US Pharm. 2016;41(8):HS-12-HS-16.

Gezonde nieren regelen het vochtgehalte in het lichaam, filteren afvalstoffen en gifstoffen uit het bloed, geven een eiwit en enzym af dat de bloeddruk regelt (renine), activeren vitamine D voor het behoud van gezonde botten, geven het hormoon af dat de productie van rode bloedcellen aanstuurt (erytropoetine) en houden de mineralen in het bloed in balans (natrium, fosfor, kalium). Elke 30 minuten filteren de nieren al het bloed in het lichaam, waarbij ze afvalstoffen en overtollig vocht verwijderen. Hoewel het belangrijk is om twee goed functionerende nieren te hebben, is het mogelijk om met slechts één nier te leven. Belangrijke risicofactoren voor nieraandoeningen zijn diabetes, hoge bloeddruk, een familiegeschiedenis van nierfalen en een leeftijd >65 jaar. Andere risicofactoren zijn nierstenen, roken, zwaarlijvigheid en hart- en vaatziekten.1

Omdat nieraandoeningen in een vroeg stadium vaak geen symptomen hebben, kunnen ze onopgemerkt blijven tot ze vergevorderd zijn. In een vergevorderd stadium zijn enkele tekenen van nierziekte: vermoeidheid, zwakte, moeilijk en pijnlijk urineren, schuimende urine, roze en donkere urine (bloed in de urine), verhoogde behoefte om te urineren (vooral ’s nachts), gezwollen ogen, opgezwollen gezicht, handen, enkels en voeten, en toegenomen dorst. Vroegtijdige opsporing en behandeling kan de progressie van nierziekte vertragen of voorkomen. In de Verenigde Staten zijn hoge bloeddruk en diabetes de twee belangrijkste oorzaken van nieraandoeningen. In de laatste stadia van de nierziekte, ook wel nierziekte in het eindstadium (ESRD) genoemd, is de uiteindelijke behandeling ofwel dialyse ofwel niertransplantatie. De focus van dit artikel ligt op verschillende vormen van dialyse en de vitale rol ervan bij het in leven brengen van patiënten met nierziekte.1

Acute nierschade (AKI) is het plotselinge, tijdelijke en soms fatale verlies van de nierfunctie. AKI kan leiden tot een aantal complicaties, waaronder metabole acidose, hoge kaliumspiegels, uremie, veranderingen in de lichaamsvloeistofbalans en effecten op andere orgaansystemen.2

Chronische nierziekte (CKD) is een aandoening waarbij de nierfunctie gedurende een langere periode vermindert. Er is sprake van CKD wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid van een patiënt langer dan 3 maanden <60 mL-min blijft of wanneer de verhouding albumine-creatinine in de urine van een patiënt >30 mg albumine voor elke gram creatinine (30 mg/g) bedraagt. De incidentie van CKD neemt het snelst toe bij mensen van >65 jaar. De incidentie van erkende CKD in leden van deze leeftijdsgroep is tussen 2000 en 2010 meer dan verdubbeld. De incidentie van erkende CKD onder 20- tot 64-jarigen is minder dan 1%.2

ESRD is totaal en permanent nierfalen. Wanneer de nieren falen, houdt het lichaam vocht en schadelijke afvalstoffen vast. ESRD-incidentiepercentages zijn meer dan drie keer hoger voor Afrikaanse Amerikanen dan voor blanken. Na een stijging tussen 1980 en 2010 zijn de incidentiecijfers voor alle rassen gestabiliseerd. De cijfers voor Afro-Amerikanen stegen sneller dan de cijfers voor alle andere rassen. Sinds 2001 zijn de incidentiecijfers voor Amerikaanse indianen gedaald.2

Nierziektestatistieken zijn zeer belangrijk, en in de VS zijn deze gebaseerd op de last van CKD en ESRD. Met deze informatie kunnen onderzoekers een schatting maken van de toekomstige omvang van de ESRD-populatie en de daaruit voortvloeiende behoefte aan middelen zoals dialyse- en transplantatieklinieken om de groeiende ESRD-populatie te behandelen.2

