Rechtse lever arterie: A Cadaver Investigation and Its Clinical Significance
Abstract
De rechter leverslagader is een eindslagader en levert de enige slagaderlijke voeding aan de rechterkwab van de lever. Verkeerde interpretatie van de normale anatomie en anatomische variaties van de rechter leverslagader dragen bij tot de belangrijkste intra-operatieve ongelukken en complicaties bij hepatobiliaire chirurgie. De frequentie van onopzettelijke of iatrogene hepatobiliaire vasculaire letsels stijgt wanneer er sprake is van een afwijkende anatomie. Deze beschrijvende studie werd uitgevoerd om de normale anatomie en de verschillende variaties van de rechter leverslagader te documenteren en zo bij te dragen tot de bestaande kennis van de rechter leverslagader om de chirurgische veiligheid te verbeteren. Deze studie, uitgevoerd op 60 kadavers, toonde een afwijkende vervangen rechter leverslagader in 18,3% en een afwijkende accessoire rechter leverslagader in 3,4%. Gezien het verloop, de rechter hepatische slagader liep buiten driehoek Calot’s in 5% van de gevallen en rups bult rechter hepatische slagader werd gezien in 13,3% van de gevallen. De rechter hepatische slagader (normaal en afwijkend) kruiste anterieur aan de gemeenschappelijke leverbuis in 8,3% en posterior aan het in 71,6%. In 16,7% is zij posterieur verbonden met de gemeenschappelijke galbuis, terwijl zij in 3,4% de gemeenschappelijke leverbuis of de gemeenschappelijke galbuis niet kruist. De kennis van dergelijke anomalieën is belangrijk omdat hun bekendheid de morbiditeit zal verminderen en zal helpen om een aantal chirurgische complicaties te vermijden.
1. Inleiding
Een van de belangrijke structuren die nauw betrokken zijn bij ongelukken bij hepatobiliaire chirurgie is de rechter leverslagader (RHA). De beschikbare laparoscopische, chirurgische, en beeldvormende studies van RHA geven veel informatie, maar zijn beperkt tot het gezichtsveld of kleine gebied van de operatie en kan niet traceren een afwijkende slagader, dus dissectie studie van RHA werd gedacht om deze bevindingen te correleren in de hoop van anatomische bijdrage aan chirurgische veiligheid.
De leverslagaderen leveren 25% van de bloedtoevoer en ongeveer 50% van de zuurstoftoevoer naar de lever . De anatomie van de leverslagader is van groot belang bij de hepatobiliaire chirurgie, met name bij cholecystectomie en levertransplantatie. Volgens de standaard handboeken ontspringt de RHA gewoonlijk uit de eigenlijke leverslagader (PHA) die een voortzetting is van de gemeenschappelijke leverslagader (CHA), gewoonlijk links van de gemeenschappelijke leverbuis (CHD). Na zijn oorsprong loopt de RHA naar boven en draait naar rechts, kruist achter de CHD om de driehoek van Calot binnen te gaan. Bij het naderen van de cystische ductus (CD) geeft hij de cystische arterie (CA) af en draait dan naar boven om de rechterkwab van de lever binnen te gaan. Zij splitst zich bijna altijd in een voorste tak die de segmenten V en VIII voedt en een achterste tak die de segmenten VI en VII voedt. De voorste vertakking levert vaak een vertakking naar segment I en de galblaas. Wanneer de RHA niet uit de PHA of CHA ontspringt, wordt zijn oorsprong verlegd naar de aorta of een van de slagaders waarvan het normale verloop naar de rechterzijde van de aorta is, zoals de superieure mesenterische slagader (SMA), de gastroduodenale slagader (GDA), de rechter maagslagader, of de celiacale stam (CT). Wanneer de leverslagader ontspringt uit een andere bron dan het eindpunt van de CT, wordt hij beschouwd als een afwijkende leverslagader, die gewoonlijk in een derde