Bordetella bronchiseptica is een kleine gramnegatieve coccobacillus die vooral een veterinaire ziekteverwekker is en kennelhoest veroorzaakt bij honden en atrofische rhinitis bij varkens. Ziekte bij de mens is zeldzaam, maar is beschreven bij personen met een verzwakt immuunsysteem en komt soms voor na contact met zieke huisdieren of boerderijdieren (12). Voor zover wij weten, zijn slechts twee eerdere gevallen beschreven na beenmergtransplantatie (2, 5). Wij beschrijven twee gevallen van B. bronchiseptica-infectie die zich binnen 3 dagen na elkaar voordeden in een transplantatiecentrum, wat sterk wijst op de aanwezigheid van nosocomiale transmissie.

Patiënt 1, een 53-jarige man met de ziekte van Hodgkin, onderging een nietmyeloablatieve allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) na het mislukken van autologe transplantatie. Op dag 53 na de allogene transplantatie, presenteerde hij zich met diarree en vermoeidheid. Zijn beloop was gecompliceerd door graft-versus-host disease (GVHD) van de huid en het maagdarmkanaal, waarvoor behandeling met hoge doses corticosteroïden nodig was. Een week eerder was hij begonnen met bestralingstherapie voor aanhoudende adenopathie in de linker axilla. Op de dag van opname had hij een temperatuur van 100,2°F en beschreef hij ernstige zwakte, licht abdominaal ongemak, en kortademigheid. Zijn lichamelijk onderzoek was significant voor ernstige anasarca, bilaterale piepende ademhaling, en een zuurstofverzadiging van 90% op kamerlucht. Een laboratoriumonderzoek toonde pancytopenie, met een totaal aantal witte bloedcellen van 330/mm3, en nierinsufficiëntie, met een creatininegehalte van 2,2 mg/dl. Hij had een ernstige hypoalbuminemie (1,3 g/dl) en een verlaagd immunoglobuline G (IgG) gehalte, wat wijst op een eiwit-verliezende gastro-enteropathie. Een röntgenfoto van de borst toonde pulmonale vasculaire congestie en bilaterale fragmentarische infiltraten. Hij werd begonnen met nier-ultrafiltratie en zijn profylactische behandeling met ciprofloxacine, acyclovir en itraconazol werd gewijzigd in cefepime en metronidazol. Analyse van de ontlasting was positief voor Clostridium difficile toxine A. De volgende ochtend had hij een episode van overvloedige epistaxis gevolgd door een verslechtering van de ademhalingsstatus waardoor tracheale intubatie nodig was. Zijn bloeddruk begon te dalen en hij moest steeds hogere doses vasopressoren toegediend krijgen. Op de derde ziekenhuisdag kreeg hij een asystolische hartstilstand en kon niet meer gereanimeerd worden. Autopsie toonde diffuse pseudomembraneuze colitis, evenals diffuse necrotiserende bronchopneumonie en uitgebreide alveolaire bloeding. Culturen van de ontlasting, pre- en postmortaal bloed, en postmortaal longweefsel toonden gramnegatieve staven aan die positief waren voor oxidase en urease en werden geïdentificeerd als B. bronchiseptica met gebruik van het API 20 NE identificatiesysteem (1). De kweekresultaten werden bevestigd door de laboratoriumdiensten van het ministerie van Volksgezondheid van Tennessee met behulp van het MicroLog-identificatiesysteem (Biolog Inc., Hayward, CA).

Patiënt 2, een 50-jarige man met IgA(κ) multipel myeloom, had ook autologe transplantatie niet doorstaan. Bij hem werd 112 dagen na niet-myeloablatieve allogene HSCT een cavitaire longknobbel in de rechter middenkwab aangetroffen op de thoraxradiografie. De patiënt had geen longsymptomen en klaagde alleen over vermoeidheid. Hij was gediagnosticeerd met GVHD van het maagdarmkanaal toen hij zich met diarree presenteerde op dag 68 en hij kreeg afnemende doses corticosteroïden. Een computertomografie-scan bevestigde de aanwezigheid van een 18-mm cavitaire laesie. Bij bronchoscopie leken de luchtwegen van de patiënt normaal, maar hij had matig dikke, witte afscheidingen in de rechter middelste en bovenste lobben. Culturen van de bronchoalveolaire lavage kweekten een gramnegatieve staaf die werd geïdentificeerd als predominant B. bronchiseptica en die ook lichte groei vertoonde van normale respiratoire flora. Het organisme bleek gevoelig te zijn voor ciprofloxacine, imipenem en amikacine. De kweekresultaten werden bevestigd door de laboratoriumdiensten van het ministerie van Volksgezondheid van Tennessee. De patiënt werd behandeld met ciprofloxacine, met volledige resolutie van de longknobbel door een daaropvolgende computertomografiescan die 2 maanden later werd verkregen.

Hoewel patiënten 1 en 2 niet gelijktijdig in het ziekenhuis werden opgenomen voor deze gebeurtenissen, hadden beiden regelmatige follow-up in de transplantatiekliniek en werden ze bijna dagelijks gezien tijdens de weken die voorafgingen aan hun ziektes. De eerste Bordetella isolaten van deze patiënten werden slechts 3 dagen na elkaar verkregen. Uit verdere ondervraging bleek dat patiënt 1 thuis twee honden als huisdier had, die als mogelijke bron van het organisme kunnen hebben gediend. Geen van beide patiënten had direct contact gehad met dieren sinds hun transplantatie. Een pulsed-field gelelektroforese-analyse (4) gaf aan dat de isolaten die bij de twee patiënten waren teruggevonden identiek waren, wat wijst op infectie met dezelfde B. bronchiseptica-stam (fig. (fig.11).

