Edwin M. Stone, M.D., Ph.D., directeur van het Centrum voor Maculaire Degeneratie en het Laboratorium voor Moleculaire Oogheelkunde aan de Universiteit van Iowa, gaf deze medische schets:

De term maculadegeneratie verwijst naar een groep van aandoeningen die het centrale deel van het netvlies aantasten en, als gevolg daarvan, het centrum van het gezichtsveld. De meest voorkomende vormen van deze ziekte treffen gewoonlijk patiënten ouder dan 65 jaar en zijn samen de meest frequente oorzaak van wettelijke blindheid in de ontwikkelde landen.

Deze laat ontstane vormen worden vaak “leeftijdsgebonden maculadegeneratie” genoemd. Ouderdomsgerelateerde maculadegeneratie komt zeer veel voor: bij één op de tien patiënten boven de 65 jaar is de aandoening in meer of mindere mate aanwezig. Gelukkig komt ernstig gezichtsverlies veel minder vaak voor, bij misschien één op de 100 mensen boven de 65.

Wat is maculadegeneratie?

De binnenkant van het oog is bekleed met drie lagen weefsel, die elk cruciaal zijn voor een normaal gezichtsvermogen. De binnenste laag (de laag die het eerst wordt geraakt door het licht dat het oog binnenkomt) staat bekend als het netvlies en bestaat uit een complex netwerk van zenuwweefsel. Sommige cellen in deze laag (de fotoreceptoren) zetten licht om in een elektrisch signaal dat vervolgens door andere cellen wordt versterkt en verwerkt voordat het via de oogzenuw naar de hersenen wordt gestuurd.

Beeld: Edwin M. Stone

Het centrale deel van het netvlies – de macula – heeft een aantal speciale structurele kenmerken waardoor beelden die erop zijn gericht met een zeer hoge resolutie kunnen worden gezien. De middelste laag is een één cel dikke laag die bekend staat als het retinaal pigment epitheel, of RPE. Het RPE zorgt voor de metabolische ondersteuning van de fotoreceptorcellen en verwijdert ook oude stukjes cellulair afval van de uiteinden van de fotoreceptorcellen wanneer deze zich vernieuwen. De laag die het verst van het invallende licht afligt, is een rijk netwerk van bloedvaten dat het vaatvlies wordt genoemd. Deze vaten voorzien het netvliespigmentepitheel en de fotoreceptorcellen van zuurstof en voedingsstoffen en voeren afvalstoffen af.

Bij maculaire degeneratie hopen zich in en onder het netvliespigmentepitheel geleidelijk klonters gelige cellulaire debris op, die mogelijk van retinale oorsprong zijn. Deze afzettingen zijn voor de arts die in het oog kijkt zichtbaar als kleine gele puntjes die drusen (enkelvoud: druse) worden genoemd. Na verloop van tijd kunnen netvliespigmentepitheelcellen afsterven, waardoor kale plekken ontstaan die geografische atrofie worden genoemd.

Wanneer de ondersteunende functies van het RPE verloren gaan, kunnen de fotoreceptorcellen die de gebieden van geografische atrofie bedekken niet meer functioneren en gaat het gezichtsvermogen van dit stukje netvlies verloren. Als deze vlekken groot worden en zich uitstrekken tot het centrum van de macula (de fovea), kan de gezichtsscherpte van de betrokkene zodanig afnemen dat hij of zij als wettelijk blind wordt beschouwd. Deze atrofische fase van maculadegeneratie wordt ook wel “droge” maculadegeneratie genoemd.

Bij ongeveer 10 procent van de patiënten met maculadegeneratie stimuleert het letsel aan het pigmentepitheel van het netvlies de choroidale bloedvaten om tot in de RPE en het netvlies te groeien – schijnbaar in een poging om de defecten in deze lagen te genezen. Deze herstellende reactie lijkt sterk op die welke elders in het lichaam optreedt als reactie op verwondingen – zoals littekenvorming na een snee in de huid. Helaas is het netvlies zo’n complex en zeer geordend weefsel dat de aangroei van deze nieuwe bloedvaten meer visueel verlies veroorzaakt dan het oorspronkelijke degeneratieve proces. Hoewel slechts 10 procent van de patiënten nieuwe bloedvaten ontwikkelt, is deze complicatie verantwoordelijk voor het grootste deel van de wettelijke blindheid die met maculadegeneratie gepaard gaat. De vasculaire fase van maculaire degeneratie wordt ook wel “natte” maculaire degeneratie genoemd.

