March 14, 2016

REBEL Cast Aflevering 23: Krijgt ST-Segment Elevation in Lead aVR Te Veel Respect? met Amal Mattu

Afleiding aVR is een vaak genegeerde afleiding en ik heb zelfs gehoord dat deze de Rodney Dangerfield van de ECG-afleidingen wordt genoemd, omdat hij geen respect krijgt. Ik heb anekdotisch gehoord dat veel EM-artsen het katheterisatielab activeren voor STE in afleiding aVR en veel cardiologen zeggen dat dit geen STEMI-patiënten zijn. Dus krijgt afleiding aVR nu te veel respect? Nou, ik dacht dat het een geweldig idee zou zijn om de grote Amal Mattu in de show te brengen om een paar vragen voor ons te beantwoorden met betrekking tot STE in lead aVR.

Als u Amal Mattu nu nog niet kent, weet ik niet zeker waar u bent geweest. Momenteel is hij professor in de spoedeisende geneeskunde aan de Universiteit van Maryland in Baltimore. Hij heeft gepresenteerd op tal van nationale en internationale conferenties over ECG-interpretatie, publiceerde verschillende boeken over het onderwerp en als je meer van hem wilt gewoon checkout zijn site ecgweekly.com.

REBEL Cast Aflevering 23: Krijgt ST-Segment Elevation in Lead aVR te veel respect? met Amal Mattu

Klik hier voor directe download van Podcast

Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com

Laten we beginnen met een historisch perspectief op troponine:

Het was halverwege de jaren 90 toen troponine voor het eerst in onze klinische praktijk werd geïntroduceerd. We hadden al CK , CK-MB, en myoglobine, maar toen Troponin werd geïntroduceerd, dachten velen dat het 100% cardio-specifiek was. Met andere woorden, als Troponin positief was, kon het alleen te wijten zijn aan een myocardiaal infarct. Maar toen Troponin meer en meer werd bestudeerd, begonnen mensen zich te realiseren dat een verhoogd troponine, niet specifiek was voor een myocardinfarct. Troponine kan namelijk verhoogd raken door een heleboel andere ziektes die gepaard gaan met slechte resultaten, zoals sepsis, intracraniële bloeding, longembolie, myocarditis en nierfalen. Er zijn ook dingen die een verhoogd troponinegehalte kunnen veroorzaken zonder slechtere resultaten, zoals supraventriculaire tachycardie, en afstand/marathonlopers. Troponine is dus niet specifiek voor een myocardinfarct, maar impliceert in plaats daarvan een myocardiale disfunctie en/of stress.

BOTTOM LINE: We begrijpen nu dat we enige klinische correlatie moeten toepassen op de betekenis van verhoogde troponines.

Een historisch perspectief op ST-Segment Elevation in Lead aVR

Toen we 10 of 12 jaar geleden voor het eerst begonnen te praten over ST-Segment Elevation in Lead aVR (STE in aVR), dachten velen dat dit zeer voorspellend was voor een blokkade van de linkerkransslagader (LMCA) met een kans van 70% op een cardiogene shock en de dood. Dit werd vertaald naar we moeten overwegen het cath lab te activeren bij patiënten met pijn op de borst en STE in aVR. Maar langzamerhand kwam er meer literatuur over STE in aVR, waaruit bleek dat triple vessel disease en proximale LAD blokkade ook deze ECG bevinding kunnen veroorzaken, wat beide zeer ernstige etiologieën zijn. Meer recent werd aangetoond dat STE in aVR niet specifiek is voor LMCA-blokkade, triple vaatziekte of proximale LAD-blokkade, maar dat er enkele andere diagnoses zijn die deze bevinding ook kunnen veroorzaken.

Er was een studie van Kosuge et al, gepubliceerd in American Journal Cardiology in 2005, waaruit bleek dat wijdverspreide ST-Segmentdepressie (STD) van 1,0 mm of meer aanwezig was bij 82% van de personen met LMCA-stenose van 75% of meer, en slechts 49% van de patiënten zonder LMCA-stenose. Zij verklaarden ook dat STE van 0,5 mm of meer in afleiding aVR aanwezig was bij 78% van de patiënten met en 14% van de patiënten zonder LMCA-stenose. Dit benadrukt dus alleen maar het feit dat STE in afleiding aVR niet specifiek is voor LMCA-stenose.

BOTTOM LINE: Net als bij Troponin-tests moeten we enige klinische correlatie toepassen op de betekenis van STE in aVR.

