ORIGINAL ARTICLE

Rationale for Hickman catheter removal in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil
IIPh.D., Faculteit, Afdeling Algemene en Gespecialiseerde Verpleegkunde, Universiteit van São Paulo te Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazilië
IIIHematologiespecialist, Laboratoriumspecialist, Universiteit van São Paulo te Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazilië
IVAdjunct Professor, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brazilië
VMD. Coordinator of Bone Marrow Transplantation Unit, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil; Full Professor, Department of Internal Medicine, University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil

Corresponding Author

ABSTRACT

OBJECTIE: Het identificeren van de redenen voor het verwijderen van de eerste Hickman katheter geïmplanteerd bij patiënten die een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie ondergaan, de micro-organismen die betrokken zijn bij het optreden van infectie, en de duur van de tijd dat de katheter in situ was.
METHODEN: Er werd een cross-sectionele, retrospectieve studie uitgevoerd. De steekproef bestond uit 57 transplantatie-ontvangers. Voor de beoordeling van de dossiers werd een instrument ontwikkeld dat variabelen bevatte met betrekking tot de identificatie van de patiënt, de tijd van gebruik van de katheter, de reden voor verwijdering en de geïsoleerde micro-organismen.
RESULTATEN: Onder de redenen voor verwijdering van de katheter was frequente infectie (49%) de meest voorkomende; het micro-organisme Stenotrophomonas maltophilia (25%) werd het vaakst geïsoleerd.
CONCLUSIES: Vanwege de hoge incidentie van infectieuze complicaties die leiden tot verwijdering van de Hickman katheter, is het essentieel om de katheterzorg te standaardiseren voor het zorgteam, patiënten en hun verzorgers.

Keywords: Beenmergtransplantatie; Hematopoietische stamceltransplantatie; Centraal veneuze catheterisatie; Verpleegkundige zorg

SUMMARY

Doelstelling: Het identificeren van de redenen voor het verwijderen van de eerste geïmplanteerde Hickman katheter bij patiënten die een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie ondergingen, de micro-organismen die betrokken waren bij het optreden van infectie en de duur van het verblijf van de katheter in situ.
METHODEN: Retrospectief cross-sectioneel onderzoek. De steekproef bestond uit 57 medische dossiers van getransplanteerde patiënten. Om de gegevens te verkrijgen, werd een instrument ontwikkeld met variabelen betreffende de identificatie van de patiënt, de verblijfsduur van de katheter, de reden voor verwijdering en het geïsoleerde micro-organisme.
RESULTATEN: Van de redenen voor katheterverwijdering was infectie de meest voorkomende (49%). Stenotrophomonas maltophilia (25%) was het vaakst geïdentificeerde micro-organisme.
CONCLUSIES: Gezien de hoge incidentie van infectieuze complicaties die leiden tot verwijdering van de Hickman katheter, is een zorgpatroon met betrekking tot deze katheter noodzakelijk, zowel voor het zorgteam als voor de patiënt en de zorgverlener.

Descriptoren: Beenmergtransplantatie; Hematopoëtische stamceltransplantatie; Centraal veneuze catheterisatie; Verpleegkundige zorg

INLEIDING

Heden ten dage is hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) geïndiceerd om hematopoëse te herstellen of kwaadaardige ziekten te behandelen door middel van intraveneuze stamcelinfusie(1).

Hoewel deze behandelingswijze de mogelijkheid biedt om de overlevingstijd van de patiënt te verlengen, of zelfs de ziekte te genezen, wordt zij beschouwd als een risicovolle procedure wegens de complicaties, waarvan de frequentie afhangt van het type transplantatie, de leeftijd en de klinische toestand van de patiënt(2).

HSCT kan allogeen zijn, wanneer de donor van het transplantaat al dan niet een familielid is, autoloog wanneer de donor de patiënt zelf is, of syngeen, wanneer de donor een monozygote tweelingbroer of -zus is. Er wordt op gewezen dat allogene HSCT een groter infectierisico inhoudt door de aanwezigheid van langdurige neutropenie, als gevolg van hoge doses chemotherapie en/of radiotherapie van het volledige lichaam, het gebruik van immunosuppressoren om afstoting van het transplantaat en graft-versus-host disease te vermijden(1).

