Evidence summary

Chronische pijn wordt gewoonlijk gedefinieerd als pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt. Bewijs van de werkzaamheid van opioïden tegen niet-kanker pijn heeft geleid tot een toename van het voorschrijven van opioïden in de afgelopen 20 jaar en daarmee een groeiende bezorgdheid over bijwerkingen van langdurig gebruik.1

Nausea, constipatie, dyspepsie leiden bijwerkingen parade
Een Cochrane systematische review van 26 studies (25 observationele studies en 1 gerandomiseerde gecontroleerde trial ) van volwassenen die opioïden hadden gebruikt voor niet-kanker pijn gedurende ten minste 6 maanden, beoordeelde de bijwerkingen van langdurige opioïd therapie.2 Hoewel de auteurs de incidentie van bijwerkingen niet konden kwantificeren vanwege inconsistente rapportage en definitie van effecten, verklaarden zij dat de meest voorkomende complicaties misselijkheid, constipatie, en dyspepsie waren. Uit de review bleek dat 22,9% van de patiënten (95% betrouwbaarheidsinterval , 15,3-32,8) stopte met orale opioïden vanwege bijwerkingen.

Een cross-sectionele observationele studie evalueerde zelfgerapporteerde bijwerkingen bij 889 patiënten die opioïdentherapie kregen voor niet-kanker pijn die ten minste 3 maanden duurde.3 Veertig procent van de patiënten rapporteerde constipatie en 18% seksuele disfunctie. Patiënten die dagelijks opioïden innamen ervoeren meer constipatie dan patiënten die de geneesmiddelen intermitterend innamen (39% vs 24%; aantal nodig om schade te berokkenen =7; P<.05).

Seksuele disfunctie, vermoeidheid, depressie liggen niet ver achter
Een case-control studie van 20 mannelijke overlevenden van kanker met neuropathische pijn die 200 mg morfine-equivalent per dag namen gedurende een jaar, toonde aan dat 90% van de patiënten in de opioïdengroep hypogonadisme ervoeren met symptomen van seksuele disfunctie, vermoeidheid en depressie, vergeleken met 40% van de 20 controles (NNH=2; 95% CI, 1-5).4

Een case-controlled observationele studie van 54 mannen met niet-kanker pijn die opioïden gebruikten gedurende 1 jaar vond dat 39 van 45 mannen die een normale erectiele functie hadden vóór de opioïden therapie ernstige erectiestoornissen rapporteerden tijdens het gebruik van de drugs.5 De niveaus van testosteron en oestradiol waren significant lager (P<.0001) bij de mannen die opioïden gebruikten dan bij de 27 opioïdvrije controles.

Mogelijke fatale hartritmestoornissen zijn een risico voor sommige patiënten
Van 1969 tot 2002 werden 59 gevallen van QT-verlenging of torsades de pointes bij methadongebruikers, waarvan 5 (8,5%) fataal, gemeld aan de Medwatch Database van de Amerikaanse Food and Drug Administration.6 De gemiddelde dagelijkse dosis methadon was 410 mg (mediane dosis 345 mg, range 29-1680 mg). De duur van de therapie werd niet gemeld. In 44 (75%) van de gerapporteerde gevallen hadden patiënten andere bekende risico’s voor QT-verlenging of torsade de pointes, waaronder vrouwelijk geslacht, interagerende medicatie, kalium- of magnesiumafwijkingen en structurele hartaandoeningen.

Buprenorfine kan acute hepatitis veroorzaken
Er zijn geen duidelijke bijwerkingen van de lever op lange termijn in verband gebracht met chronisch opioïdengebruik. Een gevalserie uit 2004 beschreef echter acute cytolytische hepatitis bij 7 patiënten die buprenorfine gebruikten, allen met hepatitis C en een voorgeschiedenis van intraveneus drugsmisbruik.7 Acute symptomen verdwenen snel in alle gevallen, en slechts 3 patiënten hadden een verlaging van de buprenorfinedosering nodig.

Langdurig gebruik kan gevoeligheid voor pijn verhogen
Casusrapporten en case series hebben aangetoond dat langdurig gebruik van opioïden bij sommige patiënten een verhoogde gevoeligheid voor pijn veroorzaakt, wat moeilijk te onderscheiden is van opioïdentolerantie.8

Aanbevelingen

De American Pain Society (APS) beveelt aan om opioïd-gerelateerde bijwerkingen zoals constipatie of misselijkheid te anticiperen, te identificeren en te behandelen.1 APS raadt af om opioïd-antagonisten te gebruiken om darmstoornissen te voorkomen of te behandelen, en moedigt oudere patiënten of patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van constipatie aan om een darmregime te starten. Patiënten met klachten die wijzen op hypogonadisme moeten worden getest op hormonale tekorten.

Het Center for Substance Abuse and Treatment beveelt aan bij alle patiënten een cardiale anamnese en een elektrocardiogram (EKG) af te nemen voordat met methadon wordt gestart en het EKG na 30 dagen en daarna jaarlijks te herhalen om te evalueren op QT-verlenging.9 Voorschrijvers moeten patiënten ook waarschuwen voor het risico van methadon-geïnduceerde aritmieën en zich bewust zijn van interacterende medicatie die het QT-interval verlengt of de methadon-eliminatie vermindert.