INLEIDING
De meeste patiënten met gehoorverlies, inclusief ernstig verlies, hebben baat bij het gebruik van hoortoestellen (HA) (1). In gevallen waarin HA door de ernst van het gehoorverlies niet in staat is om geschikte akoestische informatie te verschaffen, wordt aangenomen dat een cochleair implantaat (CI) de beste resultaten oplevert bij de revalidatie van kinderen met gehoorverlies, aangezien zij voldoende cochleaire reserve nodig hebben voor geluidsdetectie (1).
Cochleaire implantaten stimuleren rechtstreeks de cochleaire zenuwvezels en maken een betere perceptie en discriminatie van spraak, omgevingsgeluiden en waarschuwingssignalen mogelijk (2). Patiënten kunnen auditieve prestaties verwerven die vergelijkbaar zijn met die van personen met een licht/gematigd gehoorverlies; de prestaties en de evolutie zijn echter afhankelijk van de leeftijd en de duur van de doofheid (1,2). Vroeger steunden sommige auteurs het idee dat een betere perceptie van spraak alleen zou worden bereikt bij kinderen die op jonge leeftijd CI kregen, wat de laatste jaren werd tegengesproken, toen goede resultaten werden verkregen bij kinderen met prelinguale doofheid die op oudere leeftijd een implantatie ondergingen (3).
In de afgelopen jaren werden vele studies gepubliceerd waarin de hoorresultaten werden vergeleken van patiënten met ernstig tot zeer ernstig gehoorverlies die HA of CI gebruikten (1). Het doel van deze studie was om te evalueren, door als referentie artikelen te gebruiken die beschikbaar waren in de wereldwijde literatuur, of CI betere voordelen bieden dan HA bij patiënten met prelinguale doofheid.
LITERATURE REVIEW
Deze studie was een systematisch overzicht van de medische literatuur na een zoekactie in juni 2010 waarin artikelen in het Portugees, Engels en Spaans van de laatste 10 jaar werden opgenomen. Er werd gezocht naar relevante referenties in de databanken SciELO, Cochrane, MEDLINE en LILACS-BIREME. We selecteerden artikelen die een A of B bewijskracht hadden voor de vergelijking tussen HA of CI in de pediatrische populatie met prelinguale doofheid. De volgende mesh-termen (trefwoorden en delimiters) en hun overeenkomstige vertalingen en wisselende combinaties werden gebruikt: cochleaire implantaten/cochleaire implantatie; gehoorapparaat; therapie; prognose; vergelijkende studie.
Van de 2169 opgehaalde artikelen bleken er 12 relevant voor het thema en presenteerden B-sterkte van bewijs (11 toonden 2b-sterkte van bewijs (2-12) en één, 2c (1)). We vonden geen artikelen met een A-sterkte van bewijs. Van de studie-opzetten die in de review werden geanalyseerd, waren 7 prospectieve cohorten (2-4,7,9-11) en 5 transversale studies (1,5,6,8,12) (tabel 1).
Kinderen die voldoende gehoor hebben om HA-gebruik mogelijk te maken, ontwikkelen een karakteristieke vocale preverbale stijl van converseren en horen, kunnen goed verstaanbaar worden en gesproken taal gebruiken. Tait en Lutman (4) onderzochten de preverbale conversatie bij 27 kinderen die CI of HA gebruikten door middel van videobandopnamen en de daaropvolgende analyse. Zij bevestigden dat het CI bij kinderen met ernstige doofheid een vergelijkbare ontwikkeling van preverbaal gedrag leek te bevorderen die niet werd geproduceerd met gewone HA. Het is dus mogelijk dat kinderen die op te jonge leeftijd werden geïmplanteerd, een aan hun leeftijd aangepast begrip van spraak en verstaanbare spraak blijven ontwikkelen.
Met de Gestel-Nijmegen test van spraakperceptie, toegepast bij 64 kinderen, stelden VERMEULEN et al. (5) vast dat CI-gebruikers betere resultaten behaalden dan degenen met HA.
VAN DEN BORNE et al. (2) analyseerden het vermogen om dagelijkse geluiden te detecteren die werden gemeten op een schaal van 1-4 punten. De schaal werd toegepast voordat de patiënten de CI kregen en op 6, 12, 24, en 36 maanden nadat de apparaten waren ingebracht. In dezelfde periode was er verbetering in de verkregen score met 3,5 en 1,9 punten bij respectievelijk CI ontvangers en HA gebruikers. In dezelfde studie rapporteerden de auteurs over spraakperceptie aan de hand van de Schalen voor Vroege Communicatievaardigheden voor Gehoorgestoorde Kinderen die de spraak- en taalontwikkeling evalueren bij dove kinderen van 2-9 jaar. Op deze schalen behaalden HA-gebruikers betere scores dan degenen met CI, maar de auteurs bespraken of het gebruik en de gevoeligheid adequaat waren.
