Therapeutische behandeling van een pseudo-klasse III malocclusie. Revista Mexicana de Ortodoncia
INLEIDINGDefinitie
Pseudo-klasse III malocclusie, functionele beet of valse klasse III malocclusie is een product van een verworven reflexmatige mandibulaire advancement als gevolg van een discrepantie tussen centrische relatie (CR) en centrische occlusie (CO). Bij deze afwijking wordt een klasse III molaarrelatie gevonden in centrische occlusie en een klasse I in centrische relatie, d.w.z. dat er mesiale mandibulaire verplaatsing is om het grootste aantal contacten en spierontspanning te bereiken. Bij groeiende patiënten kan dit aanleiding geven tot een echte skeletale klasse III, indien niet te zijner tijd gecorrigeerd.1,2
Premature contacten ter hoogte van de snijtanden kunnen resulteren in een voorwaartse beweging van de onderkaak in pseudo-klasse III malocclusies om de snijtanden los te maken en sluiting met de posterieure tanden mogelijk te maken.3
Erg vroeg verlies van primaire molaren kan ook mandibulaire verplaatsing veroorzaken, als gevolg van veranderingen in de occlusale geleiding van slecht uitgelijnde tanden of aan de linguale inclinatie van de maxillaire incisieven. Er is een statistisch significante correlatie gevonden tussen het ontbreken van maxillaire tanden zoals agenese van de laterale incisieven, maxillaire hypoplasie, pseudo-klasse III, en geïmpacteerde hoektanden.4,5
De kenmerken van klasse III malocclusies zijn goed gedocumenteerd en beschreven in de literatuur waarbij een brede combinatie van dentoalveolaire en skeletale componenten wordt gevonden. Onder de skeletale componenten zijn er: maxillaire hypoplasie, mandibulaire prognathie en macrognathie of een combinatie van beide. Onder de dentoalveolaire componenten kunnen geproclineerde maxillaire snijtanden en retro-geclineerde mandibulaire snijtanden voorkomen als dentoalveolaire compensatie. Met betrekking tot pseudo-klasse III malocclusies zijn veel van de kenmerken ervan door de jaren heen verkeerd begrepen. Tweed6 deelde klasse III malocclusies in twee categorieën in: categorie A en categorie B, waarbij categorie A werd gedefinieerd als een pseudo-klasse III malocclusie met een conventionele mandibulaire vorm. Moyers7 van zijn kant suggereerde dat de pseudo-klasse III malocclusie een slechte standverhouding was, veroorzaakt door een verworven reflex.
Met dit in gedachten is de pseudo-klasse III malocclusie gedefinieerd als een functioneel anterieur kruisgebit ten gevolge van een mesiale mandibulaire verplaatsing.
De invloed van de genetica op de etiologie van deze dysplasie is uitgebreid gerapporteerd; studies van craniofaciale relaties bij tweelingen hebben nuttige informatie opgeleverd over de rol van de genetica bij deze malocclusie. Zo wijst Markowitz, geciteerd door Da Silva in 2005, op het bestaan van een polygene overdracht die geen verband houdt met het geslacht en die is aangetoond in een studie van 15 paren eeneiige tweelingen en zeven broederlijke tweelingen. Veertien eeneiige tweelingen vertoonden dezelfde klasse III malocclusie en bij de broederlijke tweelingen vertoonde slechts een paar malocclusie.4
Etiologie
Verschillende etiologische factoren zijn voorgesteld door Giancotti et al,8 voor pseudo-klasse III malocclusie:
-
Tandheelkundige factoren:
- a.
Ectopische eruptie van maxillaire centrale snijtanden of hoektanden.
- b.
Prematuur verlies van melktanden.
-
Functionele factoren:
- a.
Aangepaste positie van de tong.
- b.
Neuromusculaire factoren.
- c.
Luchtweg- of neus-ademhalingsproblemen.
-
Skeletale factoren:
- a.
Lichte transversale maxillaire discrepantie.
Morfologische kenmerken van pseudo-klasse III patiënten9
- a.
Wanneer in centrische relatie, hebben de snijtanden een rand – rand relatie.
- b.
De onderkaak is normaal van grootte en lengte.
- c.
De bovenste snijtanden zijn achterovergebogen en de onderste zijn vooruitgebogen of in een normale positie.
- d.
In centrische relatie is het profiel van de patiënt recht en in rust is het licht concaaf.
- e.
