Case Presentation (Michael H. Kim, MD)

Een 55-jarige vrouw met systemische lupus erythematosus (SLE) en hypertensie werd opgenomen voor evaluatie van een 1 week durende voorgeschiedenis van dyspneu en pleuritische pijn op de borst. SLE werd 3 jaar geleden gediagnosticeerd en manifesteerde zich als huiduitslag, recidiverend angio-oedeem, en artritis. Onderhoudstherapie met continu prednison (10 tot 50 mg/d) en kortdurend methotrexaat gedurende 1 jaar beheerste de ziekte manifestaties.

Twee maanden voor opname, ontwikkelde ze toenemende vermoeidheid en malaise. Een week voor de opname werden een lichte, niet-productieve hoest en koude rillingen vastgesteld. Gedurende de volgende dagen ontwikkelde ze progressief toenemende dyspnoe bij inspanning en bilaterale, scherpe, anterieure pijn op de borst die verergerde bij inspiratie, rugligging en beweging.

De rest van de medische voorgeschiedenis was alleen opmerkelijk voor een miskraam. De familiegeschiedenis was onopvallend. De patiënte was een gepensioneerde boekhoudster. Zij had 20 jaar lang een half pakje sigaretten per dag gerookt en 1 alcoholisch drankje per dag gedronken. Er was geen geschiedenis van illegaal drugsgebruik. De medicatie ten tijde van de opname bestond uit prednison 10 mg en nifedipine met verlengde afgifte 60 mg per dag. De patiënt was allergisch voor penicilline.

Bij lichamelijk onderzoek had de patiënt matige ademhalingsstress. De bloeddruk was 160 tot 180 over 90 tot 105 mm Hg, de hartslag was 120 spm, de ademhalingsfrequentie was 30 tot 40 ademhalingen per minuut, en de temperatuur was 99,1°F. De halsaders waren vlak. De longgeluiden waren halverwege links en een derde van rechts gedaald. Er werd geen bewijs van consolidatie waargenomen. Een luide, 3-componenten pericardiale wrijving werd gehoord. Er werd geen geruis of galop waargenomen. Een pulsus paradoxus was niet aanwezig. Er werden geen actieve synovitis of gewrichtsbevindingen vastgesteld. Pertinente laboratorium bevindingen bij opname zijn genoteerd in de tabel. Het ECG bij opname toonde een sinustachycardie van 120 spm.

Hospital Course

De patiënt werd aan de zuurstof gelegd met een 4-L neuscanule met een zuurstofsaturatie van 96%. Een thoracentesis toonde 672 witte bloedcellen, die voor 95% uit neutrofielen bestonden, 162 rode bloedcellen, lactaatdehydrogenase 805, totaal eiwit 5,3, pH 7,39, en Gram-kleuring negatief voor organismen. Ze werd gediagnosticeerd met serositis waarbij het pericardium en het borstvlies waren betrokken en kreeg om de 6 uur intraveneus Solu-Medrol toegediend. Empirische erytromycine 500 mg IV om de 6 uur werd gestart.

Op de tweede ziekenhuisdag toonde een transthoracale echocardiogram een matige pericardiale effusie die voornamelijk de rechterboezem omringde, zonder bewijs van hemodynamische compromis. Linker ventrikel hypertrofie, normale kamers en functie, en geen significante valvulaire afwijkingen werden geconstateerd. De systolische druk in de rechter ventrikel was 40 mm Hg. Een herhaalde thoracentesis werd afgenomen voor celtellingen en toonde 15.250 witte bloedcellen en 5250 rode bloedcellen met 97% neutrofielen. De dyspnoe en pleuritische pijn op de borst van de patiënt waren onveranderd. De erytromycine werd gestaakt. Laboratoriumonderzoek was opmerkelijk voor een positief anticardiolipine antilichaam. Bloedkweken en pleuravochtcytologie waren negatief.

Op de derde ziekenhuisdag werden zeldzame Gram-positieve cocci waargenomen in de oorspronkelijke pleuravochtkweek. De patiënt ontwikkelde een acute episode van verergerde dyspnoe en pleuritische pijn op de borst, waardoor hij werd overgebracht naar de intensive care afdeling. De vitale functies en het lichamelijk onderzoek waren onveranderd, behalve een bradycardie van 58 spm. Een ECG toonde diepe T-golf inversies in de afleidingen V1 tot en met V3. Een aspirine en antibiotica (ofloxacine en erythromycine) werden toegediend. Een ventilatie-perfusiescan was onbepaald. Twee episoden van sinusbradycardie tot 40 spm gaven aanleiding tot behandeling met atropine. Een pulmonaal angiogram toonde geen aanwijzingen voor pulmonale embolie. Herhaalde transthoracale echocardiogram en röntgenfoto van de borst waren onveranderd. Seriële cardiale enzymen waren binnen de normale grenzen. Lage dosis morfine en Toradol werden toegediend en de pijn op de borst verdween.

Op de vierde ziekenhuisdag kweekten de oorspronkelijke kweken van pleuravocht Streptococcus pneumoniae. De patiënte voelde zich comfortabel en had geen klachten. Tien minuten later ontwikkelde ze een sinusbradycardie tot 38 spm en reageerde ze niet meer. Pols was niet palpabel. Ondanks agressieve reanimatiemaatregelen voor pulsloze elektrische activiteit overleed de patiënte.

Kim A. Eagle, MD: “Werd bij de reanimatiepoging een pericardiocentese verricht, en wat was het ritme?”

Michael H. Kim, MD: “Ja, er werd een pericardiocentese verricht, waarbij helderrood bloed werd gevonden. Het ritme was aanvankelijk sinus, daarna junctionele bradycardie.”

Radiografische bevindingen (Perry G. Pernicano, MD)

De röntgenfoto van de borstkas (figuur 1) toont een duidelijk toegenomen troebelheid in de linker hemithorax met silhouetvorming van de linkerhartgrens en het linkerhemidiaphragma en obliteratie van de linker costophrenic hoek. De rechter costophrenicahoek is ook licht vervaagd. Deze bevindingen komen overeen met een kleine rechter pleurale effusie en een grote linker pleurale effusie die het zicht op de linker long belemmert. Standaard moet er ten minste een geassocieerde passieve (compressieve) atelectase zijn, maar andere onderliggende pathologieën, zoals een neoplasma of pneumonie, kunnen niet worden uitgesloten. Bilaterale decubitusfoto’s van de borstkas toonden geen significante vrijstromende component van de effusies, wat suggereert dat ze gelokaliseerd zijn. Een echografie van de thorax om de thoracentese te begeleiden, bevestigde meerdere septaties en loculaties in de pleurale effusie.

Hoewel de linkerhartrand door de linkerpleurale effusie aan het oog wordt onttrokken, blijkt uit de meervoudige aanzichten dat het cardiopericardiale silhouet vergroot is. Dit kan het gevolg zijn van een echte hartvergroting of van een pericardiale effusie. Er zijn geen aanwijzingen voor pulmonale vasculaire congestie of oedeem.

Samenvattend, gezien de klinische, laboratorium- en radiografische bevindingen van deze patiënt, lijken manifestaties van SLE met een gesuperponeerde infectie (pneumonie, empyema, en/of pericarditis) het meest waarschijnlijk.

Clinical Discussion (Kim A. Eagle, MD)

In het algemeen moeten we in de differentiële diagnose rekening houden met brede categorieën, waaronder aangeboren aandoeningen, maligniteiten, immunologische aandoeningen, collageenvaataandoeningen, infectieuze aandoeningen, iatrogene aandoeningen, stofwisselingsstoornissen, enzovoort. Het is duidelijk dat we bij deze patiënte te maken hebben met een immunologisch proces gerelateerd aan haar lupus, een mogelijke infectie, en de relatie tussen beide. De klinische presentatie roept het spookbeeld op van lupus-gerelateerde aandoeningen zoals pleuritis, pericarditis, myocarditis, en geassocieerde coronaire anomalieën. Bovendien moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van een belangrijk infectieus proces zoals empyema of pneumonie.

