Avulsie wordt gedefinieerd als de volledige verplaatsing van een tand uit zijn holte in het alveolaire bot als gevolg van trauma (Andreasen, et al., 2003) en is een van de ernstigste van alle tandheelkundige verwondingen. Het uitbreken van een blijvende tand vertegenwoordigt naar schatting 0,5% tot 16% van alle tandletsels (Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007). Het komt het meest voor tussen de leeftijd van 7 tot 14 jaar, waarbij de maxillaire centrale snijtanden worden aangetast (Trope, 2011).

Andreasen, et al. (2003), ontdekten dat in het blijvende gebit de piekincidenties voor jongens worden gevonden tussen 9 en 10 jaar, wanneer energieke spel- en sportactiviteiten populairder worden (figuur 2) – een scenario dat vergelijkbaar is met wat de auteur is overkomen.

Casuspresentatie

In dit artikel wordt ingegaan op de onmiddellijke behandeling van een 10-jarige die 45 minuten voor het bezoek aan de tandartspraktijk zijn bovenste centrale incisor had uitgeslagen.

Om de auteur in staat te stellen de beste behandeling voor dit geval te bepalen, is het van groot belang een zorgvuldige medische, tandheelkundige en ongevalsanamnese op te vragen. De auteur zou gebruik maken van het klinisch dossier, waarin klinische en historische gegevens met betrekking tot het letsel kunnen worden vastgelegd, zodat geen relevante informatie wordt gemist (Andreasen, et al., 2003). Een andere belangrijke reden voor een goed tandheelkundig dossier in traumagevallen is de mogelijkheid van juridische stappen van de kant van de ouder, voogd, of patiënt.

Er bestaan verschillende opties voor het beheer van dit geval (Figuur 5). De eenvoudigste oplossing op lange termijn is het herplanten. In 1980 ontdekte Andreasen dat bij apen, onder ideale omstandigheden, volledige genezing van de pulpa en het perio-dontale ligament (PDL) van herplaatste tanden kan optreden. Het succes van replantatie hangt echter af van het waarderen van en het werken met de menselijke biologische processen.

Tabel 1 illustreert de factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij een optimale behandeling van de patiënt. De auteur zal elk van deze factoren in overweging nemen om te bepalen hoe deze 10-jarige jongen het best kan worden behandeld. Het doel van deze behandeling is het herstellen van de normale tandpositie (esthetisch aangename tandvorm, kleur en gingivale contour) en tandfunctie (in staat om voedsel te snijden zonder pijn en mobiliteit).

Tandfactoren
De gezondheid van de pulpa en het parodontale ligament (PDL) zijn de belangrijkste weefsels die van invloed zijn op de prognose van de geërodeerde tand (Andreasen, et al., 2003). PDL-cellen zijn van cruciaal belang voor het terughechten van de tand in de kom. Als er te veel schade is aan het ligament, vindt genezing plaats door botvervanging, en wordt de tand vervangen door bot en gaat hij in de loop van een paar jaar verloren. Dit staat bekend als “botgenezing”/ankylosis/vervangende resorptie (RR) (Andreasen, 2007). Pulpale cellen helpen infectie en necrose te bestrijden en voorkomen op hun beurt inflammatoire resorptie (Andreasen, et al., 2003).

Onmiddellijk na avulsie beginnen zowel pulpa- als PDL-cellen te lijden onder ischemisch letsel, dat kan worden verergerd door uitdroging, bacteriën en chemische irriterende stoffen. Deze factoren veroorzaken het verlies van vitaliteit aan deze PDL-cellen en uitdroging aan de pulpacellen, die van onschatbare waarde zijn voor het overleven van de tand (Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al., 1995). Figuur 3 illustreert dat naarmate de droge extra-alveolaire tijd toeneemt, zowel de pulpa- als PDL-genezing afneemt.

Er zijn talrijke studies van Andreasen, et al, in 1995 hebben aangetoond dat het resultaat van de behandeling sterk afhankelijk is van:

• Extra-alveolaire tijd
• Opgeslagen media

Andreasen, et al. (1995), toonden in een klinische studie aan dat onmiddellijke replantatie (binnen 5 minuten) een van de meest kritieke factoren was die nodig waren voor PDL regeneratie en terugkeer naar de normale functie. Andersson en Bodin (1990) ontdekten dat tanden die binnen 15 minuten werden gereplanteerd een gunstige prognose op lange termijn hadden, en dat de meeste tanden die binnen 10 minuten werden gereplanteerd geen resorptie vertoonden.

