doel van Medicare, de grootste verzekeraar van het land, is om 50% van de begunstigden tegen 2018 naar deze alternatieve betalingsmodellen over te brengen.

Het is misschien niet eenvoudig om patiëntresultaten te definiëren, omdat het vereist dat de standpunten van artsen en patiënten elkaar kruisen. Zonder samenwerking bij het vaststellen van “Zorgdoelen” is het moeilijk om de gewenste patiëntresultaten te bereiken, zoals gedefinieerd door zowel artsen (inclusief een multidisciplinair team) als patiënten (inclusief familie, vrienden en verzorgers). Deze samenwerking past niet in het fee-for-service betalingsmodel van 15 minuten kantoorbezoeken. Deze samenwerking zal echter van cruciaal belang zijn voor succes in alternatieve betalingsmodellen.

“Patient Status” Componenten

Om de gewenste patiëntresultaten of de gezamenlijke “Zorgdoelen” te definiëren, moet de “Patient Status” worden gedefinieerd. Artsen zijn verplicht diagnosecodes te documenteren om diensten te kunnen factureren, maar in deze fee-for-service wereld wordt belangrijke informatie weggelaten en wordt moeite gedaan om door de patiënt verstrekte informatie op te nemen. De arts en de patiënt moeten samenwerken aan elk van de volgende vier onderdelen om ervoor te zorgen dat de huidige “Status van de patiënt” accuraat is:

Symptomen/Condities – dit omvat acute en chronische aandoeningen, probleemlijsten voor lichamelijke en geestelijke gezondheid. Hoewel veel hiervan al is vastgelegd, moeten patiënten ervoor zorgen dat het een accuraat beeld is. In het voorbeeld zouden de verstoppingen in de slagaders (door de arts verstrekt) en de flauwte-episodes (door de patiënt verstrekt) worden opgenomen.

Functionele status – Het functionele vermogen om de activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, is een nauwkeurigere voorspeller van patiënten met hoge kosten dan historische medische claims. Deze lijst kan soms overlappen met symptomen zoals pijn, hoewel pijn alleen verschijnt als een functionele beperking als het de patiënt verhindert naar het werk te gaan of te doen wat hij graag doet. In het voorbeeld, als de patiënt van een activiteit afziet vanwege angst om flauw te vallen, zou dit ook in de functionele statuslijst worden vermeld.

Risicofactoren – Dit zou het risico op een beroerte omvatten als gevolg van de geblokkeerde halsslagaders of hemoglobine A1C-niveaus voor patiënten met diabetes, zoals verstrekt door artsen. Gedragingen zoals roken, lichaamsbeweging en voeding, zoals aangeleverd door patiënten, zouden hier ook onder vallen. Met een compleet beeld zouden artsen risicofactoren kunnen bepalen.

Kwaliteit van leven – Welke kwaliteit van leven wordt de patiënt ontzegd als gevolg van de hierboven genoemde items? Hoewel de definitie van kwaliteit van leven bij de patiënt ligt, zou de arts samen met hem kunnen bepalen of de wensen van de patiënt klinisch realistisch zijn. De patiënt kan beschrijven wat hij of zij wenst met betrekking tot doel en betekenis, zich competent voelen, waardigheid ervaren, liefde, zinvolle contacten, zich bezighouden met een passie of het hebben van positieve emoties.

Wat zijn de Zorgdoelen?

“Zorgdoelen” definiëren welke van de componenten van de Status van de patiënt de patiënt en de arts willen aanpakken en het gewenste effect. Een doel kan zijn pijn te verminderen, in staat te zijn zonder kortademigheid te lopen of het risico van een beroerte te verminderen. De zorgdoelen kunnen zijn om de huidige patiëntstatus te behouden voor gezonde patiënten of patiënten die bijna aan het einde van hun leven zijn. Zodra de zorgdoelen zijn vastgesteld, wordt samen een “zorgplan” ontwikkeld. Als de patiënt geen geld heeft voor de medicijnen, geen vervoer naar de dokter of zijn zieke echtgenoot niet thuis kan laten tijdens de behandelingen, wordt het zorgplan aangepast. Het moet realistisch zijn en de betrokkenheid van de patiënt hebben. Het zorgplan moet alle interventies omvatten, inclusief het dieet van de patiënt of een wandeling van 20 minuten per dag.

Wat zijn de uitkomsten voor de patiënt?

Op een bepaald moment in de toekomst moet de status van de patiënt worden gemeten aan de hand van de zorgdoelen om te zien of deze zijn bereikt. Het gevolgde zorgplan en eventuele wijzigingen moeten nauwkeurig worden bijgehouden, zodat we leren wat werkt. Om de resultaten voor de patiënt zo betekenisvol mogelijk te maken, moeten de interventies, het gedrag van de patiënt en de gezondheidsbepalende factoren worden gedocumenteerd. De interventies omvatten bezoeken aan artsen, gezondheidscoaching en telefoongesprekken met verpleegkundigen, naast medicatie, therapieën en operaties. Het gedocumenteerde gedrag van de patiënt omvat het naleven van de medicatie, lichaamsbeweging, voeding en het houden aan 20 minuten wandelen per dag in het zorgplan. Tot de gezondheidsdeterminanten die het gedocumenteerde gedrag van patiënten bepalen, behoren sociale, sociaaleconomische en milieufactoren.

We meten ziekenhuisinfecties, sterftecijfers en heropnames. Voor artsen meten we zaken als de hemoglobine A1c-niveaus van patiënten met diabetes en of ze oogonderzoeken hebben gehad. Deze kwaliteitsniveaus zijn belangrijke indicatoren, maar zij meten niet de patiëntresultaten. Patiëntresultaten vereisen het gezamenlijk documenteren van de “status van de patiënt”, “zorgdoelen”, “zorgplannen” en het meten van de “patiëntresultaten” in vergelijking met de “zorgdoelen”. Om onze gezondheid en het gezondheidszorgstelsel van ons land te verbeteren, moeten we patiëntresultaten definiëren en meten.