Na verloop van tijd laten nierziektestatistieken zien welke etnische en leeftijdsgroepen en geografische regio’s de hoogste incidentie van nierziekte hebben. Deze demografische informatie helpt gerichte programma’s te richten op de mensen die ze het meest nodig hebben. De trend is om de vooruitgang te meten in het voorkomen en behandelen van nierziekten. Met de kennis die de statistieken bieden, kunnen onderzoekers en zorgverleners grote vooruitgang boeken in de strijd tegen nierziekten.2

Momenteel loopt een op de drie Amerikaanse volwassenen het risico om een nierziekte te ontwikkelen. Nierziekte is de negende belangrijkste doodsoorzaak in de VS. Elk jaar doodt nierziekte meer mensen dan borst- of prostaatkanker. In 2013 stierven meer dan 47.000 Amerikanen aan een nierziekte. Mannen met een nierziekte hebben meer kans dan vrouwen om nierfalen te ontwikkelen. Zwarte Amerikanen hebben drie keer meer kans op nierfalen. Hispanics hebben anderhalf keer meer kans op nierfalen. Als de nieren falen, is dialyse of een niertransplantatie nodig.

Tegenwoordig hebben meer dan 659.000 Amerikanen nierfalen. Hiervan zijn 468.000 personen aan de dialyse, en ongeveer 191.000 leven met een functionele getransplanteerde nier. Van de meer dan 120.000 mensen die wachten op een levensreddende orgaantransplantatie in de VS, wachten er dit jaar bijna 100.000 op een niertransplantatie. Minder dan 17.000 mensen krijgen er elk jaar een. Risicopatiënten moeten eenvoudig bloed- en urineonderzoek laten doen om te controleren of hun nieren goed werken.2

KINDERDIALYSE

Het proces waarbij afvalstoffen en overtollig vocht uit het lichaam worden verwijderd, wanneer de nieren niet in staat zijn het bloed voldoende te filteren, wordt dialyse genoemd. Dialyse geeft patiënten met nierfalen een kans op een productief leven. De basis van de techniek is de diffusie van moleculen van opgeloste stoffen door een semipermeabel membraan, waarbij ze normaal gesproken van de kant met een hogere concentratie naar die met een lagere concentratie gaan. Een semipermeabel membraan is een membraan dat bepaalde kleinere kristalloïde moleculen, zoals glucose en ureum, doorlaat, maar de doorgang van grotere moleculen, zoals colloïdale plasma-eiwitten en protoplasma, verhindert.3

Hemodialyse

Hemodialyse is het proces waarbij bij een nierpatiënt bloed uit een slagader wordt verwijderd, door een dialyseapparaat wordt gezuiverd, vitale stoffen worden toegevoegd en naar een ader wordt teruggevoerd. Hemodialyse is een behandeling voor nierfalen en verwijdert afval en extra vocht uit het bloed, met behulp van een filter. Het filter, een dialyseapparaat genoemd, is een plastic buis gevuld met miljoenen holle vezels. De dialyzer, die fungeert als een kunstnier om het bloed te reinigen, is een bus die is aangesloten op de hemodialysemachine.

Hemodialyse verwijdert afvalstoffen, extra zouten en water door bloed buiten het lichaam te laten circuleren door een extern filter dat een semipermeabel membraan bevat. Het bloed stroomt in één richting en het dialysaat stroomt in de tegenovergestelde richting. De tegenstroom van het bloed en dialysaat maximaliseert de concentratiegradiënt van opgeloste stoffen tussen het bloed en het dialysaat, wat helpt om meer ureum en creatinine uit het bloed te verwijderen.3

Het hemodialyseapparaat controleert de bloedstroom en verwijdert afvalstoffen uit de dialyseermachine. Enkele maanden voor de eerste hemodialysebehandeling moet een toegang tot de bloedbaan worden gemaakt. Patiënten moeten soms een nachtje in het ziekenhuis blijven, maar bij veel patiënten wordt de toegang poliklinisch aangelegd. Deze toegang biedt een efficiënte manier om bloed van het lichaam naar de dialysator en terug te transporteren zonder ongemak te veroorzaken.4

