Afbeelding: “De urinebuis transporteert urine van de blaas naar de buitenkant van het lichaam. Deze afbeelding toont (a) een vrouwelijke urinebuis en (b) een mannelijke urinebuis.” door Phil Schatz. Licentie:CC BY 4.0

Ureters

De urineleiders zijn holle buizen, in paren georganiseerd, die het nierbekken met de urineblaas verbinden. De urineleiders hebben een gemiddelde lengte van 25-30 cm; de rechter urineleider is echter meestal iets korter dan de linker om ruimte voor de lever te bieden.

Structuur van de urineleiders

De urineleiders bestaan uit drie weefsellagen:

• Een buitenste bekleding van vezelig weefsel, doorlopend met het vezelige kapsel van de nier
• Een middelste spierlaag, bestaande uit in elkaar gevlochten gladde spiervezels die verantwoordelijk zijn voor de peristaltiek
• Een binnenste laag, het mucosa, bekleed met overgangsepitheel, dat het urineleiderweefsel beschermt tegen urine.

Loop van de urineleiders

Beginnend bij de nierpedicula, lopen de urineleiders langs de laterale rand van de Musculus psoas major in de retroperitoneale ruimte, vanwaar zij onder de Arteria en Vena testicularis of ovarica doorlopen en tenslotte overgaan in de Arteria en Vena iliaca communis.

De urineleiders doorkruisen het kleine bekken en kruisen onder de Ductus deferens of de Arteria uterina. Tenslotte stromen zij aan de achterzijde van de urineblaas.

De diagonale ingang bevindt zich op de juiste plaats, omdat de urineleiders bijvoorbeeld bij het liggen door de omliggende spieren worden samengedrukt, zodat de urine niet terug kan stromen.

De urineleiders passeren drie fysiologische obstakels, de zogenaamde uretervernauwing, die het transport vergemakkelijkt. Bijvoorbeeld, wat de afvoer van urinestenen betreft:

1. Bovenste vernauwing: uitgangsgebied van het nierbekken
2. Middenste vernauwing: Doorgang van de Arteria iliaca externa of communis
3. Onderste vernauwing: Doorgang door de wand van de urineblaas

De urineleider kan anatomisch in drie gebieden worden verdeeld:

1. Abdominaal (nier tot achter in de buikwand)
2. Bekken (van de bekkenrand tot aan de blaas)
3. Intravesicaal of intramuraal (passeert diagonaal de blaaswand, belangrijk voor het mictieproces)

Noot: De urineleiders worden in radiologisch verband verschillend verdeeld; de bovenste 3e (nierbekken tot de bovenkant van het Os sacrum), de middelste 3e (de bovenkant tot de onderkant van het Os sacrum), en de distale 3e (onderkant sacrum tot aan de urineblaas).

Histologie/Microscopische anatomie van de urineleider

Ureters bestaan van binnen naar buiten uit de volgende lagen:

• 

  Afbeelding: Ureterwand. Door Arcadian, Licentie: Publiek domein

  Tunica mucosa: Urothelium van 4-5 cellagen dat een stellair lumen omsluit

• Tela submucosa of Lamina propria: los bindweefsel
• Tunica muscularis: spiraalvormig georganiseerd spierweefsel dat verantwoordelijk is voor de peristaltiek. Het is verder onderverdeeld in:
  • Longitudinale vezels
  • Circulaire vezels
  • Oblique vezels
• Tunica adventitia: bindweefsellaag die bloed- en zenuwvaten bevat

Ureter Functie

De urineleiders verbinden de nier met de urineblaas. Hun taak is het transporteren van urine. De door de nier gefilterde bijproducten worden, met water als urine of secundaire urine, vanuit de nier naar de urineleiders in de Vesica urinaria (urineblaas) geleid.

Peristaltische bewegingen van het holle orgaan zijn mogelijk door de Tunica muscularis, zodat urine kan worden getransporteerd in andere lichaamshoudingen dan alleen wanneer men in de richting van de urineblaas staat. De peristaltische golf vindt 1-4 keer per minuut plaats. Door ontspanning wordt de urine in de urineleider opgenomen en door samentrekking van de wanden caudaal getransporteerd.

Vasculaire toevoer van de urineleider

Arterieel:

De toevoer wordt verzekerd door de kleine vertakkingen van de omliggende slagaders, die uit de omliggende slagaders ontspringen. Het gaat om de volgende slagaders:

• Abdominaal – nierslagader, testiculaire/ovariumslagader, en ureterale vertakkingen direct van de abdominale aorta
  Pelvisch – superieure en inferieure vesicale slagaders.

Veneus

De veneuze terugvoer passeert de aders, die analoog langs de slagaders lopen, die ook dezelfde naam hebben.

Nerveus

De spiercontracties van de urineleiders worden veroorzaakt door pacemakercellen van het nierbekkensysteem, zodat de urineleiders van craniaal naar caudaal samentrekken en de urine in de richting van de urineblaas transporteren.

Het vegetatieve zenuwstelsel heeft de volgende invloed:

De zenuwvoorziening van de urineleiders verloopt via de plexus renalis, de plexus testicus/ovarium en de plexus hypogastricus. Sensibele vezels van de urineleiders komen in het ruggenmerg bij T11-L2.

Lymfestelsel

De lymfedrainage van de linker bovenste urineleider vindt plaats in de paraortale lymfeknopen, en die van de rechter bovenste urineleider in de paracavale zowel als in de interortocavale lymfeknopen. Het onderste deel van de urineleider voert zijn lymfebelasting af in de lymfeknopen van het bekken.

Ziekten en misvormingen van de urineleider

Malvormingen

Malvormingen van de urineleider verstoren het urinetransport of de reflux, wat verscheidene secundaire ziekten kan veroorzaken: hydroureter (verlengde urineleiders), terugkerende infecties, ontstekingen van de nier en het nierbekken, de vorming van nier- en urinestenen, en nierinsufficiëntie.

Constante reflux kan ontstekingen van het nierbekken en de urineblaas veroorzaken. De gemanifesteerde ontsteking kan weer een malakoplakie (grijs-witachtige plaque aan de urineleiderwand) of een Urerteritis cystica veroorzaken.

De meest voorkomende misvormingen zijn o.a. ureteroceles, vernauwingen van de urineleideropening, en ureterectomieën.

Ureteritis

Inflammatie van een urineleider is meestal het gevolg van de opwaartse verspreiding van een infectie bij een cystitis.

Acute cystitis

Dit is een blaasontsteking; mogelijke oorzaken zijn:

• Verspreiding van microben die commensaal zijn aan de darm (Escherichia coli en Streptococcus faecalis) vanuit het perineum, vooral bij vrouwen vanwege de korte brede urethra, de nabijheid van de anus, en de vochtige perineumomstandigheden
• Gemengde infectie van coliforme en andere organismen die kan volgen op het passeren van een urinekatheter of andere instrumenten
• Inflammatie bij afwezigheid van microben, bijv.g., na radiotherapie of passage van een katheter of ander instrument.

De effecten zijn ontsteking, oedeem, en kleine bloedingen van de mucosa, mogelijk vergezeld van hematurie. Er is overgevoeligheid van de sensorische zenuwuiteinden in de blaaswand, die worden gestimuleerd voordat de blaas is gevuld, wat leidt tot frequente mictie en dysurie (een branderig gevoel bij mictie).

De urine kan troebel lijken en een onaangename geur hebben. Pijn in de onderbuik gaat vaak gepaard met cystitis.

Predisponerende factoren: De belangrijkste predisponerende factoren zijn coliforme microben in de perineale regio en stasis van urine in de blaas.

Tijdens geslachtsgemeenschap kan er trauma zijn aan de urethra en overdracht van microben vanuit het perineum, vooral bij de vrouw.

Hormonen geassocieerd met zwangerschap veroorzaken ontspanning van de perineale spier en ontspanning en knikken van de urineleiders. Tegen het einde van de zwangerschap kan de door de foetus veroorzaakte druk de uitstroom van urine belemmeren.

Bij mannen concentreert prostatitis zich op een plaatselijke infectie, of een vergrote prostaatklier kan een progressieve urethrale obstructie veroorzaken.

Chronische cystitis

Dit kan volgen op herhaalde aanvallen van acute cystitis. Het komt het meest voor bij mannen boven de 60, wanneer een vergrote prostaatklier de blaas samendrukt en verhindert dat deze volledig wordt geleegd.

Ureterstenen, urinestenen en nierstenen

De kans op de vorming van calculi neemt toe met het vorderen van de leeftijd, en treft mannen en vrouwen in gelijke mate. Calculi zijn kristalophopingen en kunnen worden veroorzaakt door onvoldoende vochtinname, overmatige vleesconsumptie, of ontsteking. Een hogere concentratie opgeloste stoffen betekent dat bepaalde bijproducten niet oplossen in de urine en zich daarom ophopen als kristallen.

Bijna 70% van de calculi bestaat uit calciumoxalaat, dat ontstaat door een gebrek aan stoffen die de calculi oplossen of door een teveel aan calcium of oxalaat. Gekruide purine lichamen of overmatige vlees- of alcoholconsumptie veroorzaken 10-15% van de calculi. Andere calculi worden veroorzaakt door infectie, cysteïne, en, in zeldzame gevallen, xanthische stenen.

Uretercarcinoom

In deze kwaadaardige tumor zijn er ongeveer 95% nieuwe kwaadaardige formaties van het urotheel. Het plaveiselepitheel is zelden aangetast. Het komt zeer zelden voor, en mannen in de leeftijd van 50-60 jaar worden het meest getroffen.

Symptomen treden meestal laat op. Ze treden op in de vorm van microscopische of macroscopische hematurie. Bovendien kan een verstopping van de urineleider leiden tot eenzijdige urineretentie door de tumor. In de meeste gevallen ervaart de patiënt pas pijn wanneer er metastase optreedt. De eerste metastase treedt in de meeste gevallen op in de lever, de longen of het skelet.

Urinaire blaas

De Vesica urinaria is een gespierd hol orgaan dat, afhankelijk van de grootte, 800-1500 mL urinevloeistof bevat.

Urinaire blaas

De urineblaas ligt retroperitoneaal en wordt ventraal begrensd door de symfyse en de buikwand. Daartussen ligt de retropubische ruimte, die gevuld is met los bindweefsel en de craniale uitbreiding van de blaas, bij overeenkomstige vulling, mogelijk maakt.

Het bovenste deel van de urineblaas is bedekt met peritoneum, dat loopt van de apex van de urineblaas tot het contactpunt van de urineleiders. De blaas wordt vanuit het ventrale craniale door het middellange navelstreng ligament gefixeerd. De peritoneale buidel bevindt zich aan de achterzijde van de blaas. Aan de caudaal wordt de blaas begrensd door de levatorspleet.

De prostaat bevindt zich onder de blaasbasis.

Anatomie van de urineblaas

Anatomisch bestaan er vier gebieden:

• Atop van de urineblaas, bedekt door het buikvlies
• Blaaslichaam
• Blaasbasis, bestaande uit de ingangen van de ureter, de uitgang naar de urethra, en de craniale begrenzing door de plooi van het slijmvlies tussen de urineleiders
• Blaashals, die trechtervormig is

Microscopische analyse:

De urineblaas, van binnen naar buiten, bestaat uit:

• Het urothelium, ook overgangsepitheel genoemd, is de laag cellen die de binnenkant van de nieren, urineleiders, blaas en urinebuis bekleedt
• Lamina propria bestaande uit bindweefsel
• Muscularis propria, de buitenste laag spierweefsel
• Vettig bindweefsel dat de buitenkant van de blaas bedekt en deze scheidt van de andere organen

Vasthoudende spieren van de urineblaas

De blaas is slechts op twee punten op de bekkenbodem gefixeerd voor craniale extensie tijdens het vullen. De ligamenten bestaan uit drie strengen bekkenfascie bij de vrouw die overeenkomen met het puboprostatische ligament bij de man en die de blaas ondersteunen die van de hals naar de symfyse pubis of naar het schaambeen aan één kant loopt.