van de gevallen wordt aangetroffen. Deze afwijkende leverslagaderen zijn van tweeërlei aard: vervangen en accessoire. Een vervangen leverslagader is een substituut voor de normale leverslagader die afwezig is. Een accessoire leverslagader verschijnt naast een die normaal aanwezig is. Michels verklaarde dat er geen extra leverslagaderen bestaan, omdat elke leverslagader een eindslagader is met een selectieve distributie naar een bepaald deel van de lever en daarom niet kan worden opgeofferd zonder dat dit leidt tot necrose van het leverweefsel. De RHA vormt soms een kronkelige tortuositeit die rupsenbult of Moynihan’s bult wordt genoemd en die het grootste deel van de driehoek van Calot inneemt. Hij ligt in nauwe relatie met de hals van de galblaas of de CD. Letsel aan de RHA komt vaker voor in aanwezigheid van afwijkende arteriële anatomie. Deze variaties dragen bij tot het ontstaan van potentiële problemen tijdens de operatie die leiden tot een aanzienlijke morbiditeit en zelfs mortaliteit. Adequate kennis van normale en afwijkende arteriële anatomie van de lever is cruciaal voor hepatobiliaire chirurgie en levertransplantatie. Het doel van deze cross-sectionele, observationele, kwantitatieve en beschrijvende studie was om de normale en variant anatomie van de RHA vast te leggen om bij te dragen aan de bestaande kennis van RHA om de chirurgische veiligheid te verbeteren.
2. Materiaal en Methoden
60 volwassen gebalsemde kadavers (mannen: 56; vrouwen: 4) met normale subhepatische anatomie werden bestudeerd in de afdeling anatomie. Kadavers met operatieve ingrepen in de subhepatische regio of met subhepatische pathologie zoals tumoren werden uitgesloten. Specimens met topografische afwijkingen werden ook uitgesloten van deze studie. De dissectie van het subhepatische gebied werd zorgvuldig uitgevoerd om de RHA en zijn verwante structuren weer te geven. Variatie in de oorsprong en het verloop van de RHA en zijn relaties met de leverkanalen werden geregistreerd en de juiste foto’s werden genomen.
3. Resultaten
De oorsprong van de RHA van PHA of CHA werd gezien in 78,3% en, in de resterende 21,7% van de gevallen, was het afwijkend. Vervangen rechter hepatische slagaders (RRHA’s) werden gezien in 18,3% (figuur 1) terwijl accessoire rechter hepatische slagaders (ARHA’s) werden gezien in 3,4% van de gevallen (figuur 2). RRHA’s ontstonden uit SMA in 13,3%, uit CT in 3,3%, en rechtstreeks uit aorta in 1,7% van de gevallen. ARHA’s kwamen in 1,7% van de gevallen voort uit de GDA en in 1,7% van de gevallen uit de CHA. De RHA ging in 95% de driehoek van Calot binnen (Figuur 3) terwijl hij in 5% buiten de driehoek bleef (Figuur 4). De RHA’s die door het middelste gedeelte van de driehoek van Calot gingen, werden in hogere proporties waargenomen (Tabel 1). Rekening houdend met de relatie tot de lever kanalen, kruiste de RHA (normaal en afwijkend) anterior aan CHD in 8,3% (figuur 3) en posterior aan het in 71,6% (figuur 5). Het kruiste gemeenschappelijk galbuis (CBD) posterieur in 16,7% (figuur 6), terwijl het had geen relatie met CHD of CBD in 3,4% van de gevallen. Tijdens zijn verloop gaf hij CA af in 91,6% van de gevallen. De meeste RHA’s liepen naar boven en kwamen in de rechterkwab van de lever, maar enkele hadden een zeer kronkelig verloop, waardoor een “rupsenbult” ontstond. In onze studie vonden we deze bult bij 8 specimens (13,3%) (figuur 7). Van hen werden één lus in 2 specimens en 2 lussen in 6 specimens opgemerkt. Bij deze laatste ontstond de CA uit convexiteit van proximale lus bij 2 specimens en uit convexiteit van distale lus bij 4 specimens.
