Research Article – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Sapheneuze neuralgie van de knie.

*Corresponderend Auteur: Mirko Velickovic
Departement Orthopedische Chirurgie Sporttraumatologie en Traumachirurgie Gemeenteziekenhuis Wolfenbüttel Duitsland

Accepted date: March 03, 2017

Citatie: Velickovic M, Ballhause TM. Saphenous neuralgie van de knie. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

Entrapment van de nervus saphenus en zijn infrapatellaire tak is een vaak over het hoofd geziene oorzaak van persisterende kniepijn. In het bijzonder bij persisterende neuropathische pijn aan het kniegewricht na letsels of operaties moet de arts letsels van de nervus saphenus of de IPBSN in gedachten houden

Anatomie

De nervus saphenus is de langste tak van de femor en is een zuiver sensorische . Hij ontspringt uit de 3e en 4e lumbale wortels. Zoals gezegd is het een uitsluitend sensorische tak. Hij verzorgt het gewricht van de knie en de cutane sensatie van het gewricht van de knie, het been en de enkel. De reizen sluiten in de nabijheid van de femorale vaten subsartoriaal. Dit jagerkanaal wordt gevormd door een vezelige band die zich uitstrekt tussen de vastusmedialis en de adductor magnus. Op dit punt is het het meest vatbaar voor beknelling. Het gaat het adductorkanaal binnen en kruist dan de adductorspier. Het adductorkanaal of jagerskanaal is een spiertunnel in het bovenbeen. Het wordt begrensd door de m. sartorius anterior, de m. vastus medialis clateraal en de m. adductor longus en adductor magnus postero-mediaal en bevat de arteria femoralis, de ader en de vena saphena. Het dak van het jagerskanaal is een vezelachtige band die de vastus medialis en de adductor magnus overbrugt (figuur 1). Binnen het kanaal is het kwetsbaar voor beknelling. Hij daalt af langs de mediale zijde van de knie en verlaat het adductorkanaal. Mediaal van de knie splitst de infrapatellaire tak zich van de .

Figuur 1: Verloop van de saphenus , het jagerkanaal is aangegeven met het cijfer 1, het cijfer 2 staat voor de IBPSN.

Incidentie en Etiologie

De incidentie van IBPSN is afhankelijk van het type kniechirurgie dat wordt uitgevoerd. In het algemeen hebben mediale en horizontale incisies een verhoogd risico op letsel aan de IPBSN. Zowel Mochizuki als Mistry meldden dat patiënten in alle gevallen na totale knieartroplastiek klaagden over een sensorische achterstand. In een studie van Ganzone et al. vertoonde 53% een gedeeltelijk of volledig sensorisch verlies na mediale artrotomie, maar alle patiënten hadden last van stoornissen, vooral bij knielen. Hunteret al. hadden vrij gelijkaardige resultaten met een algemene incidentie van89% . IPBNS letsel na ACL reconstructie is welbekend en varieert afhankelijk van de gebruikte operatietechniek tot 50% met de Bone Tendon bone autograft techniek en 30% tot 59% met de hamstring harvesting techniek. De incidentie van iatrogeen letsel aan IPBSN na knieartroscopie is gerapporteerd van 12% tot 84%. Zelfs tibia nailing is het geval van onderbeenfractuur met een verticale incisie als ingangspunt leidt in 60% tot sensorische deficiëntie en kan de reden zijn voor chronische anterior kniepijn. In principe kan een onderscheid worden gemaakt tussen exogene en endogene (iatrogene) letsels. Iatrogene letsels zijn de meest voorkomende oorzaak. Vooral na orthopedische operaties van de knie zoals hamstringpezenharvest voor ACL-reconstructie, totale knieartroplastie alsook artroscopie van de knie, kan schade aan de saphenus of de IBPSN optreden. . Ook te vermelden zijn verwondingen van de ader bij het verwijderen van de ader van saphenus voor de operatieve behandeling van coronaire hartziekten. Exogene factoren komen minder vaak voor. Triggers kunnen ongecompliceerde valpartijen zijn.In de loop van dagen, weken of maanden ontstaan zwellingen, hematomen of littekenvorming die leiden tot beknelling van de.In het bijzonder kan het moeilijk zijn om het directe verband te leggen tussen de eenvoudige val en de klachten die pas na maanden optreden. Zeldzaamheden zijn infectieuze oorzaken zoals herpes simplex of mononeuropathie bij herpes zoster, maar ook tumoren zoals asschwannoom of neurofibromen die ontstaan in de loop van de. Spontane (niet-traumatische) neuralgie van de venus is in de literatuur gemeld. Bij oudere patiënten moet altijd aan een ischemische oorzaak worden gedacht. In geval van intoxicatie kan de bijkomende rhabdomyolysis leiden tot een volumetoename van de beschadigde spier en aldus ook druk uitoefenen op de…

