Door Dr. Eda Gorbis, Assistent Klinisch Professor aan de UCLA en Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, is een assistent klinisch professor in de psychiatrie en bio-gedragswetenschappen aan de UCLA School of Medicine, en de oprichter / klinisch directeur van het Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., is onderzoeksassistent bij het UCLA Anxiety Disorders Research Center. De auteurs willen ook Dr. Surfas bedanken voor zijn medewerking en inspiratie bij het samenstellen van dit artikel.

Dit artikel werd oorspronkelijk gepubliceerd in de Zomereditie 2011 van de OCD Nieuwsbrief.

Het behandelen van Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCD) kan zelfs op zichzelf al een uitdaging zijn, maar het behandelen van OCD wanneer het naast andere stoornissen bestaat, kan nog moeilijker zijn. Studies hebben aangetoond dat bijna alle (92%) van de OCD-patiënten ook lijden aan minstens één andere stoornis. Therapeuten verwijzen naar dergelijke naast elkaar bestaande stoornissen als “comorbide”. Bij patiënten met OCD is het gemiddelde aantal comorbide stoornissen bijna drie per patiënt (LaSalle et al., 2004). Een van de meest voorkomende categorieën van stoornissen die samen met OCD voorkomen is Autisme Spectrum Stoornissen (ASS). ASS beschrijft een categorie van pervasieve ontwikkelingsstoornissen die in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) worden vermeld, waaronder Autistische stoornis en de stoornis van Asperger. Het doel van dit artikel is om patiënten, families en professionals informatie te geven over de specifieke uitdagingen en het succesvol behandelen van OCD bij patiënten die de comorbide diagnose ASS hebben.

Veel gedragingen die geassocieerd worden met OCD, zoals angst, repetitief gedrag en sociale problemen, zijn ook typerend voor ASD. Hoewel het uiterlijk van ASS en OCD aan de oppervlakte gelijk kan zijn, zijn de processen die deze gedragingen aansturen heel verschillend, en elk vereist een ander soort behandeling. Het gebruik van typische OCD-behandelinterventies bij personen met OCD die comorbide zijn met ASS zal niet effectief zijn en vice versa. Het is belangrijk te bepalen welk gedrag voortkomt uit de OCD van de patiënt en welk gedrag voortkomt uit de ASS. Dit blijkt een van de grootste uitdagingen te zijn bij de behandeling van patiënten met beide stoornissen. Andere moeilijkheden bij de behandeling van patiënten met OCD die comorbide zijn met ASS zijn:

• Tekort aan inzicht
• Algemeen onvermogen om zich emotioneel en sociaal te verbinden
• Woede uitbarstingen
• Frequente, extreme en onvoorspelbare stemmingswisselingen
• Impulsiviteit

Typische OCD-patiënten kunnen inzicht krijgen in het verband tussen hun obsessies en hun compulsies. Zij kunnen de angsten achter hun angst identificeren evenals de dwangmatige gedragingen die zij uitvoeren om deze angst te verlichten. Zij kunnen het verschil herkennen tussen normaal gedrag en hun eigen bizarre obsessies en dwanghandelingen. Zij zijn in staat in te zien dat deze gedragingen invaliderend zijn; OCD-patiënten die comorbide zijn met ASS missen echter meestal dit vermogen tot inzicht. Zij zien hun dwangmatige gedragingen niet als bizar. Hun dwanghandelingen worden niet geassocieerd met obsessieve angst, maar zijn in plaats daarvan op zichzelf staande rituelen. Zowel OCD- als ASS-patiënten kunnen bijvoorbeeld dwangmatig een lichtknop aan- en uitzetten. Voor de typische OCD-patiënt zou dit gedrag een ritueel zijn dat wordt uitgevoerd om een dreigend onheil af te wenden of om zich te beschermen tegen waargenomen externe bedreigingen. Elk plezier dat zij aan de handeling beleven, komt voort uit een tijdelijke verlichting van de angst die zij ervaren bij de gedachte aan wat er zou kunnen gebeuren als zij het ritueel niet zouden uitvoeren. Daarentegen kan een ASS-patiënt een lichtknop aan- en uitzetten omdat hij zelfverzachtend plezier beleeft aan de handeling zelf, niet omdat het hem beschermt tegen een obsessionele angst. Gewoonlijk hebben ASS patiënten geen interesse in het veranderen van hun gedrag omdat hun dwanghandelingen plezierig zijn. Zij kunnen zelfs het gevoel hebben dat hun dwanghandelingen positief en nuttig zijn.

Essentieel voor een succesvolle diagnose en behandeling van OCD is te bepalen welk gedrag het gevolg is van de OCD van een patiënt en welk gedrag het gevolg is van zijn ASS. Zo zou het zinloos zijn om te proberen de angsten te analyseren die ten grondslag liggen aan dwangmatig gedrag bij personen met de diagnose ASS, omdat hun gedrag niet wordt gedreven door angst zoals bij personen met OCD. Op dezelfde manier zou het gebruik van alleen gedragsmethoden bij een OCD-patiënt zonder te werken aan de onderliggende angsten net zo ineffectief zijn. Elke stoornis vereist zijn eigen specifieke behandelingsprogramma. Een typische behandeling voor OCD-compulsies bestaat uit het onder controle houden van antecedente gebeurtenissen, dat wil zeggen het onder controle houden van de gedachteprocessen en angsten die de dwangmatige handelingen veroorzaken. Een therapeut kan gebruik maken van herhaalde langdurige blootstelling, responspreventie interventies om de angstniveaus van OCD-patiënten te verlagen; bij een individu met de diagnose ASS komt angst echter voort uit een andere bron, bijv. impulsiviteit, overstimulatie, of het verkeerd begrijpen van sociale signalen. In plaats daarvan zal de behandelingsaanpak meer gericht moeten zijn op consequente controle van gedrag, d.w.z. op het behandelen van het gedrag zelf. Dit kan gedaan worden met gedragstechnieken zoals woedebeheersing of desensibilisatie technieken, en het versterken van dit vervangend gedrag met een beloningssysteem.