Bij patiënten met lupus komt een beschreven pancarditis voor.1 Myocarditis is gewoonlijk subklinisch en komt vrij weinig voor wat de klinische manifestaties betreft. Het wordt echter gezien bij autopsie, in maar liefst 40% van de gevallen. Ernstig hartfalen als gevolg van lupusmyocarditis is vrij zeldzaam. Pericarditis is de meest voorkomende cardiale manifestatie. Het is klinisch aanwezig in 20% tot 30% van de gevallen. Bij autopsie vertoont tot 75% van de patiënten tekenen van een actieve pericardiale ontsteking. Interessant is dat deze ontsteking zich kan uitbreiden naar de sinoatriale knoop of de AV-knoop en daar ritmestoornissen kan veroorzaken. Grote effusies en tamponade kunnen optreden.2 Purulente pericarditis kan voorkomen, vooral met ingekapselde organismen, zoals streptokokken.

De endocarditis van lupus is zeer interessant. Libman-Sacks endocarditis is beschreven,1 met verruculeuze, wratachtige structuren die zich vooral op de tricuspidalis-, mitralis- en aortakleppen bevinden. Deze laesies veroorzaken zelden genoeg valvulaire disfunctie om klinisch manifest te zijn. Ze emboliseren zelden. Hoewel Libman-Sacks endocarditis een belangrijke bevinding is bij lupus, komt het niet vaak voor.

Andere cardiovasculaire aandoeningen moeten worden vermeld. Lupus-patiënten met een actieve ziekte in de loop van de tijd hebben een grotere kans op het ontwikkelen van vroegtijdige coronaire hartziekten. Dit is te wijten aan een aantal factoren, met name de coronaire risicofactoren die verband houden met langdurig steroïdengebruik. Zo komen hypertensie, zwaarlijvigheid en diabetes in combinatie met lipidenafwijkingen vaak voor. Studies van grote groepen lupuspatiënten in vergelijking met leeftijds- en geslachtsgenoten in de controlegroep hebben duidelijk aangetoond dat het coronaire risico bij lupuspatiënten op basis van de traditionele risicofactoren veel hoger is.3 Hypertensie is een zeer belangrijke en veel voorkomende manifestatie bij gevorderde lupus.

Als men kijkt naar oorzaken van myocardinfarcten bij lupus, hebben patiënten die een infarct hebben gehad vaak coronaire trombose in aanwezigheid van antifosfolipide- of anticardiolipine-antistoffen.456 Coronaire trombose is een interessante entiteit bij lupus. Sommige patiënten ontwikkelen coronaire trombose zonder duidelijke onderliggende coronaire plaque laesies van enige ernst.47 De arteritis van lupus is zeldzaam, maar coronaire arteritis kan worden gezien.89 De waarschijnlijkheid dat een patiënt coronaire arteritis zal ontwikkelen weerspiegelt vaak de duur en ernst van hun SLE. Men denkt dat arteritis van de kleine vaten een oorzaak kan zijn van congestief hartfalen, en er is een vermenging tussen arteritis van de kleine vaten en myocarditis. Ernstige coronaire hartziekten en daarmee gepaard gaand myocardinfarct, vaak op jonge leeftijd, zijn beschreven.101112

Suddend overlijden bij lupuspatiënten komt in de literatuur weinig voor. Er zijn enkele gevallen van plotse dood gemeld die niet te wijten waren aan een myocardinfarct.1314 Een van hen was een patiënt met zowel myocarditis als thyreoïditis die blijkbaar myocardiaal falen en ritmestoornissen had die tot de dood leidden.13 Er was 1 patiënt met een fatale harttamponade, die vermoedelijk secundair was aan antistolling en actieve ontsteking in het pericard.14

Een van de problemen in deze zaak is dat de patiënt aanwijzingen had voor S pneumoniae uit een pleuramonster dat bij opname was verkregen. In het antibiotica tijdperk is purulente pericarditis zeer ongewoon. De pathofysiologie van purulente pericarditis is ofwel de directe uitbreiding van een plaatselijke infectie, zoals pneumonie of empyema, naar de pericardiale ruimte of, bij sommige patiënten, uitbreiding vanuit endocarditis. Een perivalvulair abces kan in de pericardiale ruimte eroderen, waardoor purulente pericarditis ontstaat. Een ander mechanisme is uitzaaiing door een bacteriëmie van hoge graad, vooral bij patiënten met een effusie. Risicofactoren zijn voortdurende infectie, brandwonden, thoraxchirurgie, een reeds bestaande effusie, uremie, en immuunziekten waaronder lupus.