Nog recenter is gebleken dat droogopslag van meer dan 15 minuten ervoor zorgt dat voorlopercellen aan de wortelzijde van het PDL zich niet meer reproduceren en differentiëren tot fibroblasten (Kenny, Barrett, Casas, 2003). Zelfs als de afgebroken tand vervolgens in een vloeibaar medium wordt geplaatst voor de replantatie, resulteert dit in de ongunstige “reparatie” in tegenstelling tot de gunstige “regeneratie” en leidt dit tot ankylose, wortelresorptie en uiteindelijk tandverlies (Donaldson, Kinirons, 2001).

Dus idealiter leidt replantatie op de plaats van het letsel tot de beste prognose op lange termijn. Daarom is onderwijs of voorlichting over tandheelkundige traumazorg aan leerkrachten, coaches, verzorgers, ouders, medisch personeel en vooral tandartsen van essentieel belang. Een studie in 2001 door Blakytny, et al, toonde de volgende redenen aan voor de terughoudendheid in replantatie bij leerkrachten, coaches en verzorgers:

• Onvoldoende training
• Terughoudendheid om pijn/angst bij kind op te wekken
• Bang voor bloedoverdraagbare infectie
• Bang voor onjuiste vervanging
• Bang voor juridische consequenties

Opslagmedium
Het opslagmedium voorafgaand aan de replantatie heeft een groot effect op de wortelresorptie en pulpale genezing.

De auteur is gepresenteerd met 45 minuten droge extra-alveolaire tijd. Daarom zou de auteur tijdens de anamnese en het onderzoek, als de avulsed tand zich niet in een nat medium bevindt, de tand onmiddellijk in verse melk verpakt in ijs leggen om verder uitdrogen te voorkomen. De tand zou voorzichtig worden behandeld om verdere PDL-beschadiging te voorkomen.

Complicaties zoals wortelresorptie vormen een groot gevaar voor de tandprognose met een incidentie van 50% tot 76% wanneer de klinische omstandigheden verre van ideaal zijn (Andreasen, et al., 1995). Andere media die de auteur zou kunnen overwegen zijn:

• Patiënt’s eigen speeksel: Naar de mening van de auteur dient elk geval individueel te worden beoordeeld. Het risico van aspiratie/slikken moet in overweging worden genomen. Ook moet worden opgemerkt dat dit voor het kind na een traumatisch letsel wellicht niet prettig is.
• Melk verpakt in ijs: Behoudt het vermogen van de voorlopercellen om zich twee keer zo lang te reproduceren als melk bij kamertemperatuur (Kenny, et al., 2003).
• Hank’s gebalanceerde zoutoplossing: gebalanceerde isotone zoutoplossing reconstitueert uitgeputte cellulaire metabolieten. Niet gemakkelijk verkrijgbaar.
• Weefselkweekmedium (ViaSpan®): Weefselkweekmedium. Niet gemakkelijk verkrijgbaar.
• Bioactieve stoffen (afgeleide van glazuurmatrix, Straumann® Emdogain™): Vergemakkelijkt PDL-regeneratie. Verder onderzoek vereist.

Tapwater is een onbevredigend medium, omdat het PDL cellen door osmose ruptureert (DPB, 1999).

Apical maturity
De wortel van een bovenste centrale snijtand voltooit zijn vorming wanneer het kind 10 jaar oud is. De richtlijnen die de auteur zal volgen voor de behandeling van deze tand, zullen afhangen van de vraag of de wortel apex open of gesloten is. In dit specifieke geval zal de auteur aannemen dat de apex open is.

Figuur 4 laat zien dat gereplanteerde onvolgroeide tanden minder dan 50% overleving hadden na 10 jaar. Meer tanden overleefden met gesloten apices (Andreasen, et al., 2003). Barrett en Kenny (1997) vonden ook dat herplaatste snijtanden met open apices een significant lagere overleving hadden, en het relatieve risico op mislukking was 4,2 keer groter bij onvolwassen dan bij volwassen snijtanden. De auteur gaat ervan uit dat de afgebroken tand cariësvrij is en in goede parodontale gezondheid verkeert, en dat de alveolaire wand intact is.

Patiëntfactoren

Dit avulsieletsel heeft zich voorgedaan op een leeftijd die cruciaal is voor de groei van het gezicht en de psychologische ontwikkeling van de patiënt. De kaakgroei varieert merkbaar met de individuele groei, die niet automatisch gekoppeld is aan de chronologische leeftijd. Talrijke studies hebben aangetoond dat het moeilijk is om het ideale tijdstip voor implantatie in relatie tot de kaakgroei te bepalen (Lux, et al., 2012).

Het optimale tijdstip voor implantatie is wanneer de groei is beëindigd, wat kan worden bepaald door herhaalde cefalografieën/radiografieën te maken. Dit kan worden gepland wanneer het plaatsen van implantaten wordt overwogen; wanneer de patiënt zich echter ongepland presenteert met een afgebroken tand, heeft de clinicus dit privilege van tijd niet aan zijn/haar zijde.

