Upcoding is een vorm van fraude in de gezondheidszorg waarbij Current Procedural Terminology of CPT-codes worden gemanipuleerd. Zorgverleners, zoals artsen en ziekenhuizen, gebruiken CPT-codes om Medicare of Medicaid te factureren voor hun diensten. Elke medische dienst heeft zijn eigen unieke CPT-code. De rekening van een zorgverlener aan Medicare of Medicaid bevat een lijst van deze CPT-codes voor de diensten die aan patiënten zouden zijn verleend.

De overheid vergoedt verschillende bedragen voor verschillende CPT-codes. Vergoeding betekent het bedrag dat de verstrekker van de overheid ontvangt.

Als voorbeeld: een kort bezoek aan de dokter kan een vergoeding van X vragen, terwijl een langer, complexer bezoek aan de dokter een vergoeding van 2X kan vragen. Er zijn verschillende CPT-codes voor korte routinebezoeken en langere, meer complexe bezoeken.

Een ander voorbeeld: een MRI-test (magnetic resonance imaging) wordt vergoed tegen X. Maar een MRI-test met contrast wordt vergoed tegen 2X. Contrast is een procedure waarbij de patiënt een contrastmiddel wordt ingespoten dat het MRI-apparaat in staat stelt extra gegevens te produceren, wat bij sommige, maar niet alle, patiënten noodzakelijk is. Het toevoegen van contrast aan de MRI-test verhoogt het bedrag dat de zorgverlener ontvangt voor het uitvoeren van de test.

Een zorgverlener doet aan upcoding wanneer hij of zij liegt tegen de overheid over de diensten die hij of zij heeft verleend door een valse CPT te gebruiken, met andere woorden, een CPT-code die een hoger vergoedingsniveau (meer geld) oproept. Aan de hand van bovenstaande voorbeelden zou een dienstverlener tegen de overheid kunnen liegen over de hoeveelheid tijd die tijdens een bezoek aan de patiënt is besteed, of een dienstverlener zou kunnen liegen over het type MRI-test dat aan de patiënt is gegeven.

Dit soort fraude bedriegt niet alleen de belastingbetaler, het brengt ook de veiligheid van de patiënt in gevaar, omdat het onjuiste informatie in het medische dossier van de patiënt plaatst.

Klokkenluiders die op de hoogte zijn van upcoding kunnen mogelijk een False Claims Act-zaak aanspannen om de overheid te helpen haar verliezen door dit soort fraude terug te krijgen.

Let op: McCabe Rabin, P.A. biedt deze FAQ’s alleen voor informatieve doeleinden, en u moet deze informatie niet interpreteren als juridisch advies. Als u op de hoogte bent van overheidsfraude en advies wilt over hoe de wet op de specifieke feiten en omstandigheden van uw zaak van toepassing zou kunnen zijn, klik dan hier om contact op te nemen met een van onze advocaten.

Deel deze pagina: