DISCUSSION

TS treft mensen van alle raciale en etnische groepen. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) meldt dat de ziekte vaker voorkomt bij niet-Spaanse blanken dan bij Hispanic of African American individuen. Er is ook een driemaal grotere voorliefde bij mannen dan bij vrouwen. In de Verenigde Staten hebben naar schatting 3 op de 1000 kinderen tussen 6 en 17 jaar TS, waarbij de incidentie tweemaal zo hoog is onder 12-17-jarigen versus 6-11-jarigen. De prevalentie van de stoornis varieert internationaal tussen 0,4% en 3,8%, met een lager percentage bij zwarte Afrikanen ten zuiden van de Sahara. In het Verenigd Koninkrijk ligt de prevalentie tussen 0,46% en 1,85% voor personen tussen 5 en 18 jaar, met een gemiddelde prevalentie van 1%.

Multifactoriële pathogenen zijn toegeschreven aan TS. Er is een prevalentie van 5% tot 15% bij eerstegraads verwanten van personen met TS. Er is een hogere concordantiegraad bij monozygote tweelingen dan bij dizygote tweelingparen. Aangenomen wordt dat de overerving voornamelijk via een dominant gen verloopt. Jongens met het gen of de genen hebben drie of meer kans dan meisjes om TS-symptomen te vertonen. Longitudinale studies tonen aanwijzingen dat geslacht en stressgerelateerde hormonale factoren verweven zijn in de pathogenese van de aandoening. Er wordt ook gespeculeerd over de rol van gonadale androgenen tijdens de zeer vroege stadia van de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel in utero. Sommige klinische studies ondersteunen de opvatting dat een verandering in de hormonale context tijdens de adolescentie en de volwassenheid van invloed is op de ernst van de tic. Bovendien is de monoamine neurotransmissie betrokken bij de neurobiologie van TS. Onderzoeken met positronemissietomografie en computertomografie met enkelvoudige fotonemissie wijzen op een abnormale regulering van dopamineproductie en -metabolisme bij TS, wat leidt tot hogere dopaminegehalten, en lagere gehalten aan serotonine en glutamaat zijn bij dergelijke personen gevonden. De bevindingen in de hersenen zijn meestal normaal bij deze patiënten. In een subpopulatie hebben MRI-scans echter een verhoogd aantal subcorticale hyperintensiteiten en verminderde neuronale activiteit in de basale ganglia aangetoond. Verhoogde hersenactiviteit in de prefrontale, pariëtale, temporale en cingulate gebieden is ook gerapporteerd. Volumetrische beeldvormingsstudies hebben kleinere caudatusvolumes aangetoond. Verder hebben kinderen met TS de neiging een kleiner corpus callosum te hebben, terwijl volwassenen met TS een groter corpus callosum hebben in vergelijking met de normale populatie. De TS subgroepen met ADHD comorbiditeit blijken een groter linker amygdala volume te hebben in vergelijking met die zonder comorbiditeit. Andere geïmpliceerde etiologische factoren van TS zijn intra-uteriene blootstelling aan alcohol en sigarettenrook, een gecompliceerde geboorte, en een laag geboortegewicht. Mogelijke auto-immuun oorzaken zijn ook overwogen op basis van studies die een verband leggen tussen TS en blootstelling aan groep A β-hemolytische streptokokkeninfecties (GABHS), gecompliceerd door Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS).

De diagnose TS is gebaseerd op klinische voorgeschiedenis en onderzoek. Wanneer klinisch geïndiceerd, moet routinematig laboratorium- en radiologisch onderzoek worden overwogen om andere oorzaken van ticstoornissen uit te sluiten. Zie Tabel33 voor veel voorkomende differentiële diagnoses van TS. Om de kwaliteit en kwantiteit van tics te documenteren, bevelen sommige deskundigen video-opnames door ouders en leerkrachten aan. Een gestandaardiseerde beoordelingsschaal zoals de YGTSS kan nuttig zijn voor het stellen van de diagnose en het monitoren van de respons op de behandeling. Hoewel MRI-scans van de hersenen waarschijnlijk normaal zullen zijn bij TS, is beeldvorming van de hersenen geïndiceerd bij mensen die verdacht worden van neuroinflammatoire/degeneratieve aandoeningen, bijvoorbeeld chorea van Sydenham. Bovendien moet DNA-onderzoek worden overwogen bij personen met een familiegeschiedenis van Huntington chorea (met name DNA microarray technologie). Zware metalen toxiciteit moet worden overwogen, met inbegrip van lood, evenals serum koper en ceruloplasmine als de ziekte van Wilson wordt vermoed. Elektro-encefalografie (EEG) kan nuttig zijn wanneer myoclonische epilepsie wordt vermoed. Een keelswab moet worden overwogen bij patiënten met een voorgeschiedenis van faryngitis om GABHS en PANDAS uit te sluiten.

