Amyloïdose (am’i – loy- doh’sis) is een ziekte die wordt gekenmerkt door extracellulaire ophoping van amyloïd in verschillende organen van het lichaam.1 De oorzaak van deze ziekte is de afzetting van amyloïd, een soort eiwit, dat zich, wanneer het abnormaal aanwezig is in het lichaam, kan vasthechten in de weefsels en organen van het lichaam. Als deze afzettingen spierdelen vervangen of omgeven, kan het voor die spier of structuur moeilijk worden om goed te werken.
Dit is een vrij zeldzame ziekte die soms ook infiltratieve ziekte wordt genoemd. Er zijn vele soorten amyloïdose en cardiale amyloïdose is er daar één van. Cardiale amyloïdose komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en de ziekte komt zelden voor bij mensen jonger dan 40 jaar.
Deze ziekte kan ook bekend staan als het “stijve hart” syndroom of secundaire cardiale amyloïdose. Het belangrijkste probleem is dat wanneer deze afzettingen de plaats innemen van normaal hartweefsel, het hart ‘stijf’ wordt. Het is de meest typische vorm van restrictieve cardiomyopathie. Andere soorten restrictieve/infiltratieve ziekten zijn sarcoïdose (een granuloomziekte), hemochromatose (hoge afzettingen van ijzer in de spieren), fibrose door bestraling, en verschillende tumoren en infiltraties van het hart.
De cardiale variant van deze ziekte kan zich presenteren met 4 specifieke syndromen: restrictieve cardiomyopathie, systolisch hartfalen (cardiomyopathie), orthostatische hypotensie (zeer slechte prognose) en een geleidingswegaandoening.
De patiënt die naar het laboratorium komt kan vele klachten hebben, maar enkele veel voorkomende zijn meestal hartkloppingen, zwelling van de benen en enkels, een voorgeschiedenis van overmatig urineren ’s nachts, vermoeidheid, kortademigheid ’s nachts of ademhalingsmoeilijkheden bij het liggen (orthopneu). Door de effecten van de amyloïden op de hartspier kunnen deze patiënten congestief hartfalen krijgen als gevolg van de cardiomyopathie.
De enige definitieve diagnose van cardiale amyloïdose is helaas een hartbiopsie. Als u die procedures nu niet in uw lab uitvoert, is de kans groot dat u dat nooit zult doen, omdat het meestal is gereserveerd voor transplantatie- en onderzoeksfaciliteiten. Bij een hartbiopsie wordt een speciale katheter in de hartkamers geplaatst, waarna een “hapje” uit het weefsel wordt genomen (figuur 1). Dit weefsel wordt vervolgens naar het pathologielab gestuurd voor analyse. Zonder biopsie wordt de diagnose gesteld aan de hand van de voorgeschiedenis, tekenen en symptomen, en door andere ziekten uit te sluiten. Soms kan een meting van circulerende serumproteïnen helpen bij de bevestiging van de ziekte3 of kunnen proteïnen in de urine aanwijzingen geven aan de cardioloog.

Nu weet u dat deze patiënten aan cardiomyopathie lijden omdat hun hartspier niet goed kan functioneren. Wanneer deze patiënten een hartkatheterisatie ondergaan, kunnen we een aantal specifieke dingen zien. Als de hartspier “stijf” is, zullen we een verhoogde linker ventrikel end-diastolische (ED) druk zien. Als het myocard diffuus fibrotisch is of geïnfiltreerd met amyloïd, kan een zeer hoge end-diastolische strekkracht nodig zijn om zelfs maar een normale end-diastolische sarcomeerlengte te produceren.2 Onthoud dat sarcomeren de componenten in de hartspier zijn die samentrekken en ontspannen. Het kan nodig zijn meer druk uit te oefenen om ze te ontspannen, zodat het hart zich met bloed kan vullen en ook een goede contractie krijgt om het bloed uit de hartkamer te stuwen. Deze “geforceerde vullingsdruk” van de hartkamer resulteert in een hogere einddiastolische druk.