Enkele belangrijke punten gemaakt door Amal:

• STE in aVR moet zorgwekkend zijn ALS je een patiënt hebt met:
  • Risicovolle/Verontrustende Symptomen (Cardiopulmonale Symptomen) EN…
  • ST-Segment Depressie in Verscheidene Andere Afleidingen
• Maak je niet zo druk over STE 0.5mm of minder in afleiding aVR, omdat het niet specifiek genoeg is. Gebruik van 1,0 mm of meer in afleiding aVR, heeft een betere specificiteit
• Patiënten met ACS als gevolg van LMCA-blokkade, Triple Vessel Disease, of Proximale LAD-blokkade zullen er “ziek” uitzien als gevolg van globale cardiale ischemie. Dit beperkt het aantal patiënten waarvoor we een katheterisatie zouden overwegen met STE in aVR.

Wat kan STE in aVR nog meer veroorzaken dat niet gebaat is bij een katheterisatie?

Risicodiagnoses:

• Thoracale Aortadissectie
• Massieve Pulmonale Embolisme
• Massieve Gastro Intestinale Bloeding

Niet-risicodiagnoses:

• Linker Bundle Branch Block (LBBB)
• Linker Ventricular Hypertrophy (LVH) with Strain Pattern
• Severe Atrial Tachydysrhythmias

LMCA Occlusion or LMCA Insufficiency?

Sommige artsen menen dat het gebruik van de term “LMCA Occlusie” onnauwkeurig is, want als deze patiënten werkelijk 100% occlusie van hun LMCA hadden, zouden ze in cardiogene shock verkeren. In plaats daarvan gelooft men dat de meeste van deze patiënten tenminste enige doorstroming hebben in hun LMCA en de betere uitdrukking zou zijn “LMCA insufficiëntie”.

Sommigen gaan ervan uit dat de term occlusie, automatisch een 100% laesie betekent, maar velen gebruiken de term als 50% occlusie, 70% occlusie, etc….misschien is insufficiëntie een betere term, maar het is gewoon een kwestie van semantiek op het einde.

Wat zeg je tegen Cardiologie Fellows/Attendings wanneer ze iets zeggen in de trant van “I don’t care about Lead aVR?”

Veel van hoe je dit gesprek benadert is afhankelijk van de relatie die je al hebt met de cardioloog. Leg eerst uit dat de patiënt er “ziek” uitziet en beschrijf dan het ECG met diffuse ST-depressies en ST-elevatie in aVR dat u bezorgd maakt over een LMCA laesie, of triple vessel disease. Sommige cardiologen zullen zeggen: OK, laten we de patiënt naar het katheterisatielab brengen en anderen zullen zeggen: Deze patiënt voldoet niet aan de criteria van het katheterisatielab, behandel zijn ischemie medisch en als dat niet werkt, bel dan terug. Als de patiënt werkelijk een acute LMCA laesie of een acute triple vessel disease heeft, zal hij niet pijnvrij worden van alleen medische therapie en onvermijdelijk zal je uiteindelijk de cardioloog terugbellen en hem vertellen dat de patiënt op maximale medische therapie is, nog steeds klinische ischemie heeft, evenals ischemie op het ECG.

HOOG BELANGRIJK PUNT: Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) komt nog steeds in aanmerking voor spoedactivering van het katheterisatielab als uw patiënt hardnekkige ischemie of pijn heeft, ondanks maximale medische therapie.

Clinical Bottom Lines:

1. ST-Segment Elevation in Lead aVR is NIET SPECIFIEK voor een acute LMCA Lesion, Acute Proximal LAD Lesion, of Acute Triple Vessel Disease
2. Correleer uw ECG met de klinische status van de patiënt
3. We moeten STE in aVR van ≥1.0mm als STE in aVR van ≤0,5mm niet-specifiek is

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)

De volgende twee tabbladen veranderen de inhoud hieronder.

• Bio
• Laatste berichten

Salim Rezaie

Spoedeisende Hulp arts bij Greater San Antonio Emergency Physicians (GSEP)

Bedenker & Oprichter van REBEL EM

Laatste berichten van Salim Rezaie (bekijk alle)

• COVID-.19 Update: Convalescent Plasma Therapy & Antistolling – 17 maart 2021
• TIA-risicostratificatie: The Canadian TIA Score vs ABCD2 – March 11, 2021
• The HOT-ICU Trial: Lagere vs Hogere Oxygenatie Streefwaarden voor Acute Hypoxemische Respiratoire Failure – 8 maart 2021