Discussie

Hemotympanum wordt beschreven als de aanwezigheid van bloed in de middenoorholte in de setting van een intact tympanisch membraan. Bij hemotympanum kan het betrokken trommelvlies er rood of donkerblauw tot bijna zwart uitzien, afhankelijk van de ouderdom van het bloed.1-3 De aanwezigheid van bloed in de trommelholte kan leiden tot geleidingsverlies of een gemengd patroon van gehoorverlies.4,5 Patiënten zullen meestal klagen over een acuut begin van verminderd vermogen om te horen in het aangedane oor. Ze kunnen ook klagen over een vol gehoor en soms over otalgie.6

Traumatische schedelbasisfracturen zijn de meest gemelde oorzaken van hemotympanum.1,2 Andere bekende oorzaken van hemotympanum zijn therapeutische neusverpakking, epistaxis, chronische otitis media met effusie, bloeddyscrasieën en anticoagulatie.1-5 Spontaan bilateraal hemotympanum is een zeldzame gebeurtenis die in de literatuur wordt gemeld. Momenteel zijn er slechts 3 gevallen in de literatuur die spontaan bilateraal hemotympanum beschrijven – in beide gevallen betrof het kinderen met idiopathische trombocytopenische purpura (ITP). In één rapport werd verondersteld dat een abrupte toename van de druk in het middenoor door hoesten of niezen de oorzaak was van bilateraal hemotympanum in de setting van ITP.7 Beide patiënten hadden een bloedplaatjestelling van minder dan 5 × 109/L.7,8 Het derde geval3 kreeg anticoagulantiatherapie en zijn INR-waarden lagen tussen 3,4 en 4,0.

Eustachiusbuisdysfunctie is betrokken bij de vorming van spontaan bilateraal hemotympanum in de setting van epistaxis.4 Therapeutische neusverpakking kan eustachiusbuisdysfunctie veroorzaken door perilymfatische stasis te bevorderen. Bovendien wordt ook gedacht dat een patuleuze buis van eustachius een rol speelt door tijdens een episode van epistaxis retrograde bloedstroming in de buis van eustachius mogelijk te maken.4

Bij deze patiënt werden complicaties die tot bloedingen kunnen leiden, zoals tumorlysissyndroom, niet bevestigd. Myelodysplastisch syndroom werd ook opgenomen in de differentiële diagnose op basis van de aanwezigheid van anemie (hemoglobine = 98 g/L en rode bloedcellen = 3,05 ). Echter, de afwezigheid van neutropenie (neutrofielen = 8,4 109/L), naast de afwezigheid van abnormale granulocyten ondersteunden de diagnose niet. Fibrinogeen was normaal (3,2 g/L), en de normale laboratoriumwaarden varieerden tussen 1,9-4,1 g/L. Daarom werd gedissemineerde intravasale stolling ook uitgesloten.

Dit is het eerste verslag in de literatuur van spontaan bilateraal hemotympanum secundair aan chemotherapie-geïnduceerde trombocytopenie. Patiënten die inductiechemotherapie voor acute leukemie krijgen, ervaren langdurige trombocytopenie als gevolg van de cytotoxische effecten van de therapie.9 Het risico van spontane bloedingen wordt echter niet altijd nauwkeurig voorspeld door de mate van trombocytopenie. Rebulla et al vonden dat patiënten met een trombocytentelling tussen 5 × 109/L en 20 × 109/L een significant verhoogd risico op bloedingen hebben, afhankelijk van de aanwezigheid van bepaalde risicofactoren.10 Onze patiënt had een trombocytentelling van 10 × 109/L, een telling die binnen dit bereik valt. Zonder voorgeschiedenis van trauma, het ontbreken van andere bronnen van bloeding in het hoofd, geen ototoxische medicatie, en spontane hematurie, is het waargenomen bilaterale hemotympanum hoogstwaarschijnlijk te wijten aan een directe bloeding in het middenoor of als gevolg van ernstige trombocytopenie. De aanwezigheid van een klein geïsoleerd subduraal hematoom bij deze patiënt, een zeldzaam verschijnsel bij acute bloedingen, vertegenwoordigt een andere locus van spontane bloeding en verleent verdere steun aan deze hypothese.11

De behandeling van hemotympanum is overwegend conservatief, aangezien het verloop zelfbeperkend is.1-3,5,8 Patiënten kunnen profylactisch antibiotica voorgeschreven krijgen voor een kuur van 10 tot 14 dagen of totdat het hemotympanum is verdwenen, wat binnen 1 maand na de eerste presentatie moet gebeuren.1,3,7 De algemene prognose voor conservatief beheer is goed. Het gehoor wordt hersteld tot normale of aanvaardbare grenzen nadat het bloed in de middenoorholte is geresorbeerd.4,8 Bij patiënten met conductief gehoorverlies na een hoofdtrauma hebben Grant et al gerapporteerd dat de lucht-botspleet zich gemiddeld sluit van 23,1 ± 11,0 tot 10,0 ± 8,0 decibel zonder dat procedurele ingrepen nodig zijn.5

Bij patiënten die onwel zijn met Co morbities en ernstige diagnoses, zoals onze patiënt, is het belangrijk om patiënten gerust te stellen dat hun hemotympanum een self-limiting aandoening is en dat hun gehoorverlies waarschijnlijk conservatief zal oplossen zonder de noodzaak van chirurgische interventie. De behandelende arts, gewapend met de gerapporteerde resultaten van deze aandoening, kan met een gerust hart een waakzame conservatieve benadering toepassen zonder het risico te lopen ervan beschuldigd te worden te terughoudend te zijn om chirurgisch in te grijpen. Sommige auteurs suggereren echter myringotomie en het inbrengen van tympanostomiebuisjes voor gehoorverlies dat langer dan 1 maand aanhoudt.1,2