Vasculaire toegang: Een vasculaire toegang is zeer belangrijk en maakt levenslange hemodialysebehandelingen mogelijk. De toegang is een chirurgisch verbeterde ader die wordt gebruikt om bloed te verwijderen en terug te geven tijdens hemodialyse. Het bloed gaat door een naald en gaat dan door een buis die het naar de dialyse-eenheid brengt. Een vaattoegang laat tijdens hemodialysebehandelingen continu grote hoeveelheden bloed stromen om per behandeling zo veel mogelijk bloed te filteren. Elke minuut stroomt er ongeveer een halve liter bloed door de machine. Een vaattoegang moet weken of maanden voor de eerste hemodialysebehandeling worden geplaatst.5

Er zijn twee hoofdtypen vaattoegang voor dialyse op lange termijn – aderioveneuze (AV) fistel en AV-transplantaat. Een derde type vasculaire toegang is een vasculaire katheter voor kortdurend gebruik.

Arterioveneuze Fistel: Een AV-fistel is de verbinding, gemaakt door een vaatchirurg, van een slagader met een ader in de onderarm of bovenarm. Een AV fistel veroorzaakt extra druk en laat extra bloed in de ader stromen, waardoor deze groot en sterk wordt. De grotere ader zorgt voor een gemakkelijke, betrouwbare toegang tot de bloedvaten. Onbehandelde aders zijn niet bestand tegen herhaald inbrengen van naalden. Een AV-fistel wordt aanbevolen boven de andere soorten toegang vanwege de goede bloedstroom, de toegang op langere termijn en de lagere waarschijnlijkheid van infectie of het veroorzaken van bloedstolsels.5

De vasculaire toegangsprocedure kan een overnachting in het ziekenhuis vereisen; veel patiënten gaan daarna echter naar huis. Een AV-fistel heeft vaak 2 tot 3 maanden nodig om zich te ontwikkelen, of te rijpen, voordat de patiënt deze kan gebruiken voor hemodialyse. Als een AV-fistel niet volgroeit, is een AV-transplantaat de tweede keuze voor een duurzame vasculaire toegang.5

Arterioveneuze Graft: Een AV graft is een geluste plastic buis die een slagader met een ader verbindt. Een vaatchirurg voert een AV-operatie uit, net als een AV-fisteloperatie, in een poliklinisch centrum of een ziekenhuis. Een patiënt kan een AV graft meestal 2 tot 3 weken na de operatie gebruiken. Een AV-transplantaat heeft meer kans op problemen met infectie en stolling dan een AV-fistel. Herhaalde bloedstolsels kunnen de bloedstroom door het transplantaat blokkeren; een goed verzorgd transplantaat kan echter enkele jaren meegaan. AV-fistels en AV-grafts hebben beide tijd nodig om te rijpen voordat ze klaar zijn voor gebruik. Door een vasculaire toegang de tijd te geven om te rijpen, kunnen problemen met nauwe aders, lage bloedstroom en bloedklonters worden voorkomen.5

Veneuze katheter: Een veneuze katheter is een buisje dat wordt ingebracht in een ader in de hals, borst of been bij de lies, meestal alleen voor hemodialyse op korte termijn. Het buisje splitst zich in tweeën nadat het het lichaam heeft verlaten. De twee buisjes hebben kapjes die zijn ontworpen om te worden aangesloten op de lijn die bloed naar de dialyse-eenheid voert en de lijn die bloed uit de dialyse-eenheid terug naar het lichaam voert. Een persoon moet de klemmen op elke lijn sluiten bij het aansluiten en loskoppelen van de katheter van de buisjes. Als de nierziekte snel is gevorderd, heeft een patiënt mogelijk geen tijd voor het plaatsen van een AV-fistel of AV-transplantaat voordat hij met de hemodialysebehandelingen begint.5

Veneuze katheters zijn niet ideaal voor langdurig gebruik. Met een veneuze katheter kan een patiënt een bloedstolsel, een infectie of een litteken in de ader ontwikkelen, waardoor de ader vernauwt; als een patiënt echter onmiddellijk met hemodialyse moet beginnen, werkt een veneuze katheter gedurende enkele weken.

