– Artefacten. Hoewel OCT nuttig is voor het monitoren van de progressie van glaucoom, moeten we ons bewust zijn van artefacten, die kunnen leiden tot verkeerde interpretaties.

Een artefact dat de RNFL-meting aanzienlijk kan beïnvloeden is segmentatiefout, waarbij de beeldvormingssoftware de anterieure en posterieure RNFL-grenzen onjuist identificeert of de RNFL-laag onvolledig afbakent. Volgens één studie (hoewel het slechts om één toestel ging) is dit artefact aanwezig in 11,46 procent van de RNFL-scans.10 Bovendien kunnen pathologische veranderingen in het oog de RNFL-metingen beïnvloeden. Media-opaciteiten in de vorm van corneale troebelingen, cataract en glasvochtpuin kunnen leiden tot een valse afname van de RNFL-dikte, terwijl gemyeliniseerde RNFL, epiretinaal membraan, zwelling van ONH en peripapillair netvlies de RNFL-metingen ten onrechte kunnen verhogen.

Een ander veel voorkomend artefact is decentratie, die werd gerapporteerd in 27,8 procent van de Spectralis-scans.10 Als de scan niet gecentreerd is op de kop van de oogzenuw, lijkt de RNFL dunner in sommige sectoren en dikker in andere. Deze en andere artefacten kunnen meer voorkomen bij myope ogen, die langwerpig zijn en vaak peripapillaire atrofie hebben (figuur 1). Daarom is het belangrijk voor de clinicus om de eigenlijke scans te bekijken, samen met de signaalsterkte (Tabel 1), vooraleer te oordelen over progressie op basis van sectoren of te vertrouwen op software voor progressieanalyse. Gelukkig zijn artefacten in OCT-apparaten in de loop der tijd afgenomen dankzij verbeteringen in de technologie.

De Maculascan

Bijna de helft van de retinale ganglioncellen bevindt zich in de maculaire regio. Glaucoom kan leiden tot het dunner worden van de macula in een vroeg stadium van de ziekte, met name de inferieure macula, van waaruit de retinale ganglioncellen naar de inferotemporale regio van de schijf projecteren. Eerdere histologische studies hebben aangetoond dat het dunner worden van de macula, als gevolg van selectief verlies van ganglioncellen van het netvlies, optreedt bij glaucoom. Onderzoek heeft uitgewezen dat beeldvorming van het netvliesdikteverlies in de macula een gevoelige maat is voor het opsporen van glaucoom in een vroeg stadium.11

-Diagnose en scanprotocol voor maculaire OCT. Elk van de drie OCT-apparaten maakt een andere scan van de macula (voorbeelden staan in tabel 1). Cirrus gebruikt Ganglion Cell Analysis (GCA) om de dikte van de ganglioncel binnenste plexiforme laag (GCIPL, ganglioncellaag + binnenste plexiforme laag) te meten; de GCIPL en de inferieure GCIPL hebben de beste diagnostische waarde voor glaucoom. Spectralis maakt een volumescan van de macula, presenteert de dikte in een raster van 8 x 8 mm, georiënteerd op de as fovea-naar-schijf, en geeft asymmetrie-analyse tussen de twee ogen, wat nuttig is gebleken voor de diagnose van glaucoom.12 RTVue meet de GCC in een scan die niet gecentreerd is op de fovea, maar verschoven is om meer van de temporale macula te omvatten. Bij patiënten met focale verdunning van de peripapillaire RNFL hebben maculaire scans een diagnostisch vermogen dat vergelijkbaar is met RNFL-dikte voor het detecteren van glaucoomschade en het helpen bij de diagnose van glaucoom.13

In tegenstelling tot de oogzenuw en het peripapillaire gebied, waar bloedvaten overvloedig aanwezig zijn, is de macula relatief verstoken van grote vaten. Evenzo kan de grootte van de schijf variëren, terwijl de macula relatief uniform is bij alle patiënten. Bij personen met grote gebieden van peripapillaire atrofie of hoge myopie is de maculaire binnenste netvlieslaag dus minder aangetast dan RNFL. Bij myopische patiënten kan asymmetrie tussen de superieure en inferieure GCIPL dikte voorkomen in vroeg glaucoom, en een verschil van 5 µm wordt beschouwd als verdacht voor glaucoom. Er wordt gewerkt aan de ontwikkeling van normatieve databases voor myopische personen om het diagnostisch vermogen van maculaire OCT te verbeteren.

– Progressie monitoring met maculaire OCT. De gemiddelde GCIPL dikte bij normale personen is 82.1 ±6.2 µm, waarbij de superonasale sector het dikst is en de inferieure sector het dunst.14 Net als de RNFL, ondergaat ook de maculaire GCIPL slijtage bij het ouder worden met een snelheid van ongeveer -0.31 µm/jaar.15 Naast leeftijd, zijn andere factoren die de maculaire netvliesdikte kunnen beïnvloeden geslacht, centrale corneale dikte, axiale lengte en RNFL dikte.