Onafhankelijk van het type HSCT dat is geïndiceerd – autoloog, allogeen of syngeen, worden patiënten onderworpen aan de implantatie van een verblijfskatheter, meestal een Hickman katheter, vóór het begin van de conditioneringskuur. Dit hulpmiddel is een aanpassing van de katheter met één lumen(3), die wordt gebruikt voor verlengde parenterale voedinginfusie, waarvan het kaliber en het aantal lumens werden vergroot in antwoord op de therapeutische behoeften van cliënten die worden onderworpen aan HSCT(4).

Het is geïndiceerd omdat het percutane punctie overbodig maakt, centrale veneuze drukbewaking mogelijk maakt, gelijktijdige infusie van grote hoeveelheden vloeistof, bloedafname voor laboratoriumonderzoek, naast het garanderen van stamcelinfusie zonder het transplantaat te compromitteren(5).

Ondanks verschillende voordelen, kunnen sommige post-implantatie complicaties worden beschreven voor dit apparaat, zoals infectie, occlusie, embolie en trombose, onder andere(6). Er wordt opgemerkt dat ongeveer 30% van deze complicaties kunnen leiden tot vroegtijdige verwijdering van de katheter(7). Bovendien is het bekend dat Hickman katheter-gerelateerde infectie de toestand van patiënten die HSCT ondergaan kan verergeren(5). Er wordt op gewezen dat, wanneer dit hulpmiddel vroegtijdig wordt verwijderd, d.w.z. vóór de beenmergtransplantatie, een nieuwe katheter noodzakelijk kan zijn.

Het is uiterst relevant voor verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse manipulatie van de Hickman katheter om de belangrijkste redenen te kennen die leiden tot de terugtrekking van dit hulpmiddel, zodat zij acties kunnen plannen en in praktijk brengen om de verblijfsduur te garanderen en de risico’s voor de patiënt tot een minimum te beperken.

Dus, het doel van deze studie was om de redenen te identificeren voor het terugtrekken van de eerste Hickman katheter geïmplanteerd bij allogene HSCT patiënten en, in geval van infectie, om de betrokken micro-organismen en de verblijftijd van de katheter ter plaatse te identificeren.

METHODEN

Een retrospectieve cross-sectionele studie werd uitgevoerd op een gespecialiseerde allogene HSCT-eenheid van een algemeen openbaar ziekenhuis in het binnenland van de staat São Paulo, met bezit van de standaardvereisten die het Unified Health System (SUS) suggereert voor de registratie van HSCT-diensten.

De studiesteekproef bestond uit de dossiers van allogene HSCT-patiënten die voldeden aan de volgende inclusiecriteria: leeftijd van 18 jaar of ouder, voor de eerste keer onderworpen aan allogene HSCT, tussen 2003 en 2007, en van wie de Hickman katheter geïmplanteerd werd onder aseptische omstandigheden in het chirurgisch centrum. Vijf dossiers met onvolledige of onleesbare informatie werden uitgesloten.

Tussen januari 2003 en december 2007 werden 62 patiënten onderworpen aan allogene HSCT, van wie 57 voldeden aan de inclusiecriteria.

Toestemming voor de studie werd verkregen van de Institutional Review Board van het studieziekenhuis (Protocol nr. 3797/2007). Om de gegevens te verzamelen, door het raadplegen van de patiëntendossiers, werd een instrument gebruikt na validatie door drie HSCT deskundige verpleegkundigen, met variabelen betreffende patiëntidentificatie, verblijfstijd van de katheter, reden voor katheteruitname (exit site infectie, tunnelinfectie, katheter-gerelateerde bloedbaaninfectie, aanhoudende koorts zonder infectie focus, slechte positionering, einde van de behandeling, ongeluk kathetertrek en overlijden) en geïsoleerd micro-organisme in geval van katheter-gerelateerde infectie.