Op het linker ventriculogram ziet u waarschijnlijk het klassieke cardiomyopathiesilhouet (grote linker ventrikel, slechte ejectiefractie), evenals een groot atrium. Het grote atrium maakt ook deel uit van het cardiomyopathieproces doordat niet alle noodzakelijke stromen in het linker ventrikel kunnen komen. Hierdoor blijft de boezem “de bal vasthouden”. Na verloop van tijd zal het atrium uitzetten/vergroten om dit onevenwicht in de doorstroming op te vangen.
Met de huidige echocardiogram-technologie is het zelden nodig om bij deze patiënten een rechterhartkatheterisatie (RHC) uit te voeren. Als een RHC zou worden uitgevoerd op de symptomatische patiënten, zou er waarschijnlijk het klassieke ‘dip and plateau’ vierkantswortelteken te zien zijn. Dit is een aanwijzing voor de verminderde kamervulling als gevolg van de restrictieve pathologie (figuur 2).
Er kunnen ook momenten zijn waarop deze patiënten binnenkomen met wat een acuut coronair syndroom lijkt te zijn (pijn op de borst, dyspneu, veranderingen in het elektrocardiogram, enz.), maar na angiografie blijken de kransslagaders normaal te zijn. Als de amyloïden zijn afgezet in de intramurale (in de spierwand gelegen) slagaders, met name in de lagen media en adventitia, kan de coronaire perfusie worden verstoord.3 Dit gebrek aan perfusie kan pijn op de borst veroorzaken doordat de spier niet van voldoende zuurstof wordt voorzien. De hoofdslagaders zullen echter “normaal” lijken tijdens angiogrammen.
Deze patiënten hebben een slechte prognose nadat de symptomen zijn opgetreden en de diagnose is gesteld. Betrokkenheid van het hart betekent over het algemeen een hoog sterftecijfer, ongeacht de behandelingsmethode. De mediane overlevingskans vanaf het begin van congestief hartfalen is slechts 6 maanden.4 Syncope wijst ook op een slechte prognose en is vaak een voorbode van plotselinge hartdood.5 Bij de presentatie van cardiomyopathie hebben deze patiënten mogelijk slechts een levensverwachting van een paar jaar. Harttransplantatie is meestal geen optie omdat amyloïdose tegelijkertijd ook andere organen aantast, waardoor de betrokkene niet in aanmerking komt als transplantatiepatiënt.
Behandelingen zijn over het algemeen gebaseerd op het bestrijden van de symptomen zonder de hartfunctie te belemmeren. Tijdens linker ventriculaire analyse, is een linker ventriculaire ED druk van 25 of meer niet ongewoon. Als de toename van de ED-druk echter wordt behandeld, kan een vermindering van de sarcomeerstrekking optreden, en dit zal resulteren in een even grote afname van de cardiale output. Pacemakers en ICD’s kunnen worden gebruikt in gevallen waarin men denkt dat de cardiale amyloïdose zich in een vroeg stadium bevindt.
Een recente casus die ons bekend is, betrof een 49-jarige man die zich presenteerde met benauwdheid op de borst bij inspanning, progressieve dyspneu en orthopneu. Echo toonde een ejectiefractie van ongeveer 30%, vergeleken met een normale linker ventrikel functie een jaar eerder. Bi-atriale vergroting was ook aanwezig en er was een positieve voorgeschiedenis van vroegtijdige plotselinge hartdood in de familie. Er werd een hartkatheterisatie van het linkerhart uitgevoerd, die normale kransslagaders opleverde. Het linker ventriculogram toonde een duidelijke globale myopathie met regurgitatie in een zeer groot atrium. (Angiogrammen zijn te zien op http:// www.rcisreview.com/AskTheInstructorMarch2008.htm). Met deze voorgeschiedenis en normale kransslagaders, moet een infiltratieve ziekte worden uitgesloten. Op het moment van dit artikel is een definitieve diagnose nog niet beschikbaar.
Wanneer men een “negatief” geval heeft nadat de patiënt zich had gepresenteerd met acute coronaire tekenen en symptomen, maar er wel cardiomyopathie aanwezig is, moeten infiltratieve aandoeningen, zoals amyloïdose, als een mogelijke pathologie worden overwogen. Volgende maand zullen we een vraag beantwoorden over procedures om aorta- en mitraliskleppen te evalueren.