De gemiddelde GCIPL-dikte is ongeveer 75,2 ±6,8 µm bij vroeg glaucoom; deze dunt uit tot 64,4 ±8,4 µm bij matig glaucoom en tot 55,6 ±7,6 µm bij gevorderd glaucoom.16 Een gemiddelde GCIPL-dikteverandering van meer dan 4 µm duidt op glaucoomprogressie. Bij progressie van glaucoom is de maculaire dikteverandering zichtbaar als een arcuate afwijking op de dikte- en progressie-veranderingskaarten. Maculaire parameters kunnen ook worden beïnvloed door het floor effect, hoewel dit later in de ziekte optreedt dan wordt gezien in de RNFL. In feite hebben studies aangetoond dat in gevorderd glaucoom, wanneer de RNFL dikte minder dan 55 µm bedraagt, verandering in GCIPL dikte nog steeds kan correleren met functionele schade gemeten door 10-2 VF. Het bodemeffect in maculaire GCIPL metingen wordt waargenomen bij een gemiddelde dikte van ongeveer 45 µm.

De maculaire GCIPL-dikte heeft een significante correlatie met functie laten zien, wanneer VF-verlies wordt gemeten met 10-2 in plaats van 24-2 op Humphrey Standard Automated Perimetry (SAP). Dit geldt met name voor de gemiddelde GCIPL en de inferieure sector. Bovendien kan ingebouwde software clinici helpen de progressie in maculaire OCT te volgen. Cirrus-HD OCT beschikt over Guided Progression Analysis, die gebaseerd is op zowel event als trend. Deze analyse vereist een minimum van vier maculaire scans van hoge kwaliteit (twee baseline en twee follow-up). Als een afname in dikte wordt waargenomen op de eerste follow-up scan, wordt de pixel gecodeerd als geel. Als er daarna een afname wordt waargenomen, wordt de pixel als rood gecodeerd. De RTVue OCT voorziet de GCC kaart van extra parameters zoals GLV (global loss volume) en FLV (focal loss volume), die structurele progressie in vroege glaucoom kunnen detecteren.

Artifacten kunnen ook voorkomen bij maculaire OCT scans, vergelijkbaar met RNFL OCT. Een veel voorkomend artefact zijn segmentatiefouten. In het geval van GCIPL, kunnen deze verschijnen als segmenten van blauw op de diktekaart in de vorm van een wiel, soms aangeduid als het propeller teken. Een ander veel voorkomend artefact is decentratie van de scan, waardoor de macula ten onrechte als te dik of te dun wordt gemeten. Elke meting onder 40 µm moet de clinicus waarschuwen voor een artefact. Bij een patiënt met significante retinale pathologie, zoals maculaire degeneratie, cystoïd maculair oedeem of epiretinaal membraan, mag de maculadikte niet worden gebruikt om glaucoom te controleren. Een gedetailleerd onderzoek van de macula is dus noodzakelijk om dergelijke pathologie uit te sluiten.

RNFL + Macular Scans

Hoewel maculaire scans klinisch nut hebben bewezen bij het opsporen van glaucoom in een vroeg stadium, zijn veranderingen in RNFL-dikte sneller op te sporen vanwege het snellere verlies van RNFL bij glaucoomprogressie. U moet zich er ook van bewust zijn dat “fluctuatie” in diktewaarden kan optreden van scan tot scan, en zorg ervoor dat u een reeks OCT-beelden bekijkt voordat u progressie bevestigt (figuur 1).

In gevorderd glaucoom, wanneer RNFL de bodem bereikt (tabel 1, Cirrus RNFL OCT voorbeeld), kan maculaire OCT nuttiger zijn. Dit kan ook gelden voor patiënten met myopie, die variabiliteit in schijfmorfologie en peripapillaire atrofie hebben. In beide situaties moet men zich ervan vergewissen dat er geen andere pathologie is die de macula aantast, alvorens hierop te vertrouwen voor het bewaken van de progressie. Nieuwere OCT-apparaten, zoals swept-source OCT’s, kunnen macula- en RNFL-analyse combineren, hoewel het klinische nut daarvan nog niet volledig is aangetoond.

The Optic Nerve Head Scan

Disc parameters gemeten door OCT zijn niet algemeen aanvaard, waarschijnlijk als gevolg van de variabiliteit van schijfgrootte, kanteling, torsie, peripapillaire atrofie en andere potentiële artefacten. Cirrus en RTVue gebruiken een arbitrair referentievlak; Spectralis, daarentegen, meet ONH met de minimale randbreedte bij Bruch’s membraanopening (BMO-MRW), die niet afhankelijk is van een arbitrair referentievlak. BMO-MRW meet de minimale dikte van de neuroretinale rand aan het eind van het membraan van Bruch. Bovendien positioneert de Glaucoom Module Premium Edition in Spectralis de scans volgens de foveal-BMO-as om de variabiliteit van de schijfpositie te minimaliseren. Gemiddelde en inferotemporale BMO-MRW hebben een diagnostisch vermogen dat vergelijkbaar is met RNFL en maculaire OCT. De bruikbaarheid van BMO-MRW voor het monitoren van progressie moet nog worden vastgesteld in grote studies.