Klasse I molaarrelatie in centrische relatie en klasse III in maximale intercuspatie.
TREATMENT
Het ideale moment om patiënten te behandelen bij wie een pseudoklasse III malocclusie is vastgesteld, varieert afhankelijk van de dentitie, de ernst en de gelaatstrekken van de patiënt, maar een vroege behandeling bij patiënten met een milde tot matige anterieure crossbite die normale kenmerken vertonen in hun skeletale relaties is essentieel om te voorkomen dat de malocclusie uitgroeit tot een gevestigde skeletale klasse III anomalie.10
De meeste behandelingen beginnen in de vroege stadia van het late melkgebit of het vroege gemengde gebit en eindigen in het permanente gebit. Voor Dr. Thilander,11 moet de behandeling worden gestart in het melkgebit en gericht zijn op het behandelen van de oorsprong van de malocclusie of de interferentie die de mandibulaire verplaatsing heeft veroorzaakt. In het geval van abnormale gebitshellingen moeten hulpmiddelen worden gebruikt die de dentoalveolaire incisorhelling en de overbeet- en overjetrelaties verbeteren.12
Behandelingsstrategieën
Er zijn verschillende alternatieven voor de therapeutische behandeling van pseudoklasse III malocclusies, met name die welke gericht zijn op een orthopedische benadering en dentoalveolaire inclinatie.13 Deze omvatten: acrylaat hellend vlak, actieve expansieplaten, platen met Escher of progeniebogen, Planas tracks en twee bij vier orthodontische mechanieken zoals de utiliteits- of protrusieboogdraad.8,14-16
Vanuit het oogpunt van anorthodontisch management zijn er in de literatuur weinig case reports voor pseudoklasse III malocclusie. Een nauwkeurige klinische, radiografische en functionele diagnose zal resulteren in een geschikte biomechanische behandeling van de casus.17
CLINISCH CASE
Een dertienjarige patiënte, zonder relevante gegevens over haar medische voorgeschiedenis, bezoekt de School voor Tandheelkunde van de Del Valle Universiteit voor orthodontisch consult. Bij navraag naar haar hoofdklacht, antwoordde zij: “Omdat ik een omgekeerde overbeet heb”.
Bij klinisch onderzoek vertoonde zij geen ziekte die een contra-indicatie zou zijn voor een orthodontische behandeling. Wat haar tandheelkundige achtergrond betreft, had de patiënte in haar jonge jaren langzame maxillaire expansiebehandelingen ondergaan met verwijderbare apparaten, Planas tracks en progeniebogen.
Fysiek en klinisch onderzoek toonden een normale groei en ontwikkeling voor haar leeftijd, een brachyfaciaal biotype, een verlaagde onderste derde, een normale lachlijn, gezichtsmidline samenvallend met de tandheelkundige middellijnen, concaaf profiel, verhoogde nasolabiale en vlakke mentolabiale hoeken. Haar lippen waren incompetent in rust en de onderlip was everted (figuur 1).
Face, arches and occlusion pre-treatment photographs.
Up intra-oraal onderzoek is een permanente dentitie waargenomen in de onderste boog en een vroege gemengde in de bovenste boog. De anterior cross bite had een -4mm overjet en de curve van Spee was geprononceerd in de onderboog met incisor extrusie. De molaar verhouding was klasse III in maximale intercuspatie en de crowding was mild in de onderste boog en ernstig in de bovenste.
Functionele analyse onthulde een geschiedenis van orale ademhaling en bij manipulatie van de onderkaak werd een discrepantie tussen centrische relatie en maximale intercuspatie waargenomen met een sagittale deflectie van 3mm en een verticale van 7mm. Bij mandibulaire manipulatie was de occlusie rand aan rand met posterior infraocclusie en molaar klasse I. Bij maximale intercuspatie was de overjet -4mm met en een 70% overbite met een Angle molaar klasse III (Figuur 2).
Clinische functionele analyse en articulator montage.
Analyse van de gelede modellen
Bij de beoordeling van de gelede modellen werd duidelijk dat er een afbuiging en een discrepantie was tussen CR en CO. Er werden verschillende analyses uitgevoerd, zoals de analyse van Moyers18 en Pont19. Uit de Moyers-analyse bleek een discrepantie van -13,2 mm tussen de vereiste en de beschikbare ruimte voor het doorbreken van de tanden in de bovenboog en bij de Pont-analyse werd in beide bogen een lichte transversale versmalling gevonden. De andere tanden waren in een percentiel van grote tanden. Er werd geen Bolton-analyse uitgevoerd omdat de rest van de blijvende tanden nog niet was doorgekomen (figuur 3).