Symptomen

De getroffen patiënten klagen over neuropathische (brandende of elektriserende) pijn in het gebied van de vena saphena die themediaal aspect van het bovenbeen is. In geval van dissectie van de IBPSN is er een lokaal verlies van gevoel van het anteromediale deel van de knie tot aan het mediale onderbeen. Verergering van de pijn kan worden uitgelokt door activiteiten zoals knielen, traplopen of zelfs normaal lopen aangezien deze activiteiten de knie extra samendrukken. Soms ontwikkelen patiënten een reflex sympatischedystrofie. Er zijn geen motorische stoornissen.

Diagnostiek

Diagnostiek wordt voornamelijk uitgevoerd door anamneseonderzoek en klinisch onderzoek. In het geval van de beknelling is er een scherpe pijn ter hoogte van het Jagerkanaal die kan worden uitgelokt door druk (Hofmann Tinel teken) (figuur 2) Elektrofysiologisch onderzoek dient in de eerste plaats om andere oorzaken van pijn uit te sluiten, omdat de amplitudes klein en vaak niet reproduceerbaar zijn. In het gebied van het positieve Tinel teken, kan een plaatselijke verdoving met 1% lidocaïne worden uitgevoerd. Een pijnvermindering van 50% bevestigt de diagnose. Een pijnprovocatietest kan gebruikt worden om de aanwezigheid van een neuropathie van het saphenus vast te stellen. De patiënt ligt op de zij, de heup is gestrekt en geabduceerd en de knie is gebogen (Figuur 3-6) Beeldvorming van de sapheneus op MRI is vaak moeilijk, omdat het een vlakke morfologie heeft. Maar indirecte tekenen van compressie zoals littekenvorming, hematomen of zwelling van het omliggende weefsel kunnen worden gevonden. De infrapatellaire tak is te klein voor directe beeldvorming.

Figuur 2: Klinische tests met inbegrip van het Hoffmann-Tinel teken.

Figuur 4: Axiale MRI van de knie waarop zwelling en oedeem rond de venaeuze .te zien zijn

Figuur 5: Flossen van de venazen: Techniek om het door omringend littekenweefsel samengedrukte of ingesloten weefsel op te rekken en los te maken.

Figuur 6: Glijtechniek van het sapheneuze weefsel: Het glijden van de weefsels terwijl de aangrenzende gewrichten bewegen helpt om de beknelling op te heffen.

Therapie

Behandelingsopties zijn onder meer fysiotherapie, myofasciale ontspanning, vibratietherapie, acupunctuur, glijdtechnieken en flossen. Flossen en glijdende technieken verwijst naar oefeningen die helpen om de beweging tussen een en de omliggende weke delen te herstellen en kan helpen om zelfs chronische pijn in het onderbeen die niet heeft gereageerd op conventionele therapie op te lossen. De aangetaste kan worden geblokkeerd door infiltratie met een plaatselijk verdovingsmiddel. Zo kan het succes van de ingreep reeds op voorhand worden getest en de diagnose worden bevestigd. Een medicamenteuze therapie met NSAID’s of neuropathisch werkzame geneesmiddelen zoals Amitriptyline, Gabapentine of Pregabaline is eveneens nuttig. Neurolyse en decompressie van de is geïndiceerd bij een therapieresistent compressiesyndroom van de saphenus in het Jagerskanaal. De indicatie voor neurolyse geldt ook voor door littekenvorming veroorzaakte vernauwingen. Pre-operatief wordt het pijnpunt met een pen gemarkeerd om de latere incisie te markeren.Na de huidincisie wordt dissectie door de oppervlakkige fascie verricht, gevolgd door blootstelling van de sartoriusspier. De posteriormargin van de spier wordt vrijgemaakt en met een retractor opzij gehouden, waardoor een duidelijk zicht op het jagerkanaal ontstaat. Na het doorsnijden van het dak kunnen zowel de femorale vaten als het saphenuskanaal worden gezien. De s kunnen proximaal en distaal worden vrijgemaakt.In het geval van de infrapatellaire tak wordt selectieve denervatie aanbevolen. Deze wordt onderzocht, ontleed, en de proximale stomp wordt in een spier verzonken om nieuwe groei van een neurom te voorkomen.