Alle drie soorten vasculaire toegang – AV-fistel, AV-transplantaat en veneuze katheter – kunnen problemen veroorzaken die verdere behandeling of operatie vereisen. De meest voorkomende problemen zijn infectie van de toegang en een lage bloedstroom als gevolg van bloedstolling in de toegang. Infectie en lage bloedstroom komen minder vaak voor bij correct gevormde AV-fistels dan bij AV-transplantaten en veneuze katheters.5

Peritoneale Dialyse

Deze techniek is ook een nierdialyseprocedure waarbij afval, chemicaliën en extra water worden verwijderd; de procedure wordt echter binnen het lichaam uitgevoerd. Deze vorm van dialyse maakt gebruik van de bekleding van de buik, of buik, om het bloed van de patiënt te filteren. Deze bekleding wordt het peritoneaal membraan genoemd en fungeert als kunstmatige nier. Een mengsel van mineralen en suiker, opgelost in water (dialyseoplossing), wordt via een dialysekatheter in de buik gebracht. De suiker (dextrose) zuigt afvalstoffen, chemicaliën en extra water uit de kleine bloedvaatjes in het buikvlies in de dialyseoplossing. Na enkele uren wordt de gebruikte oplossing via het slangetje uit de buikholte afgevoerd, waarbij de afvalstoffen uit het bloed worden meegenomen. Vervolgens wordt de buikholte opnieuw gevuld met verse dialysevloeistof, en deze cyclus wordt herhaald. Dit proces van aftappen en opnieuw vullen wordt een uitwisseling genoemd.6

Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD): Deze techniek is een continu proces, vereist geen machine voor de behandeling, en kan op elke schone, goed verlichte plaats worden uitgevoerd. De patiënt is niet aan een machine verbonden, en de uitwisseling gebeurt manueel met behulp van de zwaartekracht. De dialyse vindt continu plaats, 24 uur per dag, 7 dagen per week, met een verblijftijd (de tijd dat de dialyseoplossing in de buik is) van 4 tot 6 uur. Er zijn ongeveer 4 uitwisselingen per dag, en elke uitwisseling duurt ongeveer 30 minuten. Bij CAPD kan de patiënt zich vrij bewegen en wordt het bloed steeds gereinigd. De dialyseoplossing gaat vanuit een plastic zak door de katheter en in de buik, waar het enkele uren blijft met de katheter afgesloten. Daarna wordt de dialyseoplossing, die afvalstoffen en toxines bevat, afgevoerd in een lege zak om te worden weggegooid. De patiënt vult vervolgens zijn of haar buik met verse dialyseoplossing, zodat het reinigingsproces opnieuw kan beginnen.6

In veel gevallen duurt het proces van het aftappen van de gebruikte dialyseoplossing en het vervangen door verse oplossing ongeveer 30 tot 40 minuten. De meeste mensen verversen de dialyseoplossing ten minste vier keer per dag en slapen ’s nachts met de oplossing in hun buik. Bij deze procedure is het niet nodig om ’s nachts wakker te worden en dialysetaken uit te voeren.6

Continuous Cycling Peritoneal Dialysis (CCPD): Bij deze procedure worden patiënten vastgemaakt aan een machine, cycler genaamd. De machine voert de wisselingen automatisch uit op basis van voorgeprogrammeerde instellingen, en de patiënten worden ’s nachts aan de machine gekoppeld wanneer zij slapen; de automatische wisselingen vinden plaats gedurende 8 tot 10 uur. s Morgens beginnen de patiënten met één wisseling met een verblijfstijd die de hele dag duurt.6

Een typisch CCPD-schema omvat drie tot vijf wisselingen gedurende de nacht terwijl de persoon slaapt. CCPD biedt verschillende voordelen ten opzichte van CAPD. Meer vrijheid overdag met minder connect-disconnect per 24 uur en een lager risico op peritonitis. De cycler is een hulpmiddel voor patiënten die een helper nodig hebben om hun uitwisselingen te voltooien.

