DISCUSSION

Limb shaking TIAs zijn ongebruikelijk.1-6 Ze komen voor bij patiënten met ernstige carotis occlusieve ziekte en worden, zoals bij onze patiënt, vaak verward met focale epileptische aanvallen.16 EEG-opnamen tijdens de aanvallen hebben echter geen epileptische ontladingen laten zien, en anticonvulsiva zijn over het algemeen niet effectief geweest, waardoor het zeer onwaarschijnlijk is dat ze het gevolg zijn van epileptische activiteit.1-3 Bovendien vertonen ledemaatschuddende TIA’s geen Jacksoniaanse mars en strekken ze zich niet uit tot het gezicht.2-5 Ze worden vaak opgewekt door houdingsverandering en kunnen soms worden verlicht door te gaan zitten of liggen.1,2,4 Ondanks deze houdingsrelatie is er meestal geen geassocieerde houdingsdaling van de bloeddruk.2-4

Het precieze mechanisme van de ledemaatbewegingen is onduidelijk. Dat de episoden voorkomen bij patiënten met ernstige carotis-occlusieve ziekte,2,3,5 vaak worden uitgelokt door opstaan,1,2,4 en verbeteren na revascularisatieprocedures,2,3,9 wijst er sterk op dat ze te wijten zijn aan voorbijgaande focale hemodynamische faling. Zoals bij onze patiënt zijn de cerebrale bloedstroom en de vasomotorische reactiviteit vaak verlaagd distaal van de afgesloten slagader.4-6,9 Waarom dit het schudden van de ledematen zou veroorzaken is onzeker. Bij syncope kunnen bilaterale klonische schokken optreden en men denkt dat deze het gevolg zijn van subcorticale loslatingsverschijnselen veroorzaakt door diffuse corticale hypoxie. Er is gesuggereerd dat de bewegingen van de ledematen bij low flow TIAs een focale manifestatie zijn van hetzelfde proces.2

Bij onze patiënte hebben de aanvallen zeven jaar geduurd zonder ontwikkeling van een herseninfarct. Aangezien haar ziekte zo’n gunstig verloop heeft gehad, is haar behandeling momenteel conservatief. Helaas is de prognose niet altijd zo gunstig. Deze patiënten lopen een hoog risico op een beroerte,8 en het herkennen van episodisch trillen van de ledematen als potentiële TIA’s is daarom belangrijk. De behandeling van low flow TIA’s richt zich op het handhaven of verbeteren van de cerebrale bloedstroom door zorgvuldige controle van de bloeddruk en chirurgische revascularisatie. In verschillende gevallen is een verbetering van de symptomen gemeld na verhoging van de bloeddruk.6,10 In de aanwezigheid van gelijktijdige hart- en nierziekten kan dit echter schadelijk zijn. In dergelijke gevallen is een agressievere behandeling van hypertensie mogelijk na chirurgische revascularisatie, die ook effectief is in het opheffen van de aanvallen.1-5,7 Bij patiënten met een inwendige carotisstenose is endarterectomie de procedure van keuze om de symptomen op te heffen en het risico van beroerte te verminderen. Bij patiënten met een volledige occlusie stopt een extracraniële-intracraniële bypassoperatie gewoonlijk de aanvallen,3,9 hoewel er geen bewijs is dat dit het risico op een beroerte vermindert.