Vasverzorging van de urineblaas

Arterieel

De arteriële voeding verloopt via de superieure vesicale tak van de interne iliacale slagader. Bij mannen wordt dit aangevuld door de inferieure vesicale slagader, en bij vrouwen door de vaginale slagaders. Bij beide geslachten kunnen ook de obturatorische en inferieure gluteale slagaders kleine takken bijdragen.

Veneuze

De veneuze drainage geschiedt door de vesicale veneuze plexus, die uitmondt in de interne iliacale venen. De vesicale plexus bij mannen is in continuïteit ter hoogte van de retropubische ruimte met de prostaat veneuze plexus (plexus van Santorini), die ook bloed ontvangt van de dorsale ader van de penis.

Nervaal

De blaas ontvangt input van zowel de autonome (sympatische en parasympatische) als de somatische armen van het zenuwstelsel.

• Sympathiek – de hypogastrische zenuw (T12 – L2) ontspant de detrusor spier, het bevorderen van urine retentie.
• Parasympathiek – de bekkenzenuw (S2-S4) signaleert detrusor contractie, het stimuleren van micturitie.
• Somatisch – de nervus pudendal (S2-4) stimuleert de externe urethrale sluitspier, waardoor vrijwillige controle over micturition.

Naast de efferente zenuwen die de blaas voeden, zijn er sensorische (afferente) zenuwen in de blaaswand die de noodzaak signaleren om te plassen wanneer de blaas vol raakt.

Musculus sphincter vesicae

De kringspier van de urineblaas dient als sluitmechanisme en bevat gladde en gestreepte spieren. Hij staat in nauw contact met de bekkenbodemspieren, maar moet er strikt van onderscheiden worden.

De ‘gladde urineblaassfincter’, ook wel lissosphincter genoemd, omsluit de blaashals cirkelvormig en in de lengterichting vanuit het Trigonum vesicae.

Het gestreepte deel van de sfincter is hoefvormig. Er zijn opnieuw verschillen betreffende de concrete plaats ervan tussen de mannelijke en de vrouwelijke vleugel: Bij vrouwen omgeven de spiervezels het proximale tot het middelste gedeelte van de urethra. Bij mannen loopt het gestreepte deel van de prostaat door het gehele verlengde van de vliezige urinebuis.

Aangeboren en aangeboren aandoeningen van de urineblaas

De verschillende ziekten en beperkingen zijn talrijk. Vandaar dat in deze rubriek niet alles kan worden genoemd en uitgelegd. Alleen de belangrijkste aandoeningen worden genoemd en kort toegelicht.

Een van de meest voorkomende aandoeningen van de urineblaas is blaasontsteking, een ontsteking die gepaard gaat met pijn in de onderbuik en pijn bij het plassen. De infectie loopt vaak op vanuit de urethra en aangezien vrouwen een kortere urethra hebben, lopen zij een hoger risico.

Lichamelijke invloeden (bv. stress of angst) of lichamelijke gevolgen (bv. dwarslaesie, detrusor-sphincter-dyssynergie) kunnen een disfunctie in het afsluitmechanisme veroorzaken, wat tot urine-incontinentie leidt. In het bijzonder wordt stress- en lastincontinentie onderscheiden van aandrangincontinentie. Bij deze aandoening is er sprake van onvrijwillig urineverlies als gevolg van een gebrekkige vrijwillige controle van de externe urethrale sluitspier.

