Een 80-jarige Koreaanse vrouw werd doorverwezen met dyspneu bij inspanning. Ze was New York Heart Association klasse II. Ze had geen eerdere medische voorgeschiedenis en de diagnose was matige tot ernstige mitralisstenose (klepoppervlakte: 1,23 cm2 door 2D, gemiddelde diastolische drukgradiënt, MDPG = 11,1 mmHg), matige aortastenose (klepoppervlak: 1,21 cm2 door 2D, gemiddelde systolische drukgradiënt, MSPG = 29,5 mmHg) en graad II tricuspid regurgitatie. Preoperatieve echocardiografie toonde een vergroot linker atrium (volume Index: 72 ml/m2) inclusief trombus (3,8 cm × 4,2 cm), 46 mm linker ventrikel end diastolische dimensie (LVEDD), en 66% linker ventrikel ejectiefractie. Haar elektrocardiogram toonde atriumfibrillatie, en haar lichaamsoppervlak was 1,68 m2.

Ze onderging trombectomie na MVR met een 29 mm Hancock II bioprothese (Medtronic, Minneapolis, MN, VS), aortaklepvervanging met een 21 mm Hancock II bioprothese (Medtronic, Minneapolis, MN, VS) en tricuspidalis annuloplastie met de gemodificeerde DeVega-methode. Er was ernstige verkalking van beide leaflets, commissures en een deel van het posterieure gedeelte van de mitralis annulus. Daarom verwijderden we beide folders. We hebben de subvalvulaire structuren van de achterste leaflet niet behouden.

Nadat de patiënt van de aortakruisklem was gehaald, stelden we een uitgebreid hematoom vast rond de achterste atrioventriculaire groef. We brachten hechtingen aan vanaf het buitenoppervlak van het hart, maar de bloeding ging door op een ander punt van het epicardium. Wij besloten tot hervatting van de cardiopulmonaire bypass (CPB). Het linkeratrium werd opnieuw geopend en de mitralisbioprothese werd verwijderd. De posterieure atrioventriculaire junctie en de posterieure linkerventrikel (LV) wand werden grondig onderzocht. We vonden de plaats van de kleine scheur net onder de anterolaterale commissuur en een scheur in het endocardium van de achterste LV-wand (Figuur 1A). De kleine scheur in het endocardium liet bloed toe om de atrioventriculaire groef binnen te gaan. We herstelden de site van kleine scheur in de achterste atrioventriculaire groef met een klein stukje van runder pericardiale pledget en continu gehecht gezond endocard met een runder pericardiale patch op de laceratie gebied van LV achterste wand (Figuur 1B). Om verdere schade aan de LV achterwand te voorkomen, werd een 25 mm ATS mechanische klep (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA) opnieuw geïmplanteerd. Ten slotte werd een grote boviene pericardium patch geplaatst over de buitenkant oozing gebied van de anterior atrioventriculaire groef. Er werd gebruik gemaakt van cardioplegische bloedoplossing die tijdens de operatie om de 20 minuten werd toegediend. De totale pomptijd bedroeg 441 minuten en de ACC-tijd 190 minuten.

Operatieve bevindingen en procedures. De kleine scheur in de atrioventriculaire groef en de scheur in de achterste linkerventrikelwand (A). Er werd een eenvoudige boviene pericardiale pledgetted hechting gemaakt op de plaats van de kleine scheur in de atrioventriculaire groef en er werd een boviene pericardiale patch gehecht aan het gezonde endocard van de linker ventriculaire achterwand (B).

De patiënte werd opgenomen op de intensive care en op de 5e postoperatieve dag geëxtubeerd. Na 30 dagen werd zij in goede toestand ontslagen. Vijf maanden later toonde echocardiografie een MDPG van 3,5 mmHg, MSPG van 12 mmHg, goed functionerende prothesekleppen en geen teken van trombose.

Discussie

Als gevolg van demografische veranderingen door toename van de gemiddelde levensverwachting, blijft de leeftijd van patiënten die een hartoperatie ondergaan, stijgen. Zo is de leeftijd van oudere patiënten in slechts 30 jaar gestegen van 65 jaar of ouder tot meer dan 80 jaar. Als gevolg van de vergrijzing is het aantal degeneratieve klepaandoeningen dan ook toegenomen. Evenzo hebben verbeteringen in operatietechnieken en postoperatieve zorg bijgedragen tot een toename van oudere cardiochirurgische patiënten.

Ongeacht de leeftijd is de incidentie van LV-breuk na MVR ongeveer 1,2% en heeft een sterftecijfer van maximaal 75% . Oudere patiënten hebben echter brozer myocard en ernstiger mitralis annulaire calcificatie bij mitralis stenose. Oudere leeftijd, vrouwelijk geslacht, hemodialyse, en LVEDD < 50 mm zijn significante risicofactoren voor LV-ruptuur na MVR . Eenmaal gescheurd, is behandeling moeilijk en resulteert in een hoge mortaliteit en morbiditeit voor de patiënt. Daarom moet een LV-ruptuur na MVR onmiddellijk worden gediagnosticeerd en zonder aarzeling worden hersteld.

Rupturen worden ingedeeld in drie typen, afhankelijk van de plaats van de scheurlocatie. Type I breuk bevindt zich in de atrioventriculaire groef, type II bevindt zich aan de basis van de posterieure papillaire spier, en type III ontstaat halverwege tussen type I en II sites. Elk type kan verder worden onderverdeeld in intraoperatieve (vroege) en postoperatieve (vertraagde) ruptuur. Type I is het meest voorkomende type en kan worden waargenomen in de sterk verkalkte mitralisklep annulus. Bij type I ruptuur is de pathologische bevinding de scheiding van de annulus van het fibreuze skelet van het hart met de extravasatie van bloed in het myocardium en uiteindelijk een open perforatie en ruptuur. Het resultaat van type I ruptuur is slechter dan dat van type II. Deze hoge mortaliteit is te wijten aan de anatomische plaats van de ruptuur die een specifieke chirurgische benadering vereist en het nabije verloop van de linker circumflexe coronaire slagader, die gehecht kan worden en een myocardinfarct kan veroorzaken.

De meeste rupturen zijn het gevolg van de chirurgische techniek tijdens de MVR of door rekletsel als gevolg van het losmaken van de LV door het verwijderen van de achterste leaflet van de mitralisklep. Het behoud van de basale chordae van de achterste leaflet is belangrijk voor het voorkomen van LV-ruptuur. Technische overwegingen zoals overmatige excisie van de mitralisklep of papillaire spier, en overmatige tractie zijn gemeld, en deze zijn meestal geassocieerd met type I of II breuk . In onze procedure hebben we niet zorgvuldig een steek gemaakt in het anterolaterale commissuurgebied en hebben we de subvalvulaire structuren van de achterste flap niet behouden.

Er zijn in de literatuur verschillende chirurgische methoden voor reparatie beschreven, waaronder zowel interne als externe benaderingen. Een rapport toonde aan dat een off-pump biologische weefselreparatie van de LV-breuk mogelijk was, zelfs in de aanwezigheid van een groot defect gebied.

Wij herstelden met succes de breuk van de atrioventriculaire groef na MVR door vroege diagnose, hervatting van CPB, juiste belichting en volledige reparatie van de scheur via een interne benadering. Interne reparatie wordt beschouwd als de veiligste en meest succesvolle benadering, ook al moet de geïmplanteerde prothese tijdens de reparatie worden verwijderd. Preventie is echter de belangrijkste factor en door speciale zorg te besteden aan oudere patiënten met verkalkte mitralisklep kan de kans op een LV-breuk worden verkleind.