Het risico van replantatie bij deze opgroeiende jongen is ankylose en daaropvolgende interferentie met de alveolaire groei, resulterend in infra-occlusie. Niettemin wordt naar de mening van de auteur zelfs het handhaven van de tand om het omringende bot gedurende enkele jaren te behouden als succesvol beschouwd.

Kawanami, et al. (1999), vonden dat jonge meisjes een hoger risico op infrapositie hadden dan jonge jongens. Een recentere studie van Petrovic en collega’s uit 2010 ondersteunde deze bevinding echter niet. Er is meer onderzoek nodig om dit interessante gebied te verkennen.

Replantatie is gecontra-indiceerd als de patiënt immunosuppressief is. Indien dit het geval is, moet de arts van de patiënt worden geraadpleegd en moeten de vervolgafspraken strikt worden nageleefd. De auteur gaat ervan uit dat de jongen fit en gezond is en geen medicatie gebruikt. Follow-up afspraken zijn een must in avulsed replanted gevallen vanwege de mogelijke complicaties van inflammatoire resorptie, ankylose (geassocieerde infraocclusie), externe cervicale inflammatoire wortelresorptie (ECIR), en verkleuring. Dit moet worden benadrukt aan de patiënt en zijn/haar ouder(s) of voogd(en).

De auteur gaat ervan uit dat er geen andere ernstige letsels zijn die een voorkeursbehandeling voor spoedgevallen rechtvaardigen. Figuur 5 is een stroomdiagram met de gevolgen en behandelingsopties van herplanten versus niet herplanten.

De auteur heeft ook een ethisch dilemma over het al dan niet herplanten. De zorgplichten van de auteur zijn (General Dental Council, 2005):

• Plaats de belangen van de patiënt voorop en handel om deze te beschermen.
• Respecteer de waardigheid en keuzes van de patiënt.

Daarom moeten bij dit besluitvormingsproces de ouder(s) en het kind betrokken worden. Zij moeten begrijpen dat er snel een beslissing moet worden genomen en dat er consequenties aan verbonden zijn (afbeelding 5).

Het doel van het terugplanten van deze zich nog ontwikkelende (onvolgroeide) tand is om mogelijke revascularisatie van de pulpa en verdere wortelontwikkeling mogelijk te maken. Gezien de droogtijd van minder dan 60 minuten en na afweging van alle bovengenoemde factoren, voelt de auteur zich verplicht de tand te herplanten. Ondanks de lagere voorspellende succeskans, is er nog steeds een kans op overleving. Daarom zal de auteur, als de ouder en het kind daarmee instemmen, de tand terugplaatsen.

Het moet worden benadrukt dat bij duidelijke tekenen van falen een wortelkanaalbehandeling wordt aanbevolen. Bovendien is het risico van vervangende resorptie en daaropvolgend tandverlies groot (zoals eerder besproken, 45 minuten droogtijd, geen natte bewaarmedia, open apex, en het verhoogde risico van infraocclusie in verband met ankylosis). De voor- en nadelen van replantatie bij deze 10-jarige jongen zijn opgesomd in tabel 2.

Er zijn talrijke richtlijnen gepubliceerd voor de behandeling van afgebroken tanden (voorbeelden zijn de American Association of Endodontists, Dental Trauma Guide, International Association of Dental Traumatology, British Society of Paediatric Dentistry, en richtlijnen van het Journal of Clinical Pediatric Dentistry), die inhoudelijk allemaal vergelijkbaar zijn en op grote schaal worden gevolgd om de behandelaar te helpen tijdig optimale zorg te verlenen.

Al deze richtlijnen hebben echter een grote tekortkoming. Geen van de richtlijnen is getest door middel van een formeel klinisch onderzoek, noch hebben zij specifieke informatie verstrekt over de resultaten – met andere woorden, er is weinig bewijs om de protocollen te ondersteunen (later besproken). De auteur zal de richtlijnen van de American Association of Endodontists (AAE) (2004) volgen om deze casus te behandelen.

De stapsgewijze behandeling van deze casus wordt getoond in figuur 6.

Vergelijking van richtlijnen

De richtlijnen van de Dental Trauma Guide zijn in de volgende opzichten strijdig met de AAE-richtlijnen.

Splint verwijderen in 2 weken in tegenstelling tot 1 week
Een systematische review uitgevoerd door Hinckuss en Messer (2009) vond dat er geen overtuigend bewijs was voor een associatie tussen kortdurende splinting (14 dagen) en een verhoogde kans op functionele parodontale genezing, acceptabele genezing, of verminderde ontwikkeling van vervangende resorptie. Verder onderzoek is nodig – tot die tijd zou de auteur zich houden aan de AAE-richtlijnen.