De database werd gestructureerd en geanalyseerd met behulp van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, versie 10.0 voor Windows. Beschrijvende gegevensanalyse werd uitgevoerd door middel van absolute en relatieve frequenties, centrale trend (gemiddelde en mediaan) en spreidingsmaten (standaardafwijking, minimum en maximum).

RESULTATEN

Zoals weergegeven in tabel 1, overheerste het mannelijk geslacht (63%). De gemiddelde leeftijd was 36 jaar (SD ± 12,36). De meest voorkomende baseline pathologie (30%) was acute myeloïde leukemie (AML).

De kortste verblijfsduur van de katheter was 1 dag en de langste 203 dagen. De meeste terugtrekkingen (76%) van de eerste Hickman-katheter vonden plaats binnen 60 dagen na implantatie, met een gemiddelde verblijfsduur van 45,16 dagen.

De meest voorkomende reden voor terugtrekking was kathetergerelateerde infectie (49%), 7% was gerelateerd aan exit site infectie, 14% aan tunnelinfectie en 28% aan bloedbaaninfectie.

Onder de micro-organismen die werden geïdentificeerd via bloedkweek van patiënten bij wie de Hickman-katheter werd verwijderd vanwege katheter-gerelateerde bloedbaaninfectie (BSI), werd geverifieerd dat 100% gram-negatieve bacteriën waren, met Stenotrophomonas maltophilia (25%) als de meest frequente (Tabel 2). Alle BSI-gevallen werden binnen 90 dagen na de HSCT gediagnosticeerd.

DISCUSSIE

Nu is Acute Myeloïde Leukemie (AML) een basisziekte die meer geïndiceerd is voor allogene HSCT bij volwassenen. Deze behandeling is de meest effectieve om deze ziekte te bestrijden(8). Deze gegevens komen overeen met de bevindingen van de huidige studie, waarin de belangrijkste indicatie voor allogene HSCT AML was, waarvan het katheter-gerelateerde BSI-percentage hoger is dan dat van patiënten met solide tumoren, omdat bij deze patiënten de centrale veneuze katheter een groter aantal katheter manipulaties vereist(9).

In de huidige studie was infectie de belangrijkste reden voor katheterverwijdering, wat ook is gebleken in andere studies met onco-hematologische patiënten of niet(7,10-13).

Allogene HSCT, waarvan de therapeutische procedure hoge doses chemotherapie met zich meebrengt, valt op onder de factoren die bijdragen aan Hickman katheter-gerelateerde infectie incidentie niveaus(11). Bovendien wordt manipulatie van het apparaat aangewezen als een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van katheter-gerelateerde infectie, voornamelijk bij patiënten met getunnelde centrale veneuze katheters, zoals de katheter van Hickman(12). Benadrukt moet worden dat infecties die in een laat stadium na de katheterinbrenging optreden, niet alleen in verband kunnen worden gebracht met de operatie. In plaats daarvan moet ook rekening worden gehouden met het onderhoud van de katheter en de behandeling door het multiprofessionele team(11-12). Hieruit blijkt het belang van de opleiding van de personen die met de katheter omgaan, zowel in het ziekenhuis als thuis, alsook de noodzaak van een nauwgezette verzorging van de Hickman katheter om infecties te voorkomen.

Een literatuuroverzicht over kathetergerelateerde verpleegkundige zorg bij patiënten die een HSCT ondergingen, toonde infectiecontrolestrategieën aan, zoals: het gebruik van katheters die in antimicrobiële middelen zijn geïnfundeerd, intraluminale perviousieprotocollen om de vorming van bloedklonters en biofilms te verminderen, en het gebruik van aseptische technieken voor het hanteren(13).

Andere studies(12-13) beoordeelden de incidentie van Hickman katheter-gerelateerde infectie (CRI) bij patiënten die werden onderworpen aan hoge doses chemotherapie en allogene HSCT, en identificeerden CRI-percentages van 9,7% en 3,1%, waarvan de episodes verantwoordelijk waren voor het verminderen van de verblijftijd van de katheter. De auteurs benadrukten het belang van oordeelkundige zorg voor het onderhoud en de manipulatie van de Hickman katheter met het oog op infectiecontrole en preventie. Het belang van teamtraining door middel van permanente educatieprogramma’s moet worden benadrukt.