SLE is duidelijk geïdentificeerd als een risicofactor voor purulente pericarditis, vermoedelijk door de combinatie van pleurale effusies, pericardiale effusies, aanleg voor infectie, en verminderde immuunrespons. De behandeling van purulente pericarditis moet agressief zijn. Het is duidelijk dat effectieve intraveneuze antibiotica essentieel zijn. Pericardiale drainage, waarvoor soms een thoracotomie nodig is, is vaak essentieel om deze infectie te genezen. In een recente reeks gevallen van purulente pericarditis waren de meest voorkomende organismen streptokokken, pneumokokken en Staphylococcus aureus.15 Pneumonie was de meest voorkomende oorzaak ter plaatse. Complicaties van purulente pericarditis zijn onder meer tamponade, vernauwing en overlijden. In een andere case serie van 12 patiënten was S aureus het meest voorkomende organisme, en in die serie werd vaak stafylokokkenpneumonie gezien.16 Een van die patiënten bezweek aan de infectie.

Recente case reports1718192021222324252627282930 van purulente pericarditis die de soorten patiënten en organismen beschrijven, zijn zeer interessant. Ingekapselde organismen zoals gonokokken, streptokokken, neisseria, meningokokken, candida en Hemophilus influenzae lijken het vaakst betrokken te zijn bij purulente pericarditis. Lupus wordt verschillende keren genoemd als een predisponerende medische aandoening. Brandwonden, longtuberculose en niertransplantaties zijn andere gemelde aandoeningen. De meeste van deze patiënten overleefden, hoewel een aantal van hen een nood thoracotomie nodig had om de geïnfecteerde vloeistof rond het hart af te voeren.

De periode van vermoeidheid en malaise, die 2 maanden duurde bij deze patiënt, was waarschijnlijk een lupus opflakkering. De ontwikkeling van een niet-productieve hoest en koude rillingen vertegenwoordigden zeer waarschijnlijk een gesuperponeerde infectie van de luchtwegen. De kortademigheid, pleuritis en pijn op de borst suggereren dat de patiënt de pericarditis en pleuritis van lupus had, maar daarnaast geloof ik dat er secundaire bacteriële besmetting was met pneumokokken. De patiënt had een pleura-tap bij opname, die vloeistof onthulde met witte cellen die overwegend polymorfonucleaire cellen waren. Men zegt dat de pleurale vloeistof van lupus pleuritis vaker monocyten en lymfocyten zal vertonen, en daarom deed de aanwezigheid van witte cellen vroeg in het beloop van deze patiënt de verdenking rijzen van een gesuperponeerde infectie. Bij een patiënte die steroïden gebruikte en bij wie de mogelijkheid van een empyema bestond, had een zeer agressieve behandeling, met inbegrip van de mogelijkheid van open drainage van de pleurale ruimte, kunnen worden overwogen, vooral omdat de pleurale ruimte gelokaliseerd was. Haar antibioticakeuze was aanvankelijk alleen erytromycine. Zij verslechterde plotseling ≈1 dag nadat haar antibioticum was gestaakt. De verergerde dyspneu en kortademigheid vertegenwoordigden zeer waarschijnlijk een toegenomen intensiteit van de infectie. We kunnen er niet zeker van zijn dat deze patiënte niet ook een zekere mate van myocardiale ischemie had, zoals opgemerkt door de T-golf inversies. Dit zou het gevolg kunnen zijn van ischemie door trombose in de linker anterior descending arterie, onderliggende atherosclerose die zich vervolgens manifesteerde bij een zeer gestresste patiënt, of mogelijk coronaire arteritis.

Het mechanisme van plotse dood omvat mogelijk een acuut myocardinfarct, harttamponade, en, minder waarschijnlijk, longembolie of overweldigende septicemie. Gezien de bevindingen van de pericardiocentese lijkt de patiënt te zijn overleden aan een harttamponade, mogelijk gerelateerd aan de combinatie van lupus pericarditis en pneumokokken purulente pericarditis.