Hoewel ziekte bij de mens als gevolg van B. bronchiseptica al in 1911 werd gemeld (10), werd dit organisme pas in de jaren zeventig duidelijk onderscheiden van fenotypisch vergelijkbare micro-organismen, zoals Acinetobacter, Pseudomonas en Brucella-soorten (12). B. bronchiseptica is een gramnegatieve, obligate aerobe die gemakkelijk groeit op eenvoudige voedzame media en positief test op catalase, oxidase, citraatgebruik, urease en nitraatreductie. De meeste isolaten zijn beweeglijk door de aanwezigheid van peritrhoge flagellen. Het is een ziekteverwekker van de ademhalingswegen die veel voorkomt bij wilde en gedomesticeerde dieren en is bekend als oorzaak van infectieuze tracheobronchitis, of “kennelhoest”, bij honden. Het is geïmpliceerd als een oorzaak van otitis media en tracheale bronchitis bij konijnen evenals turbinate atrophy bij varkens (12).

B. bronchiseptica koloniseert gemakkelijk de bovenste luchtwegen van dieren en synthetiseert virulentiefactoren, met inbegrip van filamenteuze hemagglutinine en fimbriae, die helpen bij de hechting aan respiratoire epitheliale cellen (8, 9). Aanhechting aan trilharen leidt tot stagnatie en moeilijkheden bij het opruimen van slijmsecreties (3). De bacterie produceert ook het enzym adenylaat cyclase, dat de superoxideproductie door alveolaire macrofagen onderdrukt en zo bijdraagt tot zijn vermogen om aan de verdediging van de gastheer te ontsnappen (6, 7).

Het organisme is ook in staat de menselijke luchtwegen te koloniseren. Ondanks de mogelijk frequente blootstelling aan bronnen van deze bacterie, zijn infecties bij de mens zeldzaam. Tot 1991 waren slechts 25 gevallen van infectie bij de mens gerapporteerd, en deze zijn elders besproken (12). Deze omvatten meldingen van pneumonie, sinusitis, kinkhoest, meningitis, endocarditis, en nosocomiale tracheobronchitis. Onderliggende immunosuppressie was een duidelijke predisponerende factor in veel van deze gevallen en omvatte diabetes, leukemie, alcoholisme, en de ziekte van Hodgkin. In veel gevallen was er ook een voorgeschiedenis van contact met huisdieren of boerderijdieren, wat op zoönotische overdracht wijst. Sindsdien zijn er meer dan 30 nieuwe gevallen gemeld. AIDS wordt steeds vaker beschreven als de onderliggende oorzaak van immunodeficiëntie. Voor zover wij weten, hebben zich slechts twee gevallen voorgedaan na beenmergtransplantatie (2, 5). De eerste was een 20-jarige vrouw met acute myeloïde leukemie bij wie B. bronchiseptica werd gedetecteerd door bronchoalveolaire lavage 15 dagen na de transplantatie (2). Aanvankelijk verbeterde zij met behandeling met ciprofloxacine en doxycycline, maar zij had aanhoudend positieve kweken in het sputum en later het bloed en overleed uiteindelijk aan multiorganisch falen. Het tweede geval was een 7-jarige jongen met X-gebonden hyper-IgM syndroom die koorts en hoest ontwikkelde 7 dagen na de transplantatie (5). De eerste röntgenfoto’s van de borst waren normaal, maar latere röntgenfoto’s toonden bilaterale infiltraten. Uit sputumkweken werd B. bronchiseptica gekweekt. Hij kreeg erytromycine, ciprofloxacine en rifampine en het organisme verdween, maar hij overleed uiteindelijk aan Aspergillus fumigatus-pneumonie.

Nosocomiale transmissie van B. bronchiseptica werd eenmaal gemeld op een longafdeling (11). Wij beschrijven twee gevallen van B. bronchiseptica infectie die optraden bij patiënten die contact met elkaar hadden tijdens frequente bezoeken aan de transplantatiekliniek na nietmyeloablatieve HSCT. Beide patiënten waren ernstig immuungecompromitteerd door hun transplantaties en hun behandeling voor GVHD. Pulsed-field gel electroforese analyse met restrictie-enzym XbaI toonde aan dat de isolaten van de twee patiënten identiek waren. De gegevens wijzen er sterk op dat nosocomiale overdracht heeft plaatsgevonden, hetzij van de ene patiënt naar de andere, hetzij van een derde partij, vermoedelijk een medewerker in de gezondheidszorg, naar elk van deze patiënten. De oorspronkelijke bron kan een hond van patiënt 1 zijn geweest. Hoewel B. bronchiseptica een ongebruikelijke ziekteverwekker bij mensen is, tonen deze gevallen verder aan dat ziekte voorkomt na stamcel- en mergtransplantatie en dat nosocomiale overdracht een zorg is. Deze gevallen tonen ook aan dat recente blootstelling aan dieren niet noodzakelijk is voor het oplopen van deze infectie bij sterk immuungecompromitteerde personen.