Hoewel de doeltreffendheid van het opleiden van professionals voor katheterzorg wordt betwijfeld als preventieve methode(14), kunnen investeringen in het nemen van preventieve maatregelen die bijdragen tot de vermindering van het aantal CVC-infecties niet achterwege worden gelaten. In die zin bevestigen studies dat verpleegkundige interventies voor infectiepreventie bij kankerpatiënten geen constante zijn in de beroepspraktijken(13,15) en verdedigen dat op onderwijs gebaseerde interventie tussen verschillende beroepsgroepen die betrokken zijn bij patiëntenzorg met succes in de praktijk kan worden gebracht om infectiecijfers te verminderen(15).

In een integratieve literatuurstudie over Hickman’s katheter in HSCT, werd een specifieke categorie opgenomen over manipulatie, behandeling, infectiepreventie en -controle in verband met Hickman’s katheter bij patiënten die een HSCT ondergingen. De meeste (n=7) van de geanalyseerde studies richtten zich op het verminderen van het aantal manipulaties of lumenopeningen naar de externe omgeving, en benoemden training van het gezondheidsteam over kathetermanipulatie als een effectieve infectiepreventiemaatregel(5).

Met betrekking tot de gemiddelde verblijftijd van Hickman’s katheter, wordt in de literatuur(6) een gemiddelde verblijftijd in situ van 371 dagen waargenomen, exclusief complicaties. In deze studie daarentegen was de gemiddelde verblijftijd van de katheter 45,54 dagen, hoewel complicaties niet werden uitgesloten.

In een case-control studie die 52 patiënten betrof(16), was de gemiddelde periode van katheterplaatsing tot de ontwikkeling van bacteriëmie door S. Maltophilia 60 dagen, met 11 dagen als kortste en 325 dagen als langste verblijftijd in situ. Er moet worden benadrukt dat dit het meest voorkomende micro-organisme was, wat een kortere verblijfsduur van de katheter dan 60 dagen zou kunnen rechtvaardigen.

In de huidige studie werd ook waargenomen dat de periode tussen de eerste en de dertigste verblijfsdag van het hulpmiddel overheersend was voor de ontwikkeling van complicaties die katheterterterugtrekking impliceerden, een risico dat voortduurt tot de zestigste dag, met bloedbaaninfectie (BSI) als de belangrijkste reden. Bij een vergelijking van deze resultaten met de literatuur werd vastgesteld dat sommige onderzoekers ontdekten dat de periode voor het optreden van BSI zich binnen de eerste 30 dagen na de HSCT voordeed, wat een sterftecijfer impliceerde dat 20% hoger lag dan bij patiënten die geen BSI ontwikkelden, hoewel de studie niet de bedoeling had de oorsprong van die infectie te identificeren(17). Aan de andere kant concluderen andere auteurs dat infecties gerelateerd aan gedeeltelijk geïmplanteerde CVC zeldzaam zijn binnen de eerste 30 dagen na insertie(18). Dit niveau is echter een bron van zorg, gezien het feit dat een minimale verblijftijd van 60 dagen wenselijk is na HSCT, aangezien dit de belangrijkste periode is waarin transplantatie-gerelateerde complicaties optreden.

Bij het identificeren van de micro-organismen geïsoleerd in bloedkweek in de huidige studie, werd opgemerkt dat, hoewel de literatuur gram-positieve bacteriën aanwijst als de belangrijkste agentia betrokken bij CVC-gerelateerde infecties, dit feit in de verzamelde gegevens niet werd bevestigd. Gram-positieve bacteriën behoren tot de meest frequente geïsoleerde oorzaken van deze complicaties, met name stafylokokkenstammen, die micro-organismen zijn uit de endogene microbiota van de patiënt(13,18-19). Een ander interessant gegeven is dat meer dan 80% van de infecties bij immuungecompromitteerde patiënten wordt toegeschreven aan microbiota die de patiënt zelf koloniseren(18).

Zoals gezegd, verschillen deze bevindingen van de resultaten verkregen bij de onderzochte patiënten, bij wie het overheersende micro-organisme een gramnegatieve bacterie was, Stenotrophomonas maltophilia, met eigenaardige kenmerken die hem in staat stellen zich te hechten en een biofilm te vormen in katheters, resulterend in katheterinfectie(16). Een retrospectieve studie bij hematologische patiënten in een niet-neutropene fase, gericht op het onderzoeken van de frequentie en de micro-organismen die Hickman katheter-gerelateerde infecties veroorzaakten, onderstreept de predominantie van gram-negatieve bacteriën (68%) bij deze cliënten, waaronder Stenotrophomonas maltoplilia het meest frequent was(20).

CONCLUSIES

In deze studie waren infectieuze complicaties bij 28 patiënten verantwoordelijk voor de korte verblijfsduur van de Hickman katheter, en tevens de belangrijkste reden voor het intrekken ervan. Er wordt benadrukt dat Stenotrophomonas maltophilia (25%) het meest frequente micro-organisme was dat in de bloedkweek werd geïsoleerd en dat de gemiddelde verblijftijd 45,16 dagen bedroeg.

Deze studieresultaten kunnen helpen om de redenen te begrijpen voor het verwijderen van de Hickman katheter bij patiënten die een allogene HSCT ondergaan. Dit feit zal de verpleegkundigen nieuwe elementen verschaffen voor de zorgplanning. Zo zullen de voorgestelde interventies specifiek gericht zijn op het minimaliseren van vroegtijdige katheterverwijdering.

Een mogelijke studiebeperking is te wijten aan het feit dat de plaats van studie drie transplantatiebedden heeft en één voor rehospitalisatie, wat resulteert in een klein aantal proefpersonen tijdens de studieperiode. Bovendien kan het feit dat de transplantatie-eenheid deel uitmaakt van een groot tertiair opleidingsziekenhuis vergelijkingen tussen deze resultaten en die van andere gezondheidsinstellingen beperken.

Ondanks de beperkingen konden in deze studie de redenen voor katheterverwijdering en de meest frequente in bloedkweek geïsoleerde micro-organismen worden geïdentificeerd, wat kan bijdragen tot het vaststellen van infectiepreventiemaatregelen.

1. Bishop MR. Principles of hematopoietic stem cell transplantation to treat hematologic malignances. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Klinische maligne hematologie. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. p. 975-84.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. Kenmerken en correlaten van cognitief functioneren na beenmergtransplantatie. Beenmergtransplantatie. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duração. Experiência com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. A review of 560 Hickman catheter insertions. Anesthesie. 1996;51(10):981-5. Commentaar in: Anaesthesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Full-intensity and reduced-intensity allogene stamceltransplantatie bij AML. Beenmergtransplantatie. 2008;41(5):415-23. Review.

9. Chernecky C. Satisfaction versus dissatisfaction with venous access devices in outpatient oncology: a pilot study. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Commentaar in: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Nosocomiale infecties in een oncologie intensive care unit. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman catheter site infections after allogeneic stem cell transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. Conditions associated with infections of indwelling central venous catheters in cancer patients: a summary. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Central venous catheter site care for blood and marrow transplant recipients. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Education-based intervention to prevent catheter-associated bloodstream infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; author reply 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. Een multicenter interventie om katheter-geassocieerde bloedstroominfecties te voorkomen. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. Risk factors for Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in oncology patients: a case-control study. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Blood stream infection after hematopoietic stem cell transplantation is associated with increased mortality. Beenmergtransplantatie. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Incidentie van katheter-gerelateerde infecties binnen 30 dagen na het inbrengen van Hickman-Broviac katheters. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Trombotische complicaties van centraal veneuze katheters bij kankerpatiënten. Oncologist. 2004;9(2):207-16. Commentaar in: Oncologist. 2004;9(5):594-5; author reply 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gram-negatieve organismen overheersen in Hickman lijn-gerelateerde infecties bij niet-neutropene patiënten met hematologische maligniteiten. J Infect. 2008;56(4):227-33.