Discussie

Entrapment van de saphenus en zijn infrapatellaire tak is een vaak over het hoofd geziene oorzaak van persisterende kniepijn.Primaire entrapment van de saphenus is zeer zeldzaam, meestal treedt het op na trauma of operaties. Door zijn anatomische verloop door het jagerskanaal kan zelfs een klein trauma leiden tot zwelling, hematoom en littekenbeknelling van de n. saphenus in het jagerskanaal. Aangezien de oorzaken van de beknelling zoals zwelling of hematoom in principe zelf-beperkt zijn, bevelen wij altijd de conservatieve therapie aan. In geval van chronische pijn is de operatie geïndiceerd. Niettemin zijn zeldzame oorzaken van een beknelling van de vena beschreven, zoals maligniteiten, zodat artsen zich bewust moeten zijn van zeldzame oorzaken die met MRI kunnen worden opgespoord. Chirurgische dissectie van de IBBSN is een bekende complicatie na knieoperaties.Pekala et al. stelden dat elke chirurgische ingreep uitgevoerd aan het anteromediale aspect van de knie geassocieerd is met een risico op iatrogeen letsel van de IBBSN. Dit kan leiden tot plaatselijk verlies van gevoel in het onderbeen, neuropathische pijn of de vorming van een pijnlijk neurinoom en reflex sympatheticdystrofie. Letsel van de IBPSN is een belangrijke oorzaak van anterieure kniepijn en knielpijn en moet altijd worden overwogen na elke chirurgische interventie . Volgens Haviv et al. is IPBNS letsel na ACL reconstructie welbekend en varieert afhankelijk van de gebruikte operatietechniek tot 50% met de Bone Tendon bone autograft techniek en 30-59% met de hamstring harvesting techniek. . De incidentie van iatrogeen letsel aan IPBSN na knieartroscopie is gerapporteerd van 12% tot 84%. De IBBSN strekken zich horizontaal uit, dus horizontale huidincisies worden aanbevolen om de IBBSN niet te verwonden. In de differentiële diagnose van pijn in de voorste knie, die vaak gezien wordt na totale kniearthroplastie, moet neuropathische pijn overwogen worden als het resultaat van een letsel van de saphenus of de IPBSN. Zodra de klinische diagnose van een entrapment van de caput saphenus is gesteld, is verder diagnostisch onderzoek verplicht. Saphenous entrapment kan samengaan met andere pathologie zodat de klachten gemakkelijk verward kunnen worden met artrose. Lokale injectie kan helpen om de diagnose te bevestigen of zelfs om langdurige verlichting van de symptomen te geven. Directe beeldvorming aan de hand van MRI is meestal niet mogelijk. Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten meestal de verdenking op beknelling van de infrapatellaire tak van de saphenus doen rijzen bij de evaluatie van patiënten met pijn aan het mediale aspect van de knie. Chirurgen dienen zich ervan bewust te zijn dat ernstige symptomen kunnen optreden zelfs weken of maanden na operaties of zelfs minitrauma’s die leiden tot compressie van de saphena. De IPBNS is zeer variabel en er kon geen veilige zone worden geïdentificeerd. Om het risico van schade aan de IPBSN te minimaliseren, dient de chirurg een zo kort mogelijke schuine incisie te gebruiken tijdens het oogsten van de hamstringpees. Ondanks het chirurgische resultaat heeftiatrogeen letsel aan de IPBSN invloed op de kwaliteit van leven en kan leiden tot ontevredenheid.

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplasty.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. De infrapatellaire tak van de vena saphena : een anatomische studie. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Uncommon causes of anterior knee pain. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prevalence and clinical implications of injury during bone patellar tendon harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous ? Een nieuw perifeer entrapment syndroom? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A 2,5 year follow-up of 604 patients with special emphasis on anterior knee pain. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibility loss after ACL reconstruction with hamstring graft. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Relatie tussen verschillende huidincisies en het letsel van de infrapatellaire tak van de saphenus tijdens voorste kruisbandreconstructie. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Spontaneous saphenous neuralgia. Neurochirurgie. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Dermal hypoesthesia after total knee arthroplasty. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Reducing lateral skin flap numbness after total knee. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. The saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Injury to the infrapatellar branch of the saphenous , a possible cause for anterior knee pain after tibial nailing? Injury 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain.J Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Huidsensatieverandering na arthroscopisch geassisteerde voorste kruisbandreconstructie met mediale hamstringpezen met een verticale incisie. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Operatieve behandeling van neuromateuze kniepijn: Patiënt selectie en resultaat. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Injuries to the infrapatellar branch(es) of the saphenous in anterior cruciate ligament reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft: vertical versus horizontal incision for harvest. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risk of iatrogenic injury to the infrapatellar branch of the saphenous during hamstring tendon harvesting: Een meta-analyse. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Neuropathische pijn na laesie van de R. infrapatellaris van de nervus femoralis pijn . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Zeldzame pijnaandoeningen van de onderste extremiteit. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.