Subclavian steal syndroom

Andere namen

Subclavian steal fenomeen of Subclavian steal steno-occlusieve ziekte

Het proximale deel van de linker subclavia is aan de linkerkant geblokkeerd waardoor er geen doorstroming is in de vertebrale en naar de linkerarm. Bloed van rechter wervel komt in linker wervel en stroomt terug om linker arm te voorzien

Specialisme

Neurologie

Subclavian steal syndrome (SSS), ook wel subclavian steal steno-occlusive disease genoemd, is een constellatie van tekenen en symptomen die het gevolg zijn van een retrograde (omgekeerde) bloedstroom in de wervelslagader of de interne thoracale slagader, als gevolg van een proximale stenose (vernauwing) en/of occlusie van de subclavian arterie. Deze omkering van de bloedstroom wordt subclaviastaal of subclaviastaal fenomeen genoemd, ongeacht of er tekenen/symptomen aanwezig zijn. De arm kan worden gevoed door bloed dat in retrograde richting door de vertebrale slagader stroomt ten koste van de vertebrobasilaire circulatie. Het is ernstiger dan typische vertebrobasillaire insufficiëntie.

Tekenen en symptomen

• Presyncope (gevoel dat men gaat flauwvallen)
• Syncope (flauwvallen)
• Neurologische uitval
• Verschil in bloeddruk tussen de armen
• ernstige geheugenproblemen
• handen die circulatieproblemen vertonen (handen kunnen vlekkerige vlekken hebben van rood en wit) (geassocieerd met andere stigmata van vasculaire ziekte (bijv.bv. ulcera van vasculaire insufficiëntie van de vingers).

Oorzaken

Er zijn meerdere processen die obstructie van de subclavische slagader vóór de vertebrale slagader kunnen veroorzaken, waardoor gelegenheid voor SSS ontstaat.

Atherosclerose is de meest voorkomende oorzaak van SSS; alle atherosclerotische risicofactoren zijn risicofactoren voor SSS.

Thoracic outlet syndroom (TOS) verhoogt het risico op SSS. TOS veroorzaakt niet direct SSS, omdat de plaats van de subclavische slagadercompressie zich boven de eerste rib bevindt, die distaal van de vertebrale slagader ligt. Van TOS is bekend dat het een beroerte veroorzaakt door een veronderstelde voortplanting van een stolsel naar de wervelslagader; een soortgelijk mechanisme zou kunnen verklaren hoe TOS SSS veroorzaakt. De aanwezigheid van een halsrib is een risicofactor voor zowel TOS als SSS.

Takayasu’s arteritis is een ziekte die ontsteking van slagaders veroorzaakt, waaronder de subclavische slagader. Ontsteking laat dicht littekenweefsel achter, dat stenotisch kan worden en de bloedstroom kan beperken.

SSS kan iatrogeen zijn, d.w.z. een complicatie of bijwerking van een medische behandeling, een voorbeeld is de obstructieve fibrose of trombose als gevolg van de reparatie van een aortacarctatie. Een ander voorbeeld is de Blalock-Taussig anastomose voor de behandeling van tetralogie van Fallot. Bij deze ingreep wordt de subclavische slagader gesplitst en wordt het proximale deel opnieuw verbonden met de longslagaders, waarbij de wervelslagader als primaire voeding voor de distale subclavische slagader overblijft.

Verschillende aangeboren vasculaire misvormingen veroorzaken SSS, voorbeelden zijn aortacoarctatie en onderbroken aortaboog.

Pathofysiologie

Klassiek is SSS een gevolg van een redundantie in de circulatie van de hersenen en de bloedstroom.

SSS ontstaat wanneer het korte pad met lage weerstand (langs de subclavische slagader) een pad met hoge weerstand wordt (door vernauwing) en het bloed om de vernauwing heen stroomt via de slagaders die de hersenen bevoorraden (linker en rechter wervelslagader, linker en rechter inwendige halsslagader). De bloedstroom van de hersenen naar de bovenste ledematen wordt bij SSS als gestolen beschouwd, omdat het bloedstroom is waar de hersenen het zonder moeten doen. Dit komt door collaterale vaten.

Net als bij vertebral-subclavian steal kan coronary-subclavian steal optreden bij patiënten die een coronaire bypass graft hebben gekregen met behulp van de interne thoracale arterie (ITA), ook wel interne mammary arterie genoemd. Als gevolg van deze procedure wordt het distale uiteinde van de ITA omgeleid naar een van de kransslagaders (meestal de LAD), waardoor de bloedtoevoer naar het hart wordt vergemakkelijkt. Bij verhoogde weerstand in de proximale subclavische slagader kan het bloed langs de ITA van het hart wegstromen, wat myocardiale ischemie veroorzaakt door coronaire steal. Vertebrale-subclavische en coronaire-subclavische steal kunnen gelijktijdig optreden bij patiënten met een ITA CABG.

Hemodynamica

Bloed stroomt, net als elektrische stroom, langs de weg van de minste weerstand. De weerstand wordt beïnvloed door de lengte en de breedte van een bloedvat (d.w.z. een lang, smal bloedvat heeft de grootste weerstand en een kort, breed bloedvat de minste), maar van cruciaal belang in het menselijk lichaam is de breedte over het algemeen meer beperkend dan de lengte als gevolg van de Wet van Poiseuille. Dus, als bloed twee paden wordt aangeboden, een korte die smal is (met een hoge totale weerstand) en een lange die breed is (met een lage totale weerstand), zal het de lange en brede weg nemen (degene met de lagere weerstand).

Vasculaire anatomie

De bloedvaten die de hersenen bevoorraden komen voort uit de wervelslagaders en de inwendige halsslagaders en zijn met elkaar verbonden door communicerende vaten die een cirkel vormen (bekend als de cirkel van Willis).

Bloedstroom

Normaal stroomt het bloed van de aorta in de subclavische slagader, waarna een deel van dat bloed via de vertebrale slagader de hersenen bevoorraadt.

In SSS stroomt een verminderde hoeveelheid bloed door de proximale subclavische slagader. Als gevolg hiervan stroomt het bloed via een van de andere bloedvaten naar de hersenen (de andere wervel of de halsslagaders), bereikt de basilairslagader of gaat rond de cerebrale arteriële cirkel en daalt via de (contralaterale) wervelslagader af naar de subclavian (met de proximale blokkade) en voert bloed naar de distale subclavian slagader (die het bovenste lidmaat en de schouder bevoorraadt).

Diagnostische tests

• Doppler echografie
• CT angiografie

Differentiële diagnose

• Stroke

Behandeling

• Carotis subclavian bypass
• Stent en ballon angioplasty
• Endarterectomie

Extra beelden

Zie ook

• Vasculaire toegang steal syndroom
• Perifere arteriële ziekte