Combinatie van CAPD en CCPD: Als een patiënt 175 pond weegt of als het peritoneum de afvalstoffen langzaam filtert, kan de patiënt een combinatie van CAPD en CCPD nodig hebben om de juiste dialysedosis te krijgen. Sommige mensen gebruiken bijvoorbeeld ’s nachts een cycler, maar doen ook één uitwisseling overdag. Anderen doen vier wisselingen overdag en gebruiken een minicycler om één of meer wisselingen ’s nachts uit te voeren. Patiënten moeten met hun zorgteam samenwerken om het beste schema voor hen te bepalen.6

DIALYSE OVERWEGING

De grootste invloed op de levensstijl is of iemand al dan niet dialyseert in een centrum of het thuis doet. Behandelingen in een centrum moeten worden gepland, en de patiënt moet op de afgesproken tijd komen. Dialyse thuis biedt meer flexibiliteit en gemak. Voeding is een andere factor die in overweging moet worden genomen bij het kiezen van een behandelingsmethode. Voor mensen die dialyse ondergaan, is het dieet een onderdeel van hun behandeling. Voedingsmiddelen die de mineralen fosfor, kalium en natrium bevatten zijn meestal beperkt. Omdat peritoneale dialyse dagelijks wordt uitgevoerd, zijn er minder dieet- en vochtbeperkingen. Reizen is een andere overweging. Terwijl mensen die kiezen voor in-center dialyse vrij zijn om te reizen, zullen zij vooruit moeten plannen en regelingen moeten treffen om dialyse te ontvangen in een centrum waar zij op bezoek zijn. Voor mensen die peritoneale dialyse ondergaan, zijn de nieuwe cyclermachines kleiner en draagbaar, en kunnen patiënten over het algemeen met meer gemak reizen.

KANS OP COMPLICATIES

Het meest voorkomende probleem met peritoneale dialyse is peritonitis, een ernstige abdominale infectie. Deze infectie kan optreden als de opening waar de katheter het lichaam binnenkomt, geïnfecteerd raakt of als er besmetting optreedt bij het aan- of afkoppelen van de katheter van de zakken. Infectie komt minder vaak voor bij katheters, die in de borstkas worden geplaatst. Peritonitis vereist een antibioticakuur.7

Om peritonitis te voorkomen, moeten patiënten erop letten de procedures precies te volgen en de vroege tekenen van peritonitis leren herkennen, waaronder koorts, ongewone kleur of troebelheid van de gebruikte vloeistof, en roodheid of pijn rond de katheter. Patiënten moeten deze tekenen onmiddellijk aan hun arts of dialyseverpleegkundige melden, zodat peritonitis snel kan worden behandeld om extra problemen te voorkomen.7

DIALYSE VAN DRUGS

Het verwijderen van geneesmiddelen tijdens dialyse kan belangrijk zijn voor degenen die zorgen voor patiënten die hemodialyse of peritoneale dialyse krijgen. De mate van dialyseerbaarheid van een geneesmiddel bepaalt of aanvullende dosering nodig is tijdens of na de dialyse. De mate waarin een geneesmiddel door dialyse wordt beïnvloed, wordt hoofdzakelijk bepaald door verschillende fysisch-chemische kenmerken van het geneesmiddel, zoals molecuulgrootte, eiwitbinding, distributievolume, oplosbaarheid in water en plasmaklaring. Daarnaast kunnen ook technische aspecten van de dialyseprocedure bepalend zijn voor de mate waarin een geneesmiddel door dialyse wordt verwijderd.