Een ander punt om op te merken is dat de huidige OCT technologie geen schijfbloeding kan afbeelden, waarvan is vastgesteld dat het een klinisch teken van glaucoom progressie is. Plaatselijke verdunning van de RNFL gemeten door OCT en verlies van gezichtsveldgevoeligheid – vaak in het paracentrale gebied – volgen op het optreden van een DH binnen één tot twee jaar (figuur 2). Daarom is het belangrijk om bij elk bezoek een gedetailleerd onderzoek van de optische schijf uit te voeren.

Concluderend, het monitoren van progressie is een essentieel onderdeel van glaucoomzorg, en OCT heeft bewezen een kwantitatief en betrouwbaar hulpmiddel voor monitoring te zijn. Het moet echter worden gebruikt in combinatie met klinische evaluatie en gezichtsveldtesten. Bovendien kunnen verschillende stadia van glaucoom verschillende controle-instrumenten vereisen. In vroeg glaucoom kan OCT van de RNFL en macula belangrijk zijn voor patiënten met normale of onbetrouwbare gezichtsveldtesten. Bij matig glaucoom helpt de correlatie tussen OCT-metingen en VF-tests om progressie te bevestigen. Bij gevorderd glaucoom moeten we ons bewust zijn van het bodemeffect in RNFL OCT metingen en het gebruik van macula OCT en 10-2 gezichtsveldtesten overwegen om progressie op te sporen. Het is waarschijnlijk dat naarmate nieuwere technologie en betere software zich ontwikkelen, we OCT niet alleen zullen gebruiken om glaucoom te controleren, maar ook om beter te begrijpen waarom glaucoom optreedt en hoe dit ziekteproces per individu kan verschillen, waarbij OCT-angiografie dit nieuwe tijdperk mogelijk inluidt. Voorlopig moeten we bij het monitoren van de progressie van glaucoom onze klinische evaluatie – met speciale aandacht voor schijfbloeding – combineren met een gezichtsveldbeoordeling en een goed begrip van OCT en de beperkingen ervan. REVIEW

Dr. Saini is een glaucoom research fellow bij Massachusetts Eye and Ear. Dr. Shen is assistent-professor oogheelkunde aan de Harvard Medical School, en directeur van het glaucoom fellowship programma aan de Massachusetts Eye and Ear.

Dr. Shen ontvangt onderzoekssteun van Topcon. Dr. Saini heeft geen financieel belang bij enig besproken product.

1. Quigley HA, Green WR. De histologie van menselijke glaucoom cupping en beschadiging van de oogzenuw: Clinicopathologic correlation in 21 Eyes. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Three-dimensional reconstruction of normal and early glaucoma monkey optic nerve head connective tissues. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. A comparison of optic nerve head morphology viewed by spectral domain optical coherence tomography and by serial histology. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Agreement among spectral-domain optical coherence tomography instruments for assessing retinal nerve fiber layer thickness. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. Evaluation of the glaucomatous damage on retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Green disease in optical coherence tomography diagnosis of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. Interoculaire symmetrie in peripapillaire retinale zenuwvezeldikte gemeten met de cirrus HD-OCT in gezonde ogen. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. Evaluatie van de retinale NFL dikte, de gemiddelde afwijking, en de gezichtsveld index bij progressief glaucoom. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Can macula and optic nerve head parameters detect glaucoma progression in eyes with advanced circumpapillary retinal nerve fiber layer damage? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. Patiëntkenmerken geassocieerd met artefacten in spectralis optische coherentietomografie beeldvorming van de netvlieszenuwvezellaag bij glaucoom. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. Kwantitatieve detectie van glaucomateuze schade aan de achterste pool door retinale dikte mapping: A pilot study. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Novel software strategy for glaucoma diagnosis. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Yoo BW, et al. Vergelijking van maculaire GCIPL en peripapillaire RNFL deviatie kaarten voor detectie van glaucomateus oog met gelokaliseerd RNFL defect. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Profile and predictors of normal ganglion cell-inner plexiform layer thickness measured with frequency-domain optical coherence tomography. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. Rates of ganglion cell-inner plexiform layer thinning in normal, open-angle glaucooma and pseudoexfoliation glaucoom eyes: A trend-based analysis. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. Diagnostisch vermogen van maculaire ganglioncel-inner plexiforme laagdikte bij glaucoomverdachten. Med (Verenigde Staten) 2017;96:51:e9182.