Statische modellen in centrische occlusie.
Radiografische analyse
In de panoramische röntgenfoto werden afgeronde condylen, korte mandibulaire ramus, normale benige trabeculae, goed gedefinieerde corticale van maxillaire sinussen en gemengde dentitie waargenomen. De hoektanden links- en rechtsboven hadden geen ruimte om te eruptiseren en waren gediagnosticeerd als zijnde in stadium 9 van Nolla. De bovenste en onderste derde molaren waren in stadium 6 van Nolla.
Cephalometrische analyse toonde een verhoogde hoek van de schedelbasis wat duidt op posterieure groei van de schedelbasis. De bovenkaak had een milde sagittale retropositie (SNA 77°) en McNamara’s loodlijn op punt A was op -1mm. De onderkaak had een normale ramus en een normale lichaamslengte en was goed gepositioneerd in het sagittale vlak (SNB 80°).Verticaal was de goniale hoek afgenomen, wat duidt op een voorwaartse en opwaartse mandibulaire rotatie. Wat de intermaxillaire relatie betreft, was de convexiteitshoek -2 mm, wat resulteerde in een concaaf profiel en sagitaal is er een maxillo-mandibulair verschil van -3 mm volgens de WITS-beoordeling.20 De onderste snijtanden vielen bijna binnen de normale waarden (87°) en de bovenste waren sterk retroclinaal (97°). De anterieure faciale hoogte werd verminderd ten koste van het onderste derde gezien, echter, het feit dat de radiografische analyse werd uitgevoerd in maximale intercuspatie. De analyse van de weke delen toont een vergrote mentolabiale plooi en een stompe nasolabiale hoek (112°) (Figuur 4).
Initiële laterale hoofdfilm en panoramische radiografie.
Diagnose
Pseudo-klasse III intermaxillaire sagittale relatie met verticale en sagittale mandibulaire deflectie. Milde maxillaire retrusie, brachifaciaal biotype, concaaf profiel, lagere procheilia en retroclinatie van de bovenste incisieven.
Behandelingsdoelen
Het corrigeren van de anterieure crossbite om de normale ontwikkeling van de maxilla mogelijk te maken, het corrigeren van de retroclinatie en retrusie van de bovenste incisieven, ruimte maken voor eruptie van de bovenste hoektanden en het bereiken van een functionele en stabieleocclusie.
Behandelingsalternatieven
De behandeling van dentoalveolaire anomalieën van de pseudoklasse III malocclusie varieert naar gelang de voorkeur van de orthodontist en zijn klinische ervaringen, maar in de eerste plaats wordt gestreefd naar verbetering van de incisor inclinaties die werden beïnvloed door de intermaxillaire verticale relatie die de therapeutische uitdaging vormt om de beet te openen alvorens de overjet te corrigeren. In dit geval stelde de initiële diagnose ons in staat de malocclusie te onderscheppen om een normale sagittale ontwikkeling van de bovenkaak te bewerkstelligen bij de 13-jarige patiënte en zo een mogelijke orthognathische operatie aan het eind van haar groeiperiode te vermijden.
Behandelplan en voortgang
De eerste fase van de behandeling bestond uit het gebruik van een twee bij vier mechaniek met gelijmde buizen op de tanden nummer 16 en 26 en MBT voorgeschreven brackets (3M) in de bovenste incisieven. Er werden bilateraal actieve spiraalveren geplaatst van de eerste molaar tot de laterale snijtanden met Australische boogdraden van 0,018″ om ruimte te openen voor de eruptie van de tanden nr. 13 en 23 en ook om de protrractie en proclinatie van de bovenste snijtanden te bereiken. Om de beweging effectief te laten zijn, moest de overbeet gecorrigeerd worden, daarom werden 7mm acryl blokjes, gemaakt tijdens de articulator montage in centrische relatie, gecementeerd aan de eerste bovenmolaren aan elke kant om de beet mogelijk te maken en de patiënt in deze positie te houden (Figuur 5).
De voortgang van de behandeling.