Dialyse is afhankelijk van het gebruik van een dialytisch membraan: hetzij een synthetisch membraan bij hemodialyse, hetzij een natuurlijk membraan zoals bij peritoneale dialyse. Als algemene regel geldt dat stoffen met een kleiner molecuulgewicht het membraan gemakkelijker passeren dan stoffen met een groter molecuulgewicht. Een andere belangrijke factor die de dialyseerbaarheid van geneesmiddelen bepaalt, is de concentratiegradiënt van vrij (ongebonden) geneesmiddel over het dialysemembraan. Geneesmiddelen met een hoge graad van eiwitbinding zullen een lage plasmaconcentratie van ongebonden geneesmiddelen hebben die beschikbaar zijn voor dialyse.8 Het dialysaat dat wordt gebruikt voor hemodialyse of peritoneale dialyse is een waterige oplossing. In het algemeen zullen geneesmiddelen met een hoge oplosbaarheid in water beter gedialyseerd worden dan geneesmiddelen met een hoge oplosbaarheid in lipiden. In hoge mate in vet oplosbare geneesmiddelen hebben de neiging door weefsels te worden verspreid, en daarom is slechts een klein deel van het geneesmiddel beschikbaar in plasma en toegankelijk voor dialyse.8

CONCLUSIE

Gezonde nieren regelen het vochtgehalte in het lichaam en filteren afvalstoffen en toxines uit het bloed. Elke 30 minuten filteren de nieren al het bloed in het lichaam en verwijderen daarbij afval en overtollig vocht. Omdat nieraandoeningen vaak geen symptomen hebben, kunnen ze onopgemerkt blijven tot ze al in een vergevorderd stadium zijn. Vroegtijdige opsporing en behandeling kan de progressie van nierziekte vertragen of voorkomen. In de VS zijn hoge bloeddruk en diabetes de twee belangrijkste oorzaken van nieraandoeningen. De uiteindelijke behandeling bij ESRD is ofwel dialyse ofwel een niertransplantatie.

Een op de drie Amerikaanse volwassenen loopt momenteel het risico een nierziekte te ontwikkelen en, uiteindelijk, aan de dialyse te gaan. Dialyse werkt volgens de principes van diffusie van oplosmiddelen en ultrafiltratie van vloeistof over een semipermeabel membraan. De twee belangrijkste soorten dialyse, hemodialyse en peritoneale dialyse, verwijderen op verschillende manieren afvalstoffen en overtollig water uit het bloed en helpen patiënten een kwaliteitsvol leven te leiden.

Beide soorten peritoneale dialyse worden gewoonlijk door de patiënt uitgevoerd zonder hulp van een partner. CAPD is een vorm van zelfbehandeling waarbij geen machine nodig is. Bij CCPD hebben patiënten echter een machine nodig om hun buik leeg te laten lopen en weer te vullen.

1. National Kidney Foundation. Kidney disease outcomes quality initiative guidelines. 2006 National Kidney Foundation. www.kidney.org/atoz/content/dialysisinfo.cfm. Accessed May 24, 2016.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases. Nierziektestatistieken voor de Verenigde Staten. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/Pages/kidney-disease-statistics-united-states.aspx#6. Accessed May 24, 2016.
3. Pendse S, Singh A, Zawada E. Initiëren van dialyse. In: Handbook of Dialysis. 4e ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:14-21.
4. Rosansky S, Glassock R, Clark W. Early start of dialysis: a critical review. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6: 1222-1228.
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Nationaal instituut voor diabetes en nierziekten). Vasculaire toegang voor hemodialyse. www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidney-disease/vascular-access-for-hemodialysis/Pages/index.aspx. Accessed May 24, 2016.
6. Ahmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas J. Hemodialyse Apparatus. In: Handbook of Dialysis. 4e ed. New York, NY: Lippincott, Williams and Wilkins; 2008:59-78.
7. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Pub. No. 07-4578. December 2006. http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/peritonealdose/. Accessed April 28, 2016.
8. Olyaei AJ, DeMattos A, Bennett WM. Principes van medicijngebruik bij dialysepatiënten. In: Nissenson AR, Fine RN, eds. Dialyse Therapie. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus; 2002.