De CDC heeft een aantal studies uitgevoerd waarin comorbiditeiten bij TS zijn onderzocht. Kinderen en adolescenten met TS hebben een hoger risico op comorbide leer-, gedrags- en sociale problemen. Ongeveer 79% van de kinderen met TS heeft ten minste één comorbide mentale gezondheids-, gedrags- of ontwikkelingsaandoening. Van de kinderen met TS heeft 64% ADHD, 43% heeft gedragsproblemen zoals oppositioneel uitdagende stoornis of gedragsstoornis, 40% heeft angst, 36% lijdt aan depressie, en 28% heeft een ontwikkelingsachterstand. Zie Figuur 22 voor de prevalentie van comorbide diagnoses bij 6- tot 17-jarigen met TS. Andere klinische symptomen die geassocieerd worden met TS zijn stotteren, agressief en antisociaal gedrag, impulsiviteit, exhibitionisme, slaapstoornissen en zelfverwondend gedrag. Aangezien ADHD de meest comorbide aandoening is bij TS, is het van essentieel belang dat clinici vertrouwd zijn met de diagnose en het beheer van deze aandoeningen.

Aangepast met toestemming van CDC. Prevalentie van geselecteerde diagnoses bij personen van 6-17 jaar met het tourettesyndroom. ADD: Aandachtstekortstoornis; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder.

De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar de psychofarmacologie van TS in combinatie met ADHD. De psychofarmacologische behandeling van kinderen met TS die gepaard gaan met ADHD moet worden afgestemd op de klinische presentatie en de ernst van de ziekte. Leckman e.a. 2002, stelden voor om farmacologische interventies te prioriteren op basis van de mate van distress en impairment. Aangezien het natuurlijke beloop van tics bestaat uit ofwel kortdurende intermitterende episoden ofwel uit het langdurig wassend en afnemend zijn van de symptomen, moeten de medicatieopties worden afgestemd op het minimaliseren van de bijwerkingen en het maximaliseren van de voordelen van de behandeling. Farmacologische behandeling van TS geassocieerd met ADHD is vergelijkbaar met andere kinderpsychiatrische stoornissen in die zin dat weinig van de veelgebruikte medicatie is goedgekeurd door de FDA.

Er zijn verschillende onderzoeken die de effectiviteit van stimulantia hebben aangetoond bij het verlichten van ADHD symptomen. In tegenstelling tot eerdere opvattingen dat stimulantia tics bij TS kunnen verergeren, hebben sommige studies tegengestelde resultaten laten zien. Een kritisch literatuuroverzicht meldde dat analyse van groepsgegevens geen significante toename van tics liet zien wanneer stimulantia worden gebruikt bij patiënten met tics in vergelijking met controles. Deze conclusie werd ook ondersteund door de Tourette Syndrome Study Group in een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind klinisch onderzoek van 16 weken waarin 136 kinderen met ADHD en een chronische ticstoornis willekeurig clonidine, methylfenidaat, een combinatie van clonidine en methylfenidaat, of placebo kregen toegediend. De groep concludeerde dat de combinatie van methylfenidaat en clonidine effectief is voor ADHD bij kinderen met comorbide tics en dat eerdere aanbevelingen om methylfenidaat te vermijden vanwege zorgen over verergering van tics niet worden ondersteund door de trial.

Studies hebben aangetoond dat de motorische en gedragssymptomen geassocieerd met TS goed reageren op de meeste typische en atypische antipsychotische medicatie. De typische antipsychotica, zoals haloperidol, flufenazine en pimozide, die een grote neiging hebben om postsynaptische dopamine (D2-receptoren) te blokkeren, zijn de behandeling van keuze vanwege hun grotere effectiviteit. Typische antipsychotica blijven echter een tweedelijnsbehandeling wegens bijwerkingen zoals extrapiramidale bijwerkingen (EPSE) en tardieve dyskinesie (TD) bij haloperidol, en cardiotoxiciteit bij pimozide. Andere bijwerkingen zijn sedatie, orthostatische hypotensie, droge ogen en mond, urineretentie en verwardheid. Het neuroleptisch maligne syndroom (NMS) is een zeldzame maar ernstige bijwerking die wordt gekenmerkt door leidingstijfheid, autonome instabiliteit, verhoogde hartfrequentie, koorts en rhabdomyolysis.

De atypische neuroleptica zoals risperidon, ziprasidon, olanzapine, aripiprazol, en quetiapine, die selectief postsynaptische dopamine D2-receptoren blokkeren, hebben enkele bemoedigende resultaten gehad bij de behandeling van tics geassocieerd met TS. Nauwgezette controle bij het gebruik van deze medicatie is essentieel, vooral bij pediatrische populaties met een hoger risico op het ontwikkelen van het metabool syndroom en EPSE. De werkingsmechanismen van atypische neuroleptica verschillen van die van conventionele medicatie doordat atypische middelen een grotere affiniteit hebben voor serotoninereceptoren (vooral 5-HT2A) dan voor D2-receptoren, waardoor ze over het algemeen een minimale EPSE veroorzaken, een mildere stijging van prolactine en minder neiging tot het induceren van TD. Risperidon wordt geassocieerd met orthostase en meer EPSE dan andere atypische middelen. Het veroorzaakt ook aanzienlijke hyperprolactinemie, die op haar beurt bijwerkingen kan veroorzaken, waaronder gynaecomastie bij jongens. Prolactinecontrole wordt aanbevolen bij mensen die met risperidon worden behandeld. Olanzapine wordt in verband gebracht met een hogere incidentie van sedatie en metabool syndroom. Quetiapine kan leiden tot sedatie en anti-cholinerge bijwerkingen, terwijl ziprasidone droge ejaculatie en een verlengd Q-T-interval kan veroorzaken.