Een andere uitdaging bij de behandeling van OCD-patiënten die comorbide zijn met ASS komt voort uit sociale problemen die inherent zijn aan ASS. Sociale problemen kunnen het voor dergelijke patiënten moeilijk maken om succesvol samen te werken met een cognitief therapeut. Basistraining in sociale vaardigheden is essentieel voor succesvolle cognitieve therapie en zou moeten worden gebruikt voor de behandeling van zowel OCD als ASS. Met deze training zijn patiënten in staat om te begrijpen dat hun gedrag atypisch is en veroorzaakt wordt door neurologische onregelmatigheden, en leren ze ook om sociale contacten te leggen. Basale sociale vaardigheidstraining kan langer duren bij ASS-patiënten vanwege hun algemene gebrek aan inzicht, maar met doorzettingsvermogen zullen deze vaardigheden uiteindelijk aanslaan. Door te beginnen met basale sociale vaardigheidstraining zal de effectiviteit van de daaropvolgende therapie sterk worden vergroot.

Een ander probleem dat zich kan voordoen bij de behandeling van personen met ASS is dat zij vaak intense en plotselinge uitbarstingen van woede en frustratie vertonen. Zij hebben vaak veel meer tijd nodig om weer rustig te worden dan de algemene bevolking. De plotselinge uitbarstingen van woede en de moeite om weer rustig te worden maken mindfulness training voor OCD patiënten erg moeilijk. Aangezien mindfulness een van de kernonderdelen is van veel behandelmodellen, is het vinden van manieren om dit probleem te omzeilen essentieel. Een oplossing is om te beginnen met het aanleren van woedebeheersing, sociale vaardigheden, en mindfulness training, gevolgd door geleidelijke introductie van Exposure Response Prevention (ERP) en Cognitieve Gedragstherapie (CGT).

Het behandelen van patiënten die OCD comorbide hebben met ASS is moeilijk, maar niet onmogelijk. De behandeling van OCD moet pas beginnen na een juiste diagnose en een zorgvuldige beoordeling van alle aandoeningen van de patiënt. Daarna moet de therapie beginnen met woedebeheersing en basale sociale vaardigheidstraining. De therapeut moet obstakels op deze twee gebieden overwinnen voordat een succesvolle OCD-behandeling kan plaatsvinden.

Hoewel de behandeling van patiënten met zowel OCD als ASS langer kan duren en meer uitdagingen met zich meebrengt, suggereren onderzoeksstudies dat patiënten met beide stoornissen de neiging hebben hun verbetering beter te behouden dan andere patiënten. Dr. Michael Strober en Dr. Mark De’Antonio van de UCLA Adolescent Psychiatry afdeling hebben bijvoorbeeld waargenomen dat, hoewel het langer duurt voor het inzicht verbetert, autistische kinderen hun therapeutische winst in persoonlijke communicatie beter behouden dan niet-autistische patiënten. In mijn eigen professionele ervaring heb ik ontdekt dat dit ook geldt voor volwassenen met ASS. Over het algemeen worden de resultaten van de therapie opgenomen in het autistische systeem en worden zo een integraal deel van hun leven. De winst die ze maken is echter meestal beperkt en specifiek. Aangezien de meeste patiënten met ASS een inherent gebrek aan inzicht vertonen, zijn zij niet in staat te begrijpen hoe de winst op het ene gebied kan worden overgedragen op het andere. Dus moet elke trigger worden aangepakt. Het wordt bijzonder belangrijk om met anderen binnen de leefsituatie van de patiënt samen te werken en hen te trainen om het proces van blootstelling voort te zetten. Met een zorgvuldige behandeling kunnen ASS- en OCD-behandelingen effectief blijken en blijvende verbeteringen opleveren in het leven van patiënten en hun families.

1. Bejerot, S. (2007). Een autistische dimensie: Een voorgesteld subtype van obsessief-compulsieve stoornis. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbiditeit tussen obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en persoonlijkheidsstoornissen. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Autismespectrumkenmerken bij kinderen en adolescenten met obsessieve-compulsieve stoornis (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). Categorical and dimensional aspects of comorbidity
5. in obsessive-compulsive disorder (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
6. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Verminderde neurale gewenning in de amygdala en sociale stoornissen bij autisme spectrum stoornissen. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
7. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
8. Diagnostic interview assessed neuropsychiatric disorder comorbidity in 334 individuals with obsessive-compulsive disorder. Depression and Anxiety, 19:163-173.
9. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Sociale vaardigheidstraining bij een geval van obsessief-compulsieve stoornis met schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
10. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Persoonlijkheidsstoornissen en normale persoonlijkheidsdimensies bij obsessieve-compulsieve stoornis. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
11. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Overeenkomsten en verschillen tussen kinderen en adolescenten met een autismespectrumstoornis en kinderen en adolescenten met een obsessief-compulsieve stoornis: Executief functioneren en repetitief gedrag. Autisme, 13(1):43-57.