Minocycline hydrochloride microsferen in plaats van doxycycline
Dierstudies hebben aangetoond dat deze beide antibiotica de revascularisatie bevorderen. De Dental Trauma Guide gaat uit van studies uitgevoerd door Cvek, et al. (1990), en Yanpiset en Trope (2000), die de voordelen van doxycycline bij respectievelijk apen- en hondentanden vonden.

In 2004 vonden Ritter, et al., dat met minocycline bedekte hondentanden vóór herplanting succesvol bleken te zijn. Aangenomen wordt dat de positieve effecten met antibiotica ook bij mensen zullen optreden. Verder onderzoek is nodig.

Minder frequente follow-ups

Complicaties en lange termijn management (open apex)

Complicaties van replantatie komen vaak voor. Infectiegerelateerde resorptie (IRR) kan al 2 weken na de replantatie worden vastgesteld. Ankylose kan 2 maanden later worden gediagnosticeerd; het wordt echter vaker pas na 6 maanden ontdekt (Andreasen, et al., 1994). Vervolgafspraken zijn dus de sleutel tot een succesvolle behandeling.

Infectie-gerelateerde resorptie
Als er duidelijke tekenen aanwezig zijn (figuur 6), zou de auteur de AAE-richtlijnen blijven volgen en onmiddellijk pulpa extirpatie en langdurige dressing met calciumhydroxide uitvoeren. De status van de lamina dura en de aanwezigheid van calciumhydroxide zouden om de 3 maanden worden geëvalueerd tot apexificatie.

Trope (2011) beveelt daarentegen een desinfectieprocedure aan met een drievoudige antibiotische pasta en een “non-vital” revitalisatieprocedure. Als deze techniek faalt, wordt de meer traditionele apexificatie-techniek geadviseerd met langdurig calciumhydroxide of een apicale plug met MTA.

Het is belangrijk op te merken dat IRR kan worden gestopt door de voorafgaande behandeling, die de bron van ontsteking verwijdert, maar ankylose kan nog steeds optreden als gevolg van de onomkeerbare schade aan het PDL. Een zeer interessante bevinding van sommige studies heeft aangetoond dat de aanwezigheid van calciumhydroxide het optreden van ankylose kan verhogen (British Society of Pediatric Dentistry, 1999).

Ankylosis en infraocclusion
Ankylosis en infraocclusions is een waarschijnlijk gevolg voor deze 10-jarige opgroeiende jongen. Ankylosis kan leiden tot infraocclusions en moeilijke extracties; die beide ongewenst zijn omdat ze een groot buccaal defect achterlaten, wat leidt tot grote esthetische uitdagingen bij de uiteindelijke prothetische vervanging.

Een recentere techniek van “decoronatie” is gebaseerd op experimentele en klinische studies en is een vrij effectieve manier gebleken om een geankylosed tand te behandelen (Cohenca, Stabholz, 2007). De auteur zou deze techniek toepassen als de 10-jarige zich in deze situatie zou bevinden.

Wanneer de tand ongeveer 2 mm is geïnfraxcludeerd, moet de kroon worden verwijderd en de wortel onder de cement-glazuurverbinding (CEJ) worden ondergedompeld, zodat de wortel langzaam door bot wordt vervangen en het instorten van de kom wordt voorkomen. Bovendien zal het bot nu boven de verzonken wortel uitgroeien tot het niveau van de CEJ’s van de aangrenzende tanden.

Op deze manier worden de hoogte en breedte van het bot en de gingivale architectuur gehandhaafd, waardoor een esthetisch aangename prothetische rehabilitatie mogelijk wordt. Andere complicaties zijn oppervlakte resorptie (zelflimiterend) en ECIR (relatief ongewoon).

Gesloten apex

Er is geen kans op revascularisatie en een verhoogd risico op IRR. Er zijn dus twee belangrijke verschillen in het behandelingsprotocol om dit te voorkomen:

• Initiatie van endodontische behandeling 1 week na replantatie
• Hogere dosis penicilline

Conclusie

De auteur heeft de onmiddellijke en lange termijn behandeling van een avulsed tand beschreven. Een geavulgeerde tand stelt de behandelende tandarts voor vele vragen. De belangrijkste factor voor succes is onmiddellijke replantatie voor zowel pulpa als parodontale genezing.

Studies hebben leemten in kennis aangetoond bij het behandelen van avulsies. De auteur is van mening dat er behoefte is aan educatieve campagnes om de kennis van noodprotocollen te verbreden en om trauma in eerste instantie te voorkomen.