Lachgas wordt al meer dan een eeuw gebruikt en aan ongeveer twee miljard patiënten toegediend. De lage weefseloplosbaarheid (en daardoor snelle kinetiek), lage kosten en minimale cardiorespiratoire complicaties hebben lachgas veruit tot het meest gebruikte algemene verdovingsmiddel in de geschiedenis gemaakt.

Het probleem is dat zelfs korte blootstelling aan lachgas langdurige inactivering veroorzaakt van vitamine B12, dat de cobalamine- of methylcobalaminecomponent is van het enzym methioninesynthetase (1). Lachgas remt dus methioninesynthetase (2), het enzym dat verantwoordelijk is voor zowel de omzetting van homocysteïne in methionine als van methyltetrahydrofolaat in tetrahydrofolaat. Beide zijn kritieke routes voor de vorming van thymidine, een essentiële base voor de vorming van DNA en dus voor de productie van eiwitten. Lachgas remt ook de chemotactische migratie door neutrofielen en monocyten, blijkbaar door interferentie met microtubuli (3, 4). Tot slot verhoogt lachgas de plasma homocysteïneconcentratie, waardoor de arteriële vaatwanden verstijven en de stolling wordt bevorderd (5). Er zijn dus theoretische biochemische redenen om aan te nemen dat lachgas de weerstand tegen chirurgische wondinfecties kan verminderen en myocardinfarcten kan bevorderen.

De bezorgdheid over mogelijke complicaties als gevolg van lachgas heeft het gebruik van het middel aanzienlijk verminderd. Zo wordt een verdovingsmiddel dat drie decennia geleden voor bijna elke algemene anesthesie werd gebruikt, nu in de Verenigde Staten in misschien 20% van de gevallen gebruikt, en in Europa zelfs in een nog kleinere fractie. De moeilijkheid is dat deze overgang gebaseerd was op geen dwingende gegevens bij de mens; in feite tonen zeer grote gerandomiseerde onderzoeken duidelijk aan dat lachgas bijna volkomen veilig is.

Meer dan 9.000 patiënten zijn gerandomiseerd naar lachgas of niet, het meest recent in het ENIGMA-2-onderzoek (6). De resultaten zijn duidelijk: lachgas verhoogt het risico van myocardinfarcten na niet-cardiale chirurgie niet in het algemeen, noch in enige subgroep van patiënten. Lachgas verhoogt evenmin het risico op infectie van de operatieplaats of mortaliteit (6), hetgeen consistent is met een eerdere trial (7). Uit gerandomiseerde onderzoeken blijkt ook dat lachgas het risico van terugkeer van kanker niet verhoogt (8). Lachgas is een zwakke NMDA-antagonist. Zoals dus verwacht zou kunnen worden, vermindert lachgas het risico van aanhoudende operatiepijn (9).

In feite blijken er slechts twee kleine nadelige effecten van lachgas te zijn. De eerste is een lichte toename van misselijkheid en braken, een toename die aanzienlijk kleiner is dan die welke wordt uitgelokt door vluchtige anesthesie (10). Clinici die zich zorgen maken over misselijkheid en braken moeten dus vluchtige anesthetica vermijden in plaats van lachgas. Het tweede is darmzwelling. Maar bij niet-geblindeerde patiënten is het effect bescheiden en geblindeerde chirurgen hebben in feite moeite om vast te stellen of lachgas werd gebruikt (11, 12).

Dat lachgas een broeikasgas is, ongeveer 300 keer krachtiger dan kooldioxide, wordt soms voorgesteld als een reden om het verdovingsmiddel te vermijden. Het medisch gebruik van lachgas is echter triviaal vergeleken met het gebruik van het gas als drijfgas voor schuimproducten in blikjes (zoals scheerschuim), het gebruik ervan bij de productie van nylon, en het gebruik ervan in race- en raketmotoren. En wat nog belangrijker is, slechts 30% van de stikstofoxide die in de atmosfeer vrijkomt, is afkomstig van menselijke activiteiten; het grootste deel wordt op natuurlijke wijze in de bodem gevormd. Hoewel de opwarming van de aarde dus een ernstig probleem is, draagt het gebruik van lachgas als verdovingsmiddel daar niet wezenlijk toe bij en is het geen belangrijke reden om dit anderszins nuttige geneesmiddel te vermijden.

Het is natuurlijk gemakkelijk om algehele anesthesie te geven zonder lachgas. Mijn punt is niet dat clinici lachgas moeten gebruiken, alleen dat ze het niet moeten vermijden op basis van theoretische zorgen over biochemische toxiciteit waarvan duidelijk is aangetoond dat ze niet waar zijn. Dit standpunt wordt ondersteund door een Task Force rapport van de European Society of Anesthesiologists dat concludeerde: “Er is geen klinisch relevant bewijs voor de terugtrekking van N2O uit de anesthesiepraktijk of procedurele sedatie… Er is geen bewijs dat erop wijst dat het gebruik van N2O het gezondheidsrisico bij patiënten of zorgverleners verhoogt” (13).

Samengevat is lachgas goedkoop en heeft het een gunstige kinetiek; het verhoogt niet het risico op infectie van de operatieplaats, postoperatief myocardinfarct of terugkeer van kanker. Het gas kan beschermend werken tegen aanhoudende incisiepijn. En de twee complicaties die het gevolg zijn van toediening van lachgas, misselijkheid en darmverstopping, zijn gering en niet erger dan complicaties die worden veroorzaakt door alternatieve anesthetica.