Stressincontinentie: Dit is urineverlies wanneer de intra-abdominale druk wordt verhoogd, bv. door hoesten, lachen, niezen of tillen. Deze aandoening komt meestal voor bij vrouwen met zwakke bekkenbodemspieren of -banden, bijvoorbeeld na een bevalling of als onderdeel van het verouderingsproces.

Oprige incontinentie: Urinelozing volgt op een plotse en intense aandrang om te urineren en kan te wijten zijn aan een urineweginfectie, tandsteen, tumor of plotse stress.

Retentie- en overloopincontinentie

Dit komt voor wanneer er sprake is van:

• Retentie van urine ten gevolge van obstructie van de urinelevering, bv, vergrote prostaat of strictuur van de urethra
• Een neurologische afwijking van de zenuwen die betrokken zijn bij de urinelozing, bv. beroerte, ruggenmergletsel of multiple sclerose.

De blaas raakt opgezwollen, en wanneer de druk binnenin de weerstand van de urethrale sluitspier overwint, druppelt de urine uit de urethra. De betrokkene kan de urinelozing niet op gang brengen en/of houden.

Een prostaatadenoom kan een zeer ongemakkelijke urineretentie veroorzaken. Dit kan weer leiden tot een uitbreiding van de blaas tot een stam (Vesica gigantea).

Een essentieel punt in deze rubriek is het blaascarcinoom. In de meeste gevallen is het afkomstig van het urotheel en veroorzaakt het meestal pas in de latere stadia symptomen. Symptomen zijn pijn, stoornissen van de mictie (“stotterend urineren”), of hematurie. Mannen worden vaak meer getroffen dan vrouwen, en roken wordt beschouwd als de belangrijkste risicofactor.

Urethra

Als de anatomie van de urogenitale vleugel bij zowel mannen als vrouwen enkele belangrijke verschillen vertoont, is de structuur van de urethra’s daarvan een doorslaggevende afspiegeling. Daarom worden de urethra’s van beide geslachten afzonderlijk onderzocht.

Vrouwelijke urethra

De vrouwelijke urethra is duidelijk korter dan de mannelijke urethra, met een gemiddelde lengte van 3-5 cm. Door de aanzienlijk kortere lengte hebben vrouwen een grotere kans op infectie dan mannen en zijn ze vatbaarder voor blaasontsteking.

Vrouwelijk urethraverloop

De vrouwelijke urethra bestaat uit de blaashals, de gestreepte urethrale sluitspier, het urogenitale diafragma, en de bulbocavernosusspier.

Microscopische anatomie van de vrouwelijke urethra

De urethra bestaat uit een histologisch perspectief van de volgende lagen, te beginnen van binnenuit:

• Tunica mucosa: urothelium, overgaand in een meerrijig cilindrisch epitheel en tenslotte in een meerlagig niet-gecorneerd plaveiselepitheel. Het lumen wordt gevormd als een spleet.
• Tunica propria: met het adernet en de Glandulae urethrales
• Tunica muscularis: met het Stratum longitudinale en circulare

De toevoer van de vrouwelijke urethra vindt plaats via het Corpus spongiosum urethrae, dat de plexus aanduidt.

Urethra Masculina

De mannelijke urethra heeft een gemiddelde lengte van 20-25 cm. Hij begint bij het Ostium urethrae internum en eindigt bij de Glans penis, het Ostium urethrae externum. Zijn taak is, naast het passeren van urine, het transporteren van zaadvocht.

Anatomie van de mannelijke urethra

De urethra masculina is verdeeld in 3 delen:

• Pars prostatica: binnenin de prostaat, ca. 4 cm lang
• Pars membranosa: loopt ca. 2 cm door het Diaphragma urogenitale (boven: Musculus sphincter urethrae, onder Ampulla urethrae)
• Pars spongiosa: in het Corpus spongiosum, 10-20 cm lang, strekt zich uit tot de Fossa navicularis

De urethra passeert op zijn traject twee krommingen De Curvatura infrapubica bevindt zich tussen de Pars membrana en de Pars spongiosa. De Curvatura prepubica ligt tussen het proximale en distale gebied van de Pars spongiosa.

