chirurgische behandeling.

Verschillende chirurgische technieken kunnen worden gebruikt om deze gevallen te behandelen, waaronder urethrostomie, urethrostomie, en cystotomie. De volgende paragrafen beschrijven chirurgische technieken voor perineale urethrostomie, buiscystotomie en blaas marsupialization.

Perineale urethrostomie is uitgevoerd bij veel schapen en geiten, maar chirurgisch falen, slechte overlevingskansen op lange termijn (vanwege stricturen), en verminderde reproductieve functie beperken deze methode tot een salvage only procedure.12,16,17 Het dier kan zwaar worden verdoofd, epidurale anesthesie krijgen, of onder algehele anesthesie worden gebracht. Het perineale gebied wordt geschrobd en aseptisch voorbereid. De clinicus maakt vervolgens een huidincisie in het midden van de lijn tussen het scrotum en de anus en identificeert de retractor penis spieren en de penis. De penis moet naar buiten worden gebracht en worden gedraaid om de dorsale bloedtoevoer bloot te leggen, die vervolgens dubbel kan worden afgebonden voordat de penis in de buurt van de ligaturen wordt ingesneden.14,17-19 Een zo groot mogelijk deel van de penis moet worden vrijgemaakt van het omringende weefsel om de urethra dicht bij de huid te kunnen plaatsen. De urethra wordt ingesneden en de urethrale mucosa en tunica albuginea worden omhoog getrokken en met zo weinig mogelijk spanning op de huid gehecht. De urethra wordt vervolgens gehecht met een eenvoudig onderbroken patroon en een monofilament, niet resorbeerbaar materiaal.14 De huidincisie moet worden gesloten met twee lagen niet-resorbeerbare monofilament hechtdraad die in de huid worden geplaatst met een eenvoudig onderbroken patroon. Een Foley-katheter kan via de urethrale opening in de urineblaas worden geplaatst en daar 3 tot 4 dagen worden gehouden.14 De dieren moeten vóór de operatie en gedurende 3 tot 5 dagen na de operatie een antibioticum (procaïne penicilline G 22.000 IE/kg tweemaal per dag) toegediend krijgen. De clinicus of de verzorger kan de hechtingen na 10 tot 14 dagen verwijderen. Dieren die een urethrostomie hebben ondergaan, mogen niet meer voor de fok worden gebruikt. Als na de operatie stricturen ontstaan, kunnen deze worden behandeld met een prepubische urethrostomie of marsupialisatie van de blaas.6,10 De prognose voor overleving op lange termijn na urethrostomie is matig tot slecht vanwege strictuurvorming.

Cystotomie en buiscystotomie zijn de voorkeursmethoden van de auteurs voor chirurgische correctie. Zij zorgen voor de langste overleving en terugkeer naar de normale voortplantingsfunctie. Helaas kunnen de kosten van cystotomie het gebruik ervan beperken tot huisdieren of fokdieren. Het dier wordt verdoofd en in rugligging geplaatst, de huid wordt geschoren en chirurgisch voorbereid, en een rechter paramediane incisie wordt gemaakt. De incisie moet 2,0 tot 3,0 cm van de middellijn verwijderd zijn en zich craniaal uitstrekken tot ongeveer 6 cm van de spenen. De clinicus opent dan de buik en visualiseert de urineblaas. Plaatsing van hechtingen aan beide uiteinden van de cystotomieplaats maakt een betere stabilisatie van de blaas mogelijk.18,19 De arts voert dan de cystotomie uit, leegt de blaas en spoelt de blaas om alle calculi te verwijderen. Lichte massage van de blaas tijdens het spoelen kan helpen bij het verwijderen van eventuele calculi die aan de blaaswand vastzitten of zich daarin hebben vastgezet. Een milde normograde urethrale spoeling met een isotone oplossing kan worden geprobeerd. Sommige artsen melden een groter succes bij het combineren van normograde en retrograde spoelen.19 Intraoperatief spoelen van de urethra met een oplossing van azijn en gedistilleerd water (1:1 tot 1:4) kan helpen de stenen op te lossen.14 De auteurs doen niet meer dan drie of vier pogingen om de obstructies te verlichten om schade aan de urethra te minimaliseren.