OSBERGER et al. (6) evalueerden 30 kinderen ouder dan 5 jaar. De spraakperceptie werd gemeten met 3 tests (Early Speech Perception (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP), en Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) vóór CI implantatie en HA gebruik en op 3 en 6 maanden na de introductie van elk apparaat. Alle resultaten toonden betere responsen aan voor de CI-groep.
In de prospectieve cohortstudie uitgevoerd door TOMBLIN et al. in 1999 (7), rapporteerden de auteurs metingen van de spraakproductie met behulp van de Index of Productive Syntax (IPSyn) om kinderen te analyseren die verhalen navertelden. De resultaten toonden een gemiddeld verschil van totale scores van 19,6 in 5 jaar in het voordeel van CI. De resultaten kunnen echter beïnvloed zijn door biases: de groep geïmplanteerde patiënten had het voordeel van herhaalde blootstelling aan de test. Regressie-analyse toonde aan dat wanneer leeftijd werd meegerekend, de tijd van CI-gebruik de belangrijkste factor was voor de IPSyn-score.
OSBERGER et al. (8) onderzochten de spraakperceptie van 58 pre- en post-implantatiepatiënten door middel van 5 tests (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task, en gewone zinnen test). Alle patiënten behaalden winst op alle tests na meer dan 18 maanden, met een gemiddeld verschil in scores tussen pre- en post-implant testen van 19,9 voor de gewone zinnen test tot 56,5 voor de ESP. Alle evaluaties gaven de voorkeur aan CI (p
In 1999 pasten SVIRSKY en MEYER (9) de PB-Ktest toe bij 297 kinderen met CI of HA. Bij de kinderen, tussen 6 en 12 jaar oud, verbeterde de gemiddelde score van de CI-geïmplanteerde groep met 6,3% in 18 maanden, die bij kinderen jonger dan 6 jaar was in 6,5 in 12 maanden. De auteurs meldden echter onvoldoende informatie om het verschil in de scores voor de HA-groep te berekenen.
MILDNER et al. (1) gebruikten een transversale studie om kinderen die CI gebruikten te vergelijken met kinderen die HA gebruikten. Zij vonden een gemiddelde winst in visueel begrip en in mondeling gepresenteerde woorden van 82,8% en 60,4% bij respectievelijk de CI- en HA-gebruikers (verschil van 22,4%, p
IBERTSSON et al. (10) onderzochten de discriminatie van woorden in 3 groepen van 13 personen met gehoorverlies. De kinderen met CI behaalden een gemiddelde van 38,5%, die van HA-gebruikers was 79,5%, en die van kinderen met een specifieke taalstoornis was 61%.
In 2009 bestudeerden MOST et al. (3) 3 groepen patiënten: CI-gebruikers, HA-patiënten met ernstig gehoorverlies, en HA-gebruikers met ernstig gehoorverlies. Zij toonden aan dat de prestaties van de CI-gebruikers aanzienlijk beter waren dan die van de patiënten die HA gebruikten vanwege een ernstig gehoorverlies. De resultaten van de CI-gebruikers waren vergelijkbaar met die van de HA-gebruikers met ernstig gehoorverlies in perceptie van fonemen en in perceptie van audio-visuele zinnen met lage intensiteit.
MOST en AVINER (11) onderzochten de perceptie van emoties bij CI-patiënten die op vroege en gevorderde leeftijd geïmplanteerd waren, bij patiënten die HA gebruikten en bij tieners met een normaal gehoor. De stimulus was visueel, auditief, en gecombineerd auditief-visueel. De resultaten toonden aan dat de tieners met een normaal gehoor de beste gehooridentificatie bereikten. Beide groepen van slechthorende patiënten toonden een vergelijkbare perceptie van emoties door de visuele en hoor-visuele stimulus. Het voordeel van CI ten opzichte van HA was niet duidelijk en de correlatie tussen de leeftijd van implantatie was niet significant. Hoewel de leeftijd van implantatie geen statistisch verschil aantoonde, bespraken de auteurs zelf het feit dat de jongste leeftijd voor de CI-operatie in hun studie 2,6 jaar was, en dat de resultaten anders zouden kunnen zijn geweest als de procedure eerder was uitgevoerd.
In 2010 vergeleken BAUDONCK et al. (12) de verstaanbaarheid tussen kinderen met een normaal gehoor en kinderen met gehoorverlies die gerehabiliteerd werden door middel van CI of HA. De HA-groep produceerde meer vervangingen (p = 0,021), weglatingen (p = 0,009), en vooral, meer fouten in totaal (p = 0,005). Vervormingen waren het meest voorkomende type fout in beide slechthorende groepen: 62% in CI en 52% in HA. Bij de kinderen met HA was het vergelijkend aantal omissies groter dan bij de kinderen met CI (p = 0,024). De vroeg geïmplanteerde kinderen vertoonden betere prestaties in verschillende fonetische en fonologische kenmerken in vergelijking met de kinderen met HA, vergelijkbaar met de prestaties van normaalhorende kinderen.

DISCUSSIE
De ontwikkeling van het onderzoek op het gebied van de diagnose en de behandeling van audiologie en doofheid heeft in belangrijke mate bijgedragen tot de vooruitgang van de kennis op dit multidisciplinaire actieterrein.
Het huidige systematische overzicht van het onderwerp heeft een breed scala aan materiaal aan het licht gebracht waarin de resultaten werden vergeleken die werden verkregen voor CI- of HA-gebruikers, en die meestal betrekking hadden op de verwerving en perceptie van spraak. Anderzijds presenteerde slechts 1,8% van de studies een relevante bewijskracht in een tijd waarin evidence-based medicine steeds crucialer is geworden, voornamelijk om het gedrag te standaardiseren.
In het algemeen toonden de resultaten van deze studies de onbetwistbare voordelen aan van CI in de taalontwikkeling, de perceptie van omgevingsgeluid, de spraak, het leerproces, en op emotioneel en sociaal gebied.
Onze belangrijkste kritiek op de artikels is van methodologische aard, aangezien er veel analysemaatregelen werden gevonden voor pre- en postoperatieve gehoorresultaten (schalen en tests), wat het moeilijk maakt om de resultaten van elke auteur te vergelijken. Enkele belangrijke tests werden echter niet vermeld, zoals de Meaningful Use of Speech Scales en de Meaningful Auditory Integration Scale, en interview scripts gebruikt met de ouders van de patiënt, die informatie zouden hebben opgeleverd met betrekking tot de frequentie waarmee de kinderen van dag tot dag significant mondeling taalgedrag vertoonden.
Sinds 1990 heeft de Food and Drug Administration de implementatie van CI bij kinderen van 2 jaar en ouder goedgekeurd, en een toenemend aantal kinderen heeft CI gekregen. Het CI is vastgesteld als het technologische hulpmiddel met de grootste doeltreffendheid voor de behandeling van ernstige tot zeer ernstige sensorineurale doofheid die momenteel beschikbaar is.
De voordelen van CI bij kinderen jonger dan 6 jaar met bilaterale ernstige tot zeer ernstige sensorineurale doofheid werden niet verkregen door HA-gebruik gedurende een periode van 3 maanden. Bij kinderen van 7 tot 12 jaar is CI geïndiceerd wanneer er sprake is van bilateraal ernstig tot ernstig perceptief gehoorverlies met open zinsherkenning met HA-gebruik in beide oren van 50% of minder, en de aanwezigheid van een vastgestelde taalcode.
EINDOPMERKINGEN
Evaluatie van de voordelen die slechthorende kinderen door CI ontvangen, is van fundamenteel belang om kandidaten door de procedure en gewenningsoriëntatie te leiden. Na analyse van de sterkte van het bewijs en de graad van wetenschappelijke aanbeveling van de studies die in deze systematische review zijn opgenomen, kon worden geconcludeerd dat de auteurs het erover eens waren dat CI grotere voordelen biedt dan conventionele HA voor de verwerving van taal- en communicatieve vaardigheden bij patiënten met prelinguale doofheid.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Spraakperceptie van kinderen met cochleaire implantaten en kinderen met traditionele hoorapparaten. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. Assessment of basal sound identification skills and communication abilities in profoundly dove children fitted with hearing aids or a cochlear implant. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditory, visual, and auditory-visual speech perception by individuals with cochlear implants versus individuals with hearing aids. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. Vergelijking van vroeg communicatief gedrag bij jonge kinderen met cochleaire implantaten en met hoortoestellen. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. Comparison of speech perception performance in children using a cochlear implant with children using conventional hearing aids, based on the concept of “equivalent hearing loss”. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Speech recognition performance of older children with cochlear implants. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A comparison of language achievement in children with cochlear implants and children using hearing aids. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. Vergelijking van spraakperceptie bij pediatrische clarion cochleaire implantaat- en hoortoestelgebruikers. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. Klinische studie van het Clarion cochleair implantaat bij kinderen. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. A methodological contribution to the assessment of nonword repetition-a comparison between children with specific language impairment and hearing-impaired children with hearing aids or cochlear implants. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Auditory, visual, and auditory-visual perception of emotions by individuals with cochlear implants, hearing AIDS, and normal hearing. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. A comparison of the consonant production between Dutch children using cochlear implants and children using hearing aids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Neurotology Fellow – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazilië.
2) Professor en Voorzitter – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazilië.
3) Associate Doctor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.
4) Associate Professor – Department of Otolaryngology, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil.
Institutie: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazilië. São Paulo / SP – Brazilië. Correspondentieadres: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Zip code: 05403-000 – São Paulo / SP – Brazilië.
Artikel ontvangen in oktober 30, 2011. Artikel goedgekeurd in februari 11, 2012.