Er was een tijd dat het stellen van de diagnose diabetes betrekkelijk eenvoudig was. Als de nuchtere plasmaglucose hoger was dan 7 mmol/L of de willekeurige glucose (twee-uurswaarde bij orale glucosetolerantietest) hoger was dan 11,1 mmol/L bij één keer bij een symptomatische patiënt of twee keer bij een asymptomatische patiënt, had je je diagnose.

Het HbA1c is nu echter in de praktijk terechtgekomen als diagnostische test. In principe brengt dit voordelen met zich mee – het vereist geen nuchtere of orale glucosetests en is veel gemakkelijker te interpreteren, met één diagnostische cut-off (48mmol/mol).

Maar de komst ervan heeft ook onzekerheid geschapen. Is het in alle situaties toepasbaar? Nee. Is er nog steeds een rol weggelegd voor nuchtere/willekeurige glucosetests? Ja. Zal elke test de diagnose met gelijke betrouwbaarheid oppikken? Misschien niet. Hoe weet ik wanneer ik een HbA1c moet doen en wanneer ik een plasmaglucose moet doen? Daar komen we nog op.

In de meeste situaties is een eenmalige HbA1c >48mmol/mol (6,5% in ‘oud geld’) voldoende om de diagnose diabetes mellitus te stellen. Uiteraard zegt het niet welk type diabetes de patiënt heeft, maar statistisch gezien zal het in 90% van de gevallen type 2 zijn.

Voor de uitzonderingen gebruik je klinisch inzicht om de jonge, slanke, ketotische type 1 patiënt te herkennen, de zwangere zwangerschapsdiabeet, de uitgemergelde malabsorberende chronische pancreatitis patiënt enzovoort.

Belangrijke voorbehouden

Onder deze eenvoud zit een laag van belangrijke voorbehouden.

Een osmotisch symptomatische, hyperglykemische, ketotische, waarschijnlijk type 1 diabetes kandidaat kan hyperglykemie zo snel hebben ontwikkeld, dat hun HbA1c geen tijd heeft gehad om de diagnostische drempel te overschrijden.

De tijdschaal van het HbA1c houdt verband met de langzaam voortschrijdende, niet-enzymatische covalente glycosylering van het Hb-molecuul, de langzame omlooptijd van Hb en de relatief lange levensduur van rode bloedcellen.

Een normaal HbA1c sluit de diagnose diabetes niet uit bij aanwezigheid van symptomen en hyperglykemie. Dit is het eerste geval waarin er nog steeds een rol is weggelegd voor plasmaglucoseonderzoek, en bij een dergelijke presentatie zou HbA1c de verkeerde test zijn.

Gestationele diabetes

Gestationele diabetes (GDM) is een aparte entiteit en is het volgende voorbeeld van waar HbA1c de verkeerde test is.

Er is, afzonderlijk, veel discussie over hoe men GDM moet diagnosticeren, waarbij de American Diabetes Association, NICE, WHO en de International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups zich allemaal in de discussie mengen.

Lokale prenatale klinieken hebben bijna altijd hun eigen beleid inzake de voorkeurstest voor GDM, maar een combinatie van gebrek aan gevoeligheid en beperkingen rond de duur/snelheid van het begin van hyperglykemie betekenen dat HbA1c niet de juiste test is voor het diagnosticeren van GDM.

Haemoglobinopathie

Haemoglobinopathie is een ander voorbeeld van waar HbA1c-testen voor de diagnose van diabetes zijn beperkingen heeft. Soms heeft de patiënt een ongediagnosticeerde hemoglobinopathie en kan er weinig anders worden gedaan dan een niet-diagnostisch HbA1c met voorzichtigheid te behandelen wanneer uw index van klinische verdenking hoog is.

In gevallen waarin u echter op de hoogte bent van een reeds bestaande diagnose van hemoglobinopathie, kan het verstandig zijn om terug te vallen op nuchtere glucose, willekeurige glucose of zelfs een formele orale glucosetolerantietest.

Iriumdeficiëntie

Iriumdeficiëntie vormt een bijzondere uitdaging voor het gebruik van HbA1c als diagnostische test in de eerstelijnszorg.

Het DH-adviescomité voor het gebruik van HbA1c beveelt aan dat het niet wordt gebruikt in de aanwezigheid van ijzertekort. De prevalentie van ijzertekort in de oudere primaire zorgpopulatie is relatief hoog, wat de vraag oproept: welk niveau van ijzertekort is significant?

Het antwoord is dat dit niet duidelijk is afgebakend, dus op dit moment moet het beleid van perfectie zijn om het gebruik van HbA1c als diagnostische test te vermijden in de aanwezigheid van enige bekende mate van ijzertekort.

Andere omstandigheden

Naast deze drie omstandigheden is er een welbekende lijst van andere situaties waarin HbA1c niet voor de diagnose mag worden gebruikt en een op plasmaglucose gebaseerde methode moet worden toegepast. Dit zijn:

• Kinderen en jongeren.
• Patiënten bij wie het vermoeden van diabetes minder dan twee maanden bestaat.
• Patiënten met een hoog risico op diabetes die acuut onwel zijn.
• Die medicijnen gebruiken die een snelle verslechtering van de glykemie kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld steroïden).
• Na acute beschadiging van de alvleesklier (pancreatitis, operatie aan de alvleesklier).
• Andere factoren die de Hb-dynamiek beïnvloeden en die de test ongeldig kunnen maken, zoals recente transfusie, nierfalen en hematologische ziekte.

De andere kwestie die zich voordoet bij een overgang van diagnose op basis van plasmaglucose naar diagnose op basis van HbA1c is wat te doen met diegenen die vroeger zouden zijn gediagnosticeerd met verminderde nuchtere glucose of verminderde glucosetolerantie.

Het korte antwoord is dat dergelijke “pre-diabetes” volgens de HbA1c-criteria nog steeds bestaat, maar nu wordt gekenmerkt door HbA1c-waarden van 42-48mmol/mol.

Conclusie

HbA1c heeft de plasmaglucose vervangen als de eerstelijnstest voor de diagnose van diabetes. Er zijn echter omstandigheden waarin deze test niet mag worden gebruikt en deze hebben vooral te maken met een snel stijgende glucosespiegel die zich nog niet in een verhoogde Hb-glycosylering heeft vertaald (bijvoorbeeld type 1-diabetes) of omstandigheden die de Hb-omzet veranderen.

Plasmaglucose is nog steeds een volkomen aanvaardbare test en is de eerstelijnstest wanneer HbA1c niet wordt aanbevolen. De diagnostische cut-off voor HbA1c is 48 mmol/mol en voor plasmaglucose 7 mmol/L nuchter en 11,1 mmol/L willekeurig of twee uur na glucosebelasting bij een orale glucosetolerantietest van 75 g.

• Dr Turner is consulent-diabetoloog bij de Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Hij is de auteur van www.diabetesbible.com, dat artsen en verpleegkundigen gratis praktische begeleiding biedt bij de diagnose en het beheer van diabetes.