Omdat de nieuwe bloedvaten (ook bekend als choroidale neovasculaire membranen) zo schadelijk kunnen zijn, is een grote verscheidenheid van behandelingen geprobeerd om hun groei te stoppen. Verreweg de meest succesvolle tot nu toe is het gebruik van laserlicht om de bloedvaten dicht te schroeien. Helaas heeft laserbehandeling een aantal belangrijke nadelen, waaronder een hoog recidiefpercentage, laserbeschadiging van het netvlies en de onmogelijkheid om de meerderheid van de patiënten met neovasculaire membranen te behandelen (omdat de laesies te groot of slecht gedefinieerd zijn wanneer ze worden ontdekt).

Oorzaken van maculadegeneratie

Chirurgen vragen zich al meer dan een eeuw af wat de oorzaken van maculadegeneratie zijn. Aan het eind van de 19e eeuw, toen artsen voor het eerst met een oftalmoscoop in de ogen keken, geloofden zij dat de drusen die zij waarnamen een soort infectie, of op zijn minst ontsteking, van het vaatvlies voorstelden. Zelfs vandaag de dag zijn er aanwijzingen dat het immuunsysteem van het lichaam een rol speelt bij de ontwikkeling van bepaalde vormen van maculadegeneratie, met name de ontwikkeling van neovascularisatie.

Milieufactoren vormen een andere groep van mogelijke oorzaken. Epidemiologen zijn al tientallen jaren op zoek naar bewijzen voor dergelijke factoren. Tot de in dit verband bestudeerde factoren behoren verschillende voedingsfactoren (b.v. zink, B-vitaminen, antioxidantia), blootstelling aan licht, geneesmiddelen (b.v. cafeïne, nicotine, orale voorbehoedsmiddelen, enz.) en toxinen. Hoewel sommige van deze factoren een aantoonbaar effect lijken te hebben op de prevalentie of het verloop van maculadegeneratie (groene bladgroenten zijn goed, sigaretten zijn slecht), is geen van deze factoren naar voren gekomen als een waarschijnlijke hoofdoorzaak ervan.

Een andere belangrijke groep van mogelijke oorzaken van leeftijdsgebonden maculadegeneratie zijn licht afwijkende genen. Het is al meer dan een eeuw bekend dat sommige vormen van maculadegeneratie in families voorkomen. In de afgelopen 25 jaar is er steeds meer bewijs verzameld dat een aanzienlijk deel van de maculadegeneratie een erfelijke basis heeft.

Dit heeft belangrijke implicaties voor het begrijpen van maculaire degeneratie op moleculair niveau, alsook voor het ontwerpen van betere behandelingen voor de ziekte. Wanneer een ziekte zoals maculadegeneratie door een dominant gen wordt veroorzaakt, kan een aantal familieleden op dezelfde wijze worden getroffen. Dergelijke families kunnen met moderne moleculair-genetische methoden zodanig worden bestudeerd dat het oorzakelijke gen kan worden geïdentificeerd.

In de afgelopen 10 jaar zijn de chromosomale locaties van ten minste 10 genen die op maculadegeneratie gelijkende aandoeningen veroorzaken, geïdentificeerd, en drie van de genen zijn daadwerkelijk geïdentificeerd. Helaas veroorzaakt geen van deze drie genen een meetbaar deel van de typische late-onset maculaire degeneratie, maar de ziektemechanismen lijken genoeg op de laatstgenoemde aandoening dat wetenschappers al kunnen beginnen met het ontwikkelen van diermodellen van maculaire degeneratie op basis van deze genen om te gebruiken in nieuw behandelingsonderzoek.

De genetische benadering is bijzonder aantrekkelijk omdat, indien een genetische aanleg voor maculadegeneratie kan worden geïdentificeerd, de mogelijkheid bestaat dat individuen al vroeg in hun leven op die aanleg kunnen worden getest en een of andere behandeling kunnen krijgen die het ontstaan van de maculaire ziekte vertraagt of voorkomt. Een dergelijke behandeling kan veiliger, eenvoudiger, goedkoper (en dus op grotere schaal beschikbaar) zijn dan sommige van de andere experimentele behandelingen die momenteel worden ontwikkeld.