Clonidine en guanfacine zijn sympatholytische middelen die de bloeddruk en de hartfrequentie verlagen. Hun werkingsmechanisme berust op alfa-2A adrenoceptor selectieve agonisten. Het gebruik van deze groep geneesmiddelen voor TS wordt ondersteund door een paar gecontroleerde studies. Clonidine in verdeelde dagelijkse doses, variërend van 0,1 tot 0,3 mg, is in verband gebracht met gunstige resultaten bij pediatrische populaties. Ook guanfacine in verdeelde dagelijkse doses van 0,5 tot 3 mg is aanbevolen voor mildere TS. Bijwerkingen van clonidine en guanfacine zijn onder meer sedatie, droge mond, hoofdpijn, posturale hypotensie en duizeligheid, en plotselinge stopzetting kan een hypertensieve crisis induceren. Het is van essentieel belang de bloeddruk en de hartfrequentie te bewaken en een basis-EKG te verkrijgen wanneer clonidine of guanfacine wordt gebruikt. Plotselinge staking, vooral van clonidine, moet worden vermeden vanwege het risico van rebound hypertensie.

De gegevens zijn gemengd over het gebruik van anti-epileptica zoals levetiracetam en topiramaat bij de behandeling van TS. Andere gerapporteerde alternatieve farmacologische behandelingen van tics bij TS zijn tetrabenazine, ropinirole, botulinetoxine, baclofen en clonazepam, maar het bewijs is beperkt.

Omdat dit artikel zich richt op de psychofarmacologische behandeling van TS en ADHD, worden psychologische interventies niet in detail behandeld. Er zijn evidence-based niet-farmacologische behandelingsopties voor TS in combinatie met ADHD. Wat betreft niet-psychofarmacologische behandeling van tics, hebben studies betere resultaten aangetoond van habit reversal therapie en van exposure en respons preventie strategieën. Daarnaast kan de behandeling van OCD-symptomen die gepaard gaan met TS mogelijk tics en ADHD-symptomen verminderen. Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI) antidepressiva zijn de voorkeurs farmacologische behandeling voor OCD. Meerdere studies ondersteunen de rol van cognitieve gedragstherapie (CGT) voor gedragsmanagement van OCD bij TS.

Recente studies hebben veelbelovende resultaten laten zien van transcraniële magnetische stimulatie (TMS) en diepe hersenstimulatie chirurgie bij de behandeling van medicatieresistente tics geassocieerd met TS.

In conclusie, ADHD heeft een hoge correlatie met TS en patiënten met ADHD hebben meer kans om ticstoornissen te ontwikkelen, met of zonder behandeling met stimulerende middelen. Tics die ontstaan tijdens de behandeling van ADHD met stimulantia kunnen het gevolg zijn van een zich natuurlijk ontwikkelende ticstoornis waarbij de tics het gebruikelijke wassende en afnemende patroon van voorkomen, intensiteit en frequentie hebben en kunnen zich ook zonder het gebruik van stimulantia hebben ontwikkeld. De beslissing om stimulerende middelen te gebruiken of te blijven gebruiken moet van geval tot geval worden bekeken. In het algemeen wordt de behandeling van ADHD met geschikte psychofarmacologische middelen, waaronder stimulantia, gesuggereerd als de voordelen van de behandeling opwegen tegen de potentiële medicatierisico’s.

De medicatiebehandeling van TS die gepaard gaat met ADHD is nogal variabel. De keuze van het (de) geschikte farmacologische middel(en) moet afhangen van de ernst van de stoornissen. Beginnen met een niet-stimulerend middel zoals guanfacine of clonidine wordt aanbevolen, omdat ze effectief zijn in het verlichten van zowel de symptomen van TS als ADHD. De nieuwere langwerkende preparaten van guanfacine die zijn goedgekeurd voor ADHD zijn wellicht de meest redelijke middelen om als eerste te overwegen. Als de TS niet ernstig is, maar de ADHD wel invaliderend, moet worden overwogen de ADHD te behandelen met een stimulerend middel. Het beloop en de ernst van de tics moeten worden gecontroleerd met een betrouwbare TS-beoordelingsschaal, zoals de YGTSS. Het wordt ook aanbevolen om, ter voorkoming van een toekomstig invaliderend ziekteproces, een zorgvuldige anamnese af te nemen bij de diagnose en behandeling van symptomen van TS in combinatie met ADHD.