Pathologische bevindingen (Gerald D. Abrams, MD)

Zoals voorspeld in de discussie, manifesteerde de onderliggende SLE van de patiënt zich voornamelijk als een actieve pericarditis en pleuritis. Figuur 2 toont de microscopische verschijning van het pericardium. Deze pericarditis wordt gekarakteriseerd door een dicht, chronisch ontstekingsinfiltraat, voornamelijk lymfocyten en plasma cellen, onder een laag van organiserend exsudaat. Het exsudaat in dit geval is zuiver fibrineus (d.w.z. niet purulent). Deze tamelijk vlakke chronische pericarditis is typisch voor lupus.

Een gelijkaardig chronisch ontstekingsproces, toe te schrijven aan de SLE van de patiënt, betrof het borstvlies, maar zoals voorspeld, vonden we een gesuperponeerd infectieus proces. Een meer oppervlakkig exsudaat werd gevonden in de linker pleuraholte. De leukocyten hier waren bijna allemaal neutrofielen, in tegenstelling tot de lymfocyten en plasma cellen geassocieerd met de meer chronische lupus pleuritis; in feite waren cocci aantoonbaar in sommige delen van het exsudaat. Vermoedelijk bereikte deze S pneumoniae infectie de pleurale ruimte via een pulmonale toegangspoort.

De enige andere bevinding die direct op de SLE van de patiënt wees was een onbeduidende, de “uienhuid” periarteriolaire fibrose die in de milt werd gezien. Ten tijde van het overlijden van de patient waren de nieren niet aangetast door lupus nefritis. Zij vertoonden slechts de veranderingen van nefrosclerose die correleren met de voorgeschiedenis van de patiënt van langdurige hypertensie.

Zoals verwacht, bleek de onmiddellijke doodsoorzaak een harttamponade te zijn, veroorzaakt door hemopericardium. Figuur 3 toont het oppervlak van het hart en de aorta na drainage van het hemopericardium. Een gelokaliseerde, organiserende bloeding wordt gezien rond de basis van de aorta en strekt zich uit over de top van het hart. De wand van het hart was intact, en er waren geen grove of microscopische aanwijzingen voor een recent myocard infarct. De kransslagaders waren atherosclerotisch, met ≈75% stenose van de linker hoofdkransslagader en 50% stenose van de linker anterior descending slagader. Microscopisch was er geen bewijs van arteritis of myocarditis.

De oorsprong van het fatale hemopericardium kon in plaats daarvan worden getraceerd naar de proximale aorta. Figuur 4 toont de geopende aorta. Net boven de aortaklep zijn 2 gekartelde intimale scheuren, die leken te communiceren met de gelokaliseerde periaortale bloeding. Dit waren eigenlijk ingangsscheuren, die leidden tot een dissectie die zich uitstrekte over de gehele lengte van de aorta tot aan de arteriën iliaca, en zij betroffen ook de superieure mesenteriale en renale arteriën. Er was geen bewijs van reeds bestaande aortitis, maar een focale leukocytaire reactie langs het pad van de dissectie, evenals bewijs van vroege organisatie van het periaortale hematoom, suggereerden dat de patiënte het begin van de aortadissectie enkele dagen voor haar dood opliep, waarbij de periadventiële bloeding aanvankelijk werd ingedamd en vervolgens uiteindelijk in de pericardiale zak scheurde.

Samenvattend, de patiënte had SLE die zich voornamelijk manifesteerde als lupus pericarditis en pleuritis, met secundaire pneumokokkeninfectie in de dagen voor haar dood. De fatale harttamponade was het gevolg van een dissectie van de aorta. Deze duidelijk ongewone terminale gebeurtenis bij SLE is eerder beschreven.31323334 Interessant is dat, zoals bij de besproken patiënte, het in deze eerdere gevallen ook ging om lupus-patiënten die hypertensief waren en die waren behandeld met een regime dat corticosteroïden omvatte.

Klinische diagnose

Cardiale tamponade.

Lupus pericarditis en pleuritis in combinatie met pneumokokken purulente pericarditis.

Einddiagnose

Cardiale tamponade.

Aortadissectie.

Lupus pericarditis en pleuritis.

Pneumokokkeninfectie.

Gepresenteerd op 17 januari 1996, in het University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Mich.

De redacteur van Clinicopathological Conferences is Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.