Terreinen van veelbelovend onderzoek

Omdat het merendeel van de ernstige gezichtsverliezen wordt veroorzaakt door abnormale bloedvaten die onder het netvlies groeien, wordt er hard gewerkt aan methoden om dit proces te stoppen. Elke doorbraak op dit gebied zou duizenden patiënten met maculadegeneratie onmiddellijk ten goede kunnen komen. Strategieën die op dit moment worden onderzocht omvatten het gebruik van geneesmiddelen, groeifactoren, anti-groeifactoren, chirurgie en bestraling. Al deze strategieën zijn erop gericht de groei van nieuwe bloedvaten te vertragen zonder het bovenliggende netvlies noemenswaardig te beschadigen (zoals bij conventionele laserbehandeling gebeurt).

Negentig procent van de patiënten met leeftijdsgebonden maculaire degeneratie ontwikkelen nooit nieuwe bloedvaten en verliezen in plaats daarvan gezichtsvermogen door atrofie van het retinale pigment epithelium. Om deze reden zijn onderzoekers actief op zoek naar manieren om deze celdood te verminderen (b.v. met groeifactoren) en naar manieren om de verloren cellen te vervangen (b.v. met RPE celtransplantatie). Er worden zelfs pogingen ondernomen om gekweekte fotoreceptorcellen in het netvlies te transplanteren om de cellen te vervangen die verloren zijn gegaan bij gevorderde ziekte.

Hoewel opwindend en veelbelovend, is van geen van deze experimentele behandelingen tot nu toe aangetoond dat zij patiënten met typische laat ontstane maculadegeneratie significant ten goede komen. Het is op dit moment niet duidelijk welke strategie het eerst zal worden verfijnd tot het punt van wijdverbreide toepassing bij de mens. Hoewel het gebruikelijk is dat patiënten bereid zijn “alles” te doen om hun gezichtsvermogen te redden, is het van belang dat de wetenschappelijke gemeenschap elke nieuwe behandeling zorgvuldig beoordeelt – en aantoont dat deze meer baat dan schade oplevert – alvorens dergelijke behandelingen buiten het kader van een gecontroleerde klinische studie aan patiënten aan te bieden.

In 1997 omvatten de belangrijkste therapievormen voor patiënten met maculadegeneratie dagelijkse controle van de integriteit van hun centrale gezichtsvermogen (gewoonlijk door het bekijken van een eenvoudig afgedrukt raster) alsmede periodieke bezoeken aan hun oogarts. Beide strategieën zijn bedoeld om behandelbare nieuwe bloedvatmembranen in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Wanneer een dergelijk gezwel wordt vermoed, wordt dit bevestigd door middel van een angiografische procedure. Indien het membraan kenmerken vertoont die gunstig zijn gebleken voor behandeling, wordt laserfotocoagulatie toegepast door een oogarts die een speciale opleiding in deze techniek heeft gehad.

Patiënten die hun gezichtsvermogen verliezen ondanks een behandeling, of die hun gezichtsvermogen verliezen ten gevolge van een atrofische aandoening, kunnen vaak aanzienlijk worden geholpen door een gedegen low-vision revalidatieprogramma. Een dergelijk programma wordt uitgevoerd door een optometrist of oogarts met een speciale opleiding voor slechtziendheid en bestaat uit een aantal geïntegreerde onderdelen, variërend van advisering tot het voorschrijven van speciale brillen, loepen en zelfs elektronische apparaten.

Het is voor alle patiënten (en familieleden van patiënten) met maculadegeneratie van belang te weten dat, hoewel de ziekte het centrale gezichtsvermogen van beide ogen ernstig genoeg kan aantasten om iemand “wettelijk blind” te maken, het uiterst ongewoon is om volledige blindheid aan zelfs maar één oog te veroorzaken. Dus, hoewel het verschrikkelijk kan zijn om iemands vermogen om te rijden of te lezen te verliezen zonder een soort low vision hulpmiddel, kunnen de meeste patiënten met de juiste revalidatie zeer actief en zelfvoorzienend blijven, zelfs als ze een vergevorderde ziekte hebben.