Daarnaast vernauwt en verwijdt de urethra zich op drie verschillende plaatsen:

Narrowings

1. Ostium urethrae internum
2. Sphincter urethrae
3. Ostium urethrae externum

Dilataties

1. Pars prostatica
2. Ampulla urethrae
3. Fossa navicularis

Microscopisch

De urethra is van binnen naar buiten opgebouwd uit de volgende lagen:

• Tunica mucosa: urotheel, vanaf de Pars prostatica overgaand in een meerlagig en meerrijig sterk prismatisch epitheel en vanaf de Fossa navicularis in een meerlagig, niet-gecorneerd plaveiselepitheel
• Tunica propria: bindweefsel met veneuze plexus
• Tunica muscularis: Stratum longitudinale en circulare bestaande uit Stratum longitudinale en circulare

Ziekten van de urethra

Urethritis

Dit is een ontsteking van de urethra, uitgelokt door bacteriële ziekteverwekkers of door “klassieke” seksueel overdraagbare aandoeningen. Een veel voorkomende oorzaak is Neisseria gonorrhoeae (gonokokken) die door geslachtsgemeenschap rechtstreeks naar de urinebuis bij de man en indirect vanaf het perineum bij de vrouw wordt verspreid. Veel gevallen van urethritis hebben geen bekende oorzaak, d.w.z. aspecifieke urethritis. Een strictuur kan optreden als een complicatie.

Urethrale strictuur of vernauwing van de urethra is het gevolg van seksueel overdraagbare aandoeningen, infecties, ongevallen, katheterisme, of aangeboren misvormingen. Urineretentie, pijnlijke mictie of onvolledig urineren (resturine) kunnen het gevolg zijn.

Carcinoom van de urethra komt zelden voor. Toch ontstaat het in 90% van de gevallen in de blaashals. Een andere vorm is de Condylomata acuminata (acuminate wrat), die wordt veroorzaakt door infecties.

Micturitie

Micturitie kan ook urineren of urineren worden genoemd. Bij een gezonde volwassene is micturitie meestal een willekeurig proces. Het willekeurig sluiten van de urethra gebeurt door de M. sphincter urethrae, die geïnnerveerd wordt door de Nervus pudendus.

De aandrang om urine te passeren bij een volwassene treedt op wanneer de blaas gevuld is tot ongeveer 300-500 mL. Door de toegenomen vulling wordt de blaaswand wijder, waardoor deze uitrekt; de uitrekking is voldoende om zintuiglijke impulsen op te wekken die naar het sacrale ruggenmerg gaan, die uiteindelijk overgaan op de parasympatische centra van het ruggenmerg, waardoor de mictiereflex wordt opgewekt. Dit is een ruggenmergreflex waarover vrijwillige controle kan worden uitgeoefend. De prikkel voor de reflex is het uitrekken van de detrusorspier van de blaas. De blaas kan tot 800 mL urine bevatten, of zelfs meer, maar de reflex wordt geactiveerd lang voordat het maximum is bereikt.

Motorische impulsen keren terug langs de parasympatische zenuwen naar de detrusor spier. De M. detrusor vesicae worden samengetrokken in de gewillige micturitie. Ondertussen sluiten de urineleideropeningen zich, het bloed van de huig ontsnapt en het Ostium urethrae externum wordt wijder. De M. sphincter urethrae zorgen voor het samentrekken ervan door het werk van de detrusorspier en, indien nodig, door de ondersteuning van het Heimlich-manoeuvre, kan de blaas nu worden geleegd. Met andere woorden, het proces van urineren is een combinatie van spanning (detrusor en Heimlich-manoeuvre) en ontspanning (sluitspier).

Urineren kan worden voorkomen door vrijwillige samentrekking van de uitwendige urethrale sluitspier. Als de blaas zich echter blijft vullen en opgerekt wordt, is vrijwillige controle uiteindelijk niet meer mogelijk.