|
||||||||||||||
4. Discussie
De “klassieke” hepatische arteriële anatomie is aanwezig in ongeveer 55-75% van de gevallen . Volgens de literatuur werd een normale oorsprong van RHA vanuit PHA gezien in 80.4% van de gevallen (Tabel 2). De incidentie van afwijkende RHA voortkomend uit de SMA is hoger zoals gerapporteerd door verschillende auteurs. Andere bronnen zijn CT, aorta, GDA, of middelste colische slagader. In de huidige studie werd een gelijkaardige bevinding, nl. oorsprong van afwijkend RHA uit de SMA, gevonden in een hoger percentage, nl. 13,3% van de specimens. Andere bronnen waren CT (3,3%), aorta (1,7%), GDA (1,7%), en CHA (1,7%).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Michels’ klassieke autopsieserie van 200 dissecties, gepubliceerd in 1960, definieerde tien verschillende soorten anatomische variaties van de leverslagader en heeft gediend als maatstaf voor alle latere bijdragen op dit gebied . López-Andújar et al. onderzochten 1081 donorlevers en vergeleken de bevindingen met Michels’ classificatie. Zij vonden 2 nieuwe types die niet in Michels’ classificatie zijn opgenomen. Hiatt et al. en Abdullah et al. wijzigden de classificatie van Michels en classificeerden de leverslagaderen in zes types.
Bergman et al. citeerde de bevindingen van Daseler et al. betreffende de variabele relaties van het RHA met het duct systeem in 500 specimens. In de studie gerapporteerd door Flint in 200 kadavers en een andere studie door Johnston en Anson , werd de verschillende relatie van RHA met CHD en CBD ook vermeld. In de bovengenoemde literatuur kwamen de posterieure arteriële relaties vaker voor dan de anterieure arteriële relaties. De incidentie van posterieure arteriële relaties van CBD was minder in vergelijking met posterieure arteriële relaties van CHD. In de huidige studie zijn de bevindingen min of meer vergelijkbaar met die van Johnston en Anson (Tabel 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caterpillar of Moynihan’s hump RHA is een zeldzame anomalie met onbeduidend uiterlijk, maar heeft de potentie van het creëren van catastrofe indien gewond. Devi citeerde de incidentie van rupsbult RHA in 5-15% van de gevallen zoals gerapporteerd door Benson en Page . Andere auteurs zoals Flint , Johnston en Anson , Devi , en Mishal en Rajgopal meldden het ook in 4%, 2,86%, 5%, en 1,6%, respectievelijk. In de huidige studie, het was veel hoger als 13,3%.
De kronkelige slagader kan posterieur of anterieur aan de CHD passeren. De eerste komt vaker voor. Devi meldde dat de rups bult RHA posterior gepasseerd aan CHD in 2 exemplaren en anterior aan het in 1 exemplaar. In de huidige studie liep hij achter de CHD bij 4 exemplaren en voor de CHD bij 2 exemplaren. De rupsbult kan enkele of dubbele lussen hebben. De laatste is gebruikelijker. Bij een dubbele lusvormige bult kan de CA zowel uit de proximale als uit de distale lus voortkomen. Deze laatste komt vaker voor. Als de CA uit de proximale lus komt, is hij lang en kruist hij de kronkelige RHA om de galblaas te bereiken. Als hij ontstaat uit de distale lus, is hij erg kort vanwege de nabijheid van de galblaas. In de studie van Devi was één enkele lus aanwezig in 1 specimen en waren 2 lussen aanwezig in 2 specimen. In het laatste geval ontstond de CA uit de distale lus van de rupsenbult. In de huidige studie vonden we een enkele lus in 2 specimens en 2 lussen in 6 specimens. De CA ontstond uit de convexiteit van de proximale lus in 2 specimens en uit de distale lus in 4 specimens.
De RHA geeft CA af in bijna 90-95% van de gevallen . Veel auteurs hebben de incidentie van oorsprong van CA uit RHA bestudeerd. Onze bevindingen komen overeen met de bevindingen van Saidi et al. en Khalil et al. (tabel 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
De variaties in de leverslagader kunnen meestal worden verklaard in termen van ontwikkelingsbasis. De lever wordt tijdens het foetale leven door 3 slagaders bevoorraad – rechter hepatische slagader vanuit SMA, linker hepatische slagader vanuit linker maagslagader, en gemeenschappelijke hepatische slagader vanuit de celiacale stam. Bij de verdere ontwikkeling neemt de bloedtoevoer het volwassen patroon aan, met atrofie van zowel de rechter- als de linker leverslagader, en de CHA geeft de rechter- en linker leverslagader af die de gehele lever bevoorraden. Anatomische variaties komen overeen met het resultaat van gedeeltelijke of volledige persistentie van het foetale patroon .
5. Chirurgische betekenis van afwijkende rechter leverslagader
De RHA variaties en anomalieën zijn niet alleen anatomische studiezorgen maar spelen in werkelijkheid een zeer cruciale rol bij chirurgische ongelukken. De RHA, die de galwegen kruist in de buurt van de splitsing van de CD, is kwetsbaar tijdens cholecystectomie. De RHA kan verward worden met CA en kan afgebonden worden. Een afwijkende RHA die uit de SMA of de aorta komt, kan achter de poortader lopen. Bij pancreatectomie en operaties aan de twaalfvingerige darm kan een afwijkende RHA worden afgebonden, waardoor de bloedtoevoer naar de rechterkwab in gevaar komt. Bij resectie van de pancreaskop kan de accessoire RHA beschadigd raken omdat de slagader dicht bij de poortader ligt. Door het afwijkende verloop komt de RHA in de nabijheid van de CD en de galblaas. Dit resulteert in de vorming van korte CA; de RHA kan dus verward worden met CA en onbedoeld afgebonden worden tijdens chirurgische ingrepen zoals cholecystectomie en levertransplantatie. De “rupsbult” RHA is vatbaar voor iatrogene verwondingen wanneer bloedingen het veld verduisteren en het is de rupslus die vaak verwond wordt wanneer de chirurg aan het prikken is en probeert de bloeding onder controle te krijgen. Een “rupsbult” RHA kan voor of achter de CHD of CBD komen en kan worden aangezien voor de CA en kan worden afgebonden. De CA die uit een “rupsbult” RHA komt, is meestal kort en kan gemakkelijk van de RHA losraken als er overmatige tractie op de galblaas wordt uitgeoefend, wat ernstige bloedingen kan veroorzaken. De aanwezigheid van vervangen RHA’s kan levensreddend zijn bij patiënten met galwegkanker, omdat zij verder van de galweg verwijderd zijn en gespaard blijven van de kanker, waardoor excisie van de tumor mogelijk wordt.
6. Conclusie
De RHA, die een eindslagader is die de rechterkwab van de lever van bloed voorziet, is een belangrijk oriëntatiepunt in de hepatobiliaire chirurgie. Hij moet zorgvuldig worden gezocht en bewaard, omdat bekend is dat beschadiging ervan necrose van de rechterkwab van de lever kan veroorzaken. Vanuit het oogpunt van de chirurg is het van essentieel belang om een grondige kennis en bewustzijn te hebben van de anomalieën van RHA om mogelijke chirurgische complicaties te voorkomen.
Afkortingen
| RHA: | Rechter lever arterie |
| PHA: | Proper hepatische arterie |
| CHA: | Gemeenschappelijke leverslagader |
| CHD: | Gemeenschappelijke leverbuis |
| CBD: | Gemeenschappelijke galbuis |
| SMA: | Superior mesenteric artery |
| GDA: | Gastroduodenal artery |
| CT: | Celiac trunk |
| CA: | Cystic artery |
| CD: | Cystic duct |
| RRHA: | Replaced right hepatic artery |
| ARHA: | Accessory right hepatic artery. |
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.