Nadat de urethra vrij is en de blaas van alle zichtbare stenen is ontdaan, worden de cystotomie en de incisie in de buik gesloten. Als de urethra echter niet kan worden vrijgemaakt, moet een cystotomie met buis worden uitgevoerd. De incisie in de blaas wordt gesloten met behulp van een inversiepatroon met resorbeerbare hechtdraad. Soms is een tweelagige sluiting nodig. Plaatsing van een Foley (16 tot 24 French) of paddestoelkatheter in de blaas en uitgang via de ventrale buik (figuur 10-7) maakt continue drainage van de urine mogelijk. Door de urinestroom door de katheter te leiden, laat de arts de urethra rusten, laat hij de ontsteking afnemen en bevordert hij de genezing.16 De arts maakt een kleine huidincisie lateraal van de paramediane incisie en brengt de katheter subcutaan in, waar hij eerst de buik en vervolgens de blaas ingaat. Om de Foley katheter te positioneren, wordt een purse-string hechting in de blaaswand geplaatst. In het midden van de purse-string wordt een kleine steekincisie gemaakt en het balloneinde van de Foley-katheter wordt in de blaas gebracht, waarna de purse-string hechtdraad wordt aangetrokken. Na het opblazen van de Foley katheter of het plaatsen van de paddestoel katheter, hecht de clinicus de blaas met minimale spanning vast aan de lichaamswand op meerdere plaatsen. Als alternatief kan het omentum worden “geplooid” rond de plaats van de purse-string, waarna de katheter aan de huid wordt gehecht en de paramediane incisie wordt gesloten. Als een Foley-katheter moet worden gebruikt, moet de arts controleren of de bol lucht of zoutoplossing goed vasthoudt voordat de katheter wordt ingebracht. De auteurs van dit hoofdstuk geven de voorkeur aan het vullen van de Foley-bol met zoutoplossing. Een eenrichtingsventiel kan worden gemaakt van de vinger van een latex handschoen en over het uiteinde van de katheter worden geplaatst om een ruwe Heimlich-klep te maken (afbeelding 10-8). Dit helpt de incidentie van opstijgende infectie te verminderen.16,18,19

Gelijk welke procedure (cystotomie of buiscystotomie) wordt toegepast, de celiotomieplaatsen moeten in drie lagen worden gesloten met een resorbeerbare hechtdraad van de juiste grootte. De auteurs geven de voorkeur aan het sluiten van de abdominale fascia met een eenvoudig doorlopend patroon en de huid met een Ford interlocking hechtdraad of een horizontaal matraspatroon. De huid moet worden gesloten met een niet-resorbeerbare hechtdraad van geschikte grootte; de hechtingen kunnen na 10 tot 14 dagen worden verwijderd. Veel geiten proberen aan de buisjes te trekken of erop te kauwen, dus moeten buikverbanden, Elizabethaanse kragen en goede observatie worden gebruikt om de katheter op zijn plaats te houden (zie figuur 10-8). Ammoniumchloride (2 tot 4 g per dag PO) wordt over het algemeen gegeven om de urine pH tussen 6 en 6,5 te houden. Vanwege de bittere smaak moet ammoniumchloride met siroop worden gemengd en met een injectiespuit worden toegediend. De dieren moeten nauwlettend worden gecontroleerd op tekenen van depressie, anorexie en buikpijn. Indien een buikband wordt gebruikt om de Foley katheter te ondersteunen, dient het verband ten minste om de dag te worden vervangen en de onderliggende huid dagelijks te worden onderzocht. De katheter moet op de vierde dag na de operatie worden afgeklemd om normaal urineren mogelijk te maken. Dit moet worden gedaan in een droge stal en met een toenemende duur totdat urineren in de volledige stroom is bereikt.16 Normaal urineren moet gedurende 1 tot 2 dagen voorkomen voordat de katheter wordt leeggelaten en verwijderd. De Foley-katheter mag niet worden verwijderd voor dag 7 na de operatie. Door langer dan 7 dagen te wachten met het verwijderen van de katheter, vermindert de arts de kans dat er urine uit de blaas lekt.16 Het blaasdefect kan spontaan genezen. Normograde contrastcystourethrografie via de buiscystotomiekatheter kan de clinicus helpen de omvang en genezing van urethrale laesies te beoordelen.20

Blaas marsupialisatie is ook beschreven18, 21 als een alternatief voor urethroscopie en lithotripsietechnieken.10 Het kan worden gebruikt als een primaire chirurgische procedure voor urolithiasis of als een reddingstechniek in gevallen waarin eerder perineale urethrostomie is uitgevoerd, maar de littekens tot het punt van urethrale sluiting waren gekomen. Het laparotomiegedeelte van de marsupialisatietechniek is vergelijkbaar met dat van de buiscystotomie of cystotomie. Het dier is verdoofd en in rugligging geplaatst, de plaats is chirurgisch voorbereid, en een 8 tot 12 cm paramediane incisie gemaakt in het caudoventrale abdomen parallel en 2 tot 4 cm lateraal van de voorhuid (Figuur 10-9). De clinicus maakt voorzichtig de blaas apex buiten, decompresseert de blaas, plaatst hechtingen 4 tot 5 cm uit elkaar, en maakt een cystotomie incisie tussen hen. Een tweede abdominale incisie wordt gemaakt aan de andere kant van de voorhuid. De plaats voor de tweede abdominale incisie wordt zo gekozen dat de omringende huid zo weinig mogelijk door de urine wordt gebroeid. De apex van de blaas moet in de tweede abdominale incisie worden getrokken of opgetild door de hechtdraden. Onnodige spanning op de blaas moet worden geminimaliseerd wanneer deze in deze incisieplaats wordt getrokken.18,21 De arts hecht vervolgens alle vier de hoeken van de blaas aan de buikwand en hecht de seromusculaire laag van de blaas op een circumferentiële manier aan de buikfascie met behulp van een horizontaal matraspatroon en resorbeerbare hechtdraad. De randen van de blaas worden op een omtrekswijze aan de huid gehecht met resorbeerbare hechtdraad. Er kan een eenvoudig onderbroken, horizontaal matras-, of ander patroon worden gebruikt. De oorspronkelijke abdominale incisie wordt in drie lagen gesloten zoals beschreven voor buiscystotomie.18,21 Urine wordt uit de blaas geloosd via de marsupialisatieplaats. Daarom moet na het hechten de incisie groot genoeg zijn om urinestroom toe te laten maar niet groot genoeg om blaas eversie of prolaps toe te laten. De dieren moeten antibiotica toegediend krijgen, bij voorkeur preoperatief en tot 14 dagen postoperatief (procaïne penicilline 20.000 tot 30.000 IE/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM eenmaal daags tot BID).21 Onderzoekers uit Virginia beschreven een uitstekende overleving op lange termijn. Van de gevallen van marsupialisatie die zij bestudeerden, hadden 7 van de 19 geiten een urethrostomie ondergaan vóór verwijzing voor marsupialisatie. Korte-termijn complicaties van marsupialisatie zijn blaasverzakking en cystitis; na verloop van tijd kan fibrotische stomale sluiting van de marsupialisatieplaats optreden.21 Er werden geen gevallen van fatale cystitis of infectie van de bovenste urinewegen gemeld. Deze techniek is een goed alternatief, vooral voor niet-fokdieren en dieren waarvan de perineale urethrostomieplaatsen zodanig zijn verstard dat zij geen urinestroom meer hebben.

Ofwelke operatietechniek men ook toepast, vochttherapie (0,9% zoutoplossing) is gerechtvaardigd voor dieren die ten minste matig uitgedroogd of uremisch zijn. Kalium en calcium kunnen indien nodig worden aangevuld. Postoperatieve diurese is van cruciaal belang. Zo nodig moeten ontstekingsremmers en breedspectrumantibiotica worden toegediend. Ondanks de verlichting van de urinewegobstructie zijn erectiestoornissen als gevolg van vasculaire occlusie van het corpus cavernosum mogelijk.22 Als één dier in een koppel of kudde wordt behandeld voor urolithiasis, moeten preventieve maatregelen worden genomen om de incidentie in de rest van de groep te verminderen.