Nadat een positieve overjet was bereikt, werden in de onderste boog brackets geplaatst om de uitlijnings- en nivelleringsfasen te beginnen met Nitinol-archwires van 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ en 0,019″ × 0,025″. Naarmate de tanden doorgroeiden werden ze geleidelijk opgenomen in het mechaniek en uiteindelijk werden 0.019″ × 0.025″ roestvrijstalen archwires geplaatst in de boven- en onderboog. Er was geen tractie mechanica voor de hoektanden, de ruimte werd gegenereerd met alleen orthodontische mechanica en hun eruptie trad spontaan op.
Nadat de orthodontische behandeling was voltooid, werden circumferentiële verwijderbare retainers geplaatst met acryl tape van 3 tot 3 en Adams haken op het niveau van de onderste eerste molaren. De verkregen resultaten werden beoordeeld en de patiënt was 100% tevreden met de verkregen resultaten (figuren 6 tot 8).
Face, arches and occlusion final photographs.
Eindmodellen van statische occlusie.
Final lateral headfilm, superimposition and measurement comparison.
De patiënte woonde gedurende de eerste twee jaar na de behandeling om de 6 maanden haar follow-up bezoeken bij. Er werden geen significante klinische of radiografische veranderingen waargenomen en zij zal worden ingepland voor een jaarlijkse controle gedurende drie jaar.
DISCUSSIE
Dit casusverslag toont een bevredigende correctie van een pseudo-klasse III malocclusie bij een dertienjarige patiënte bij wie een vroege diagnose en de juiste therapeutische beslissingen voor beetopening hielpen de behandeldoelen te bereiken. Het twee bij vier apparaat biedt de veelzijdigheid van mechanische opties om de pseudoklasse III op een voorspelbare manier te corrigeren, vanwege het feit dat het mechanische systeem kan worden ontworpen om de exacte hoeveelheid labiale dentoalveolaire beweging van de bovenste incisieven te produceren.
Een vroege behandeling van de pseudo-klasse III malocclusie heeft niet alleen de discrepantie tussen de mandibulaire positie in centrische relatie en in maximale intercuspatie21,22 opgeheven, maar ook de maxillaire booglengte vergroot, hetgeen een klasse I eruptie van de hoektanden en premolaren bevordert. Deze nieuwe occlusale verhoudingen bevorderen de groei van de maxillairen en voorkomen de mandibulaire val die de tanden naar een echte skeletale klasse III malocclusie leidt.23-25 Daarom heeft tandcorrectie een secundair skeletaal voordeel dat bijdraagt aan occlusiestabiliteit en intermaxillaire verhoudingen. Studies zoals die van Anderson en Bendeus15,26 tonen aan dat bij patiënten met een anterieure crossbite behandeld met twee bij vier mechanica, punt A sagittaal kan groeien tot 4,5 mm tijdens het groeirestant, wat aangeeft dat een vroege correctie een gezonde omgeving creëert voor maxillaire groei.
| Meting | Norm | Voorbehandeling | Nabehandeling | Nabehandeling | Post-behandeling |
|---|---|---|---|---|---|
| SNA | 82o | 77o | 78o | ||
| SNB | 77.7 | 80o | 79o | ||
| ANB | 3.7 | (-) 3o | -1o | ||
| WITTS | 0 mm | (-) 3 mm | -4mm | ||
| Bovenste snijtand tot palataal vlak | 110o | 97o | 115o | ||
| IMPA | 90o | 87.5o | 94o |
Gewijzigde metingen van Riolo, Moyers, McNamara in verband met de leeftijd van de patiënt.
Een ander belangrijk voordeel van de interceptieve orthodontische behandeling is dat deze niet-invasief is en een mogelijke orthognathische operatie in de toekomst voorkomt, die naast de risico’s ook vereist dat de patiënt moet wachten tot de groei is voltooid, met esthetische achteruitgang als gevolg en de psycho-emotionele problemen die dit met zich meebrengt.
CONCLUSIE
Diverse apparatenontwerpen en therapeutische behandelingen zijn in de loop der tijd genoemd, van orthopedie tot intra-orale hulpmiddelen voor vroege correctie van pseudo-klasse III malocclusies.27-29 Welke techniek ook wordt toegepast, belangrijke behandelpunten zijn: 1) het stellen van een juiste diagnose om deze te kunnen onderscheiden van een echte skeletklasse III; 2) de diagnose dient zo gedetailleerd mogelijk te zijn en 3) vroegtijdig ingrijpen heeft gunstige kosten-baten verhoudingen. De stabiliteit van de correctie kan